1. KS 60 éves férfi (aug.) Panasza: tenisz közben egyre gyakrabban kifárad, kifullad, mellkasi oppressiói vannak Fiz: barnára sült bőr, egészséges megjelenés, normális fizikális (cardiovascularis) status, norm. EKG Terheléses EKG: negatív, cardológiai kivizsgálás nem mutat kórosat

KS visszajön (nov.) Változatlan panaszok, fáradékony, fizikai terhelésre kifullad. Fiz. st.: feltűnően sápadt.Halvány nyálkahártyák. Egyéb: neg. Labor: Vvs: 4.5M, Hgb:90, MCV:70 Vas: 4, TVK:100 TRF:4.6 Sat: 12% Széklet occultest: nem történt Gastroscopia:neg. Colonoscopia: colon ascendens adenocarcinoma

Tanulság? Középkorú betegek vashiányos vérszegénysége esetén az endoscopia kötelező!!

2. PT 65 éves nőbeteg Soha nem volt beteg. 2 hete nyaraláskor obstipálni kezdett.Kevés, vékony széklet ürült. 1 hete nem volt széklete, most már émelyeg, nem tud enni, hasa puffadt, fáj, időnként rettenetesen görcsöl. Hazajött a nyaralásból.

Fizikális status Dobszerűen puffadt has, jól betap, mérsékelten érzékeny. Rectum üres. Májtompulat megtartott. A hasban ritka, de akkor igen hangos, metallikus színezetű, korgó bélhangok.

Dg? Ileus. Akut sebészet: sigma adenocarcinoma, mely elzárja a lument. Nyirokcsomó és máj- metastasisok. Sigma resectio és adjuváns kemoterápia.

Utólag: A beteg elmondja, hogy édesanyja vastagbélrákban halt meg.

Tanulság? Pozitív családi anamnézis esetén 40 éves kor felett colonoscopiás szűrés ajánlott!!

3. SL 78 éves nőbeteg Férje hív este 8-kor, hogy mitévő legyen. Feleségének rettenetes hasgörcsei vannak, mert colonoscopiás előkészítéshez X-prepet vett be. Széklete nincs, hányingere van. A beteget egy éve nem láttam. Mit tudok róla?

3. SL 78 éves nőbeteg 1993: acut, intenzív gyomorfájás miatti endoscopia során ujjbegyni ulcus cc. derült ki, gastrectomia történt. Hosszas lábadozás után évek alatt gyógyult, azóta gasztroenterológusa gondozza, hozzám nem jár, néha kihív, ha akut panasza van. Dumping syndroma, állandó hasmenés maradt.

1998 A nem szűnő hasi panaszok miatt gasztroenterológusa colonoscopiát végzett. Colonoscopia: ép colon, a colon transversumban 2 banális polypus. Biopsia: polypus adenomatosus. Tüneti kezelésre a hasmenés évek alatt lassan enyhült, de hasi panaszai mindvégig voltak, vannak. Közben discus hernia miatti vizsgálatok, kezelések kötötték le a beteget.

2003 Hónapok óta hasa gyakrabban fájt, nagyon puffadt, széklete nem volt formált, mégis nehezen ürült. Gasztroenterológusa colonoscopiát rendelt el, előkészítésként X-prepet adott.

2003: esti hívás Feszes, puffadt has, diffuse érzékeny, defense nincs. A hasban igen élénk hyperperistalticus rohamok, közben a beteg görcsös fájdalmat jelez. Rectumban kevés kenőcsös széklet.

Dg. Mechanikus ileus? Akut sebészeti beutalás. Beöntésre a subileus megoldódik. Irrigoscopia: a colon közepén stop. A műtét során a colon transversumban egy 3 cm átmérőjű és egy cseresznyényi adenocarcinoma, a nagyobbik csaknem elzárja a lument. Dukes B duplex adenocarcinoma. Hemicolectomia és hasfali resectio.

Tanulság? A vastagbél polypusok rendszeres colonoscopos ellenőrzésre szorulnak!

Középkorú betegek vashiányos vérszegénysége Colonoscopia kötelező Középkorú betegek vashiányos vérszegénysége Colorectalis rák a családban Rectalis polypusok az anamnézisben

CRC A világon a második leggyakrabban diagnosztizált rosszindulatú betegség 30-35 % genetikailag determinált Környezeti faktorok szerepe igazolt

CRC hazánkban Második leggyakoribb halálos malignoma 40 év alatt 5x-ösre nőtt a morbiditás Minden 17. magyar élete folyamán CRC-s lesz Közülük minden második meghal CRC-ban

Normális nyálkahártya A rák kialakulása Normális nyálkahártya hámproliferáció adenoma dysplasia carcinoma

Hány %-ból lesz cc. 1 éven belül? ›1 cm polypus 3% Villosus adenoma 17% Súlyos dysplasia 37%

Teendők ez ellen Primer prevenció (életmód) Secunder prevenció (szűrés) Tercier prevenció (megfelelő tumor-gondozás)

Megelőzés: NEW START N E W S T A R utrition – megfelelő táplálkozás xcercise - testmozgás ater – kellő VÍZbevitel unlight – 15 perc napsütés emperance - mértékletesség ir – szabad levegő (doh) est - ›7 óra pihenés rust – bizalom, jó mentális st.

Megelőzés Kemoprevenció? NSAID – COX-2 gátlás ASA - cytotoxicitás 5-ASA – tumorsejt apoptosis ACEI?

CRC-szűrés RDV – CRC-k 10-15%-át detektálja FOBT – CRC-k 70%-át jelzi, de nem elég szenzitív és nem elég specifikus Sigmoidoscopia – a tumorok 50-60%-át mutatja ki Colonoscopia – 90%-os (drága)

Átlagos Igen magas Magas Mérsékelt Enyhe Egyedi kockázat Leírás Kezdő szűrés Javaslat Alternatív javaslat Átlagos 50 év felett 50 év Colonoscopia 10 évenként Évente FOBT, 5 évente sigmoidosc. Igen magas FAP, HNPCC Részl. Magas Több egyenesági rokon, vagy 60-nál ifjabb 40 év, ill 10 évvel hamarabb, mint a rokon Colonoscopia 3-5 évenként Nincs Mérsékelt 1 60-nál idősebb Egyenesági rokon 40 év Colonoscopia 10 évenként 5 évenete sigmoid. Enyhe Idős, adenomás rokon(ok) 40 év, ill 5 évvel hamarabb,… Colonoscopia 5 évenként

Veszélyeztetettek kiemelt szűrése Családi anamnézis!!! Veszélyeztettek colonoscopiája: FAP – 10 ék.-tól (sulindac, preventív colectomia) Hamartomatosus és kevert polyposisok – 10 é.k.-tól HNPCC – 20 é.k.-tól Familiáris halmozottság (2, 1 55 év alatt) – 35 é.k.-tól 5 évenként

Praecancerosisok Polypusok 60 év felett, 30-40% prevalencia IBD

Sporadikus CR polypok Nyeles adenoma épben eltávolítva: 3 évenként kontroll nem épben eltávolítva: 3 hónap múlva kontroll, ha negatív, 3 évenként kontroll

Sporadicus CR polypok Súlyos dysplasia épben eltávolítva fél, 2, majd 5 év múlva kontroll nem épben eltávolítva 3 hónap múlva kontroll, ha negatív, fél év múlva, majd 2 évenként kontroll

Sporadicus CR polypok Tubulovillosus adenoma épben eltávolítva 2 évente kontroll Hyperplasztikus polyp 3 év mulva kontroll, ha negatív, nem kell több kontroll

Posztoperatív követés 6 hónap: hasi UH, tu marker, colonoscopia 12 hónap: hasi UH, tu marker, colonoscopia 18 hónap: hasi UH, tu marker 24 hónap: hasi UH, tu marker, colonoscopia? Utána 3 évente

CRC osztályozása AJCC-TNM Dukes-Aston- Collier leirás I. Stádium Dukes B1 Lamina proprián belül M. propriát meghaladja, de nincs nycs. met. II. Stádium Dukes B2 Dukes B3 Serosába hatol, de a környezet érintetlen A környezet érintett III. Stádium Dukes C1 Dukes C2 1-4 regionalis nycs. met. >4 regionalis nycs. met. IV. Stádium Dukes D Távoli met.

Tumor-kezelés Neo-adjuváns radio- és kemoterápia (rectum tumor!) Sebészi kezelés (metastasist is!) Adjuvans radio- és kemoterápia

Kemoterápia Ftorafur = 5-FU: DNS szintézist gátol Leucovorin = Calcium folinát: 5-FU hatás biomodulálása Tomudex = Raltitrexed: kevesebb mellékhatás Oxaliplatin : áttéttesben Campto = Irinotecan: áttétesben lassít Xeloda = Capecitabine: per os Cetuximab = EGFR (epidermal growth factor receptor) ellenes monoclonalis AT

Háziorvosi feladatok Szűrés 50 felett Fokozott rizikójúak kiemelése: familiáris IBD polypus adenomatosus Megelőzés – életmód, NSAID?

Háziorvosi feladatok CRC diagnosztika Betegtájékoztatás Előkészítés a műtétre (testi, lelki) Posztoperatív gondozás (anus prae!) Onkológiai konzílium szervezése! Adjuváns kezeléskor vezetés, gondozás Posztoperatív kontrollok szervezése

Háziorvosi feladatok A beteg szoros lelki támogatása a gyógyulásig vagy haláláig

Ö.L.-né története A gyógyíthatatlan tumoros beteg életminősége Mit tehet a háziorvos? A tüneti kezelés jelentősége

Anamnézis Amenorrhoea - primer? 30-as éveitől obesitas 50-es éveitől metabolikus syndroma - IGT, majd 2-es típusú DM, hypertonia 5-6 éve anginák, ISZB, szívelégtelenség (EF: 40%, perfusiós szívizomscintigr: neg.)

Gyógyszerei Diéta ACEI Digitalis Diureticum Antidiabeticum

A rectumban kb 10-től 20 cm-ig a rectumot körkörösen beszűkítő Rectoscopia A rectumban kb 10-től 20 cm-ig a rectumot körkörösen beszűkítő malformatio

Műtét: 1996 okt. Hemicolectomia és kiterjesztett lymphadenectomia Histologia: Adenocarcinoma papillare exulcerans - magasan differenciált 15 vizsgált nyirokcsomó negatív T2 Dukes B1 N0 M0 Onkológus: postoperativ chemotherapia nem szükséges

1997 3 hónap múlva, majd 1 év múlva negatív colonoscopia vérkép, UH negatív

1998 Cardiológiai kontroll: EF 28%, tág, hypokinetikus balkamra, csúcsi thrombus Anticoagulans kezelést kezdünk

1998 december Fogyás, lüktető sacrumtáji fájdalom, mely hidegre és fizikai terhelésre romlik Rectoscopia 17 cm-ig negatív TRUS negatív Csontscintigraphia: az os coccig. nem ítélhető meg, egyéb neg.

1999 tavasz Romló fájdalom, hasmenés. Gyomorfájás, dyspepsia. CT és colonoscopia: lokális recidiva intraluminalisan és a sacrumba törően. Endoscopia: erosiv gastritis és bulbitis

1999-2000 5FU-Leucovorin kezelés + radiotherapia. A panaszok változatlanok, a CT-n progressio, az irradiatiótól véres colitis. Palliativ műtét, adhesiolysis. Az 5-FU-Leucovorin folytatása hetente 1x és ismételt radiotherapia (Közben termotherapiás próbálkozások)

Utazás

A 2 év óta észlelt tünetek és a tüneti kezelési próbálkozások lassú, jelentős fogyás dyspepsia, (erosiv gastritis) rectalis vérvesztés (irradiációs colitis, ill. tumorrecidiva) állandó hasmenés (szűkület, tumor, irradiatiós colitis, 5-FU) kalóriadús, könnyen emészthető diéta, gyógytápszerek 2x300 ranitidine acenocoumarol helyett LMWH heparin, majd ezt is elhagyjuk, etamsylat, mesalazin clysma 2x1,2 DHC, loperamide, codein, mesalazin

Tüneti kezelés (folyt.) novamidazophen, tramadol, DHC, amitriptylin, MST-t nem akar pszichés vezetés, amitriptylin állandó katéter palliativ colostoma fájdalom szorongások, félelmek teljes vizelet retenció subileus, ileus

Enyhülő panaszok szívpanaszok csökkentek vérnyomás csökkent diabetes javult kevesebb cardiacum kevesebb antihypertensivum csak diéta