Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP /1/A

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP /1/A POLIPRAGMÁZIA AZ IDŐSEKBEN Bakó Gyula és Székely Miklós A Gerontológia Molekuláris és Klinikai Alapjai – 20. előadás

TÁMOP /1/A Az időskori gyógyszeres kezelés speciális problémái Alapvető tényezők: ITöbb, súlyos betegség – Több gyógyszer Az idősek gyógyszerfogyasztása aránytalanul magas: a 65 év felettiek az USA populációjának 12%-át teszik ki, míg gyógyszerfogyasztás 31%-a esik rájuk. Ennek okai: a krónikus betegségek idősekben súlyosabbak több kórfolyamat egyidejű jelenléte túlzott gyógyszerfelírás. IIA betegek gyógyszerszedési hibái IIIMegváltozott farmakokinetika és farmakodinámia

TÁMOP /1/A A legfontosabb krónikus betegségek amelyekben az idősek fokozott gyógyszerhasználata szükséges Kardiovaszkuláris : angina pectoris szívelégtelenség hipertónia pitvarfibrilláció Neurológiai: agyvérzés Parkinson betegség Psychiatriai: demencia depresszió zavartság Urológiai: Vizelet inkontinencia Muszkuloszkeletális: arthritis arthrosis osteoporosis Endocrinológiai: pajzsmirigy betegségek Gasztrointesztinális: székrekedés gastro-oesophageális reflux (GERD)

TÁMOP /1/A A multimorbiditás prevalenciája 24 fő diagnózist tekintve… a 65 évesek és idősebbek 82 százaléka szenved 1 vagy több 65 százalékuk 2 vagy több 43 százalékuk 3 vagy több 24 százalékuk 4 vagy több krónikus betegségben. A 65 évesek és idősebbek átlagosan 2,3 krónikus betegségben szenvednek. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Arch Intern Med. 2002;162: v. több2 v. több3 v. több4 v. több

TÁMOP /1/A Polifarmácia idősekben: bécsi felmérés A szedett gyógyszerek száma és eloszlásuk különböző korcsoportok között Korcsoportok Vizsgáltak hányada (%) éves71-80 éves81-90 éves91 éves v. idősebb Aktív hatóanyagok: 1 – 4 5 – 8 9 – v. több

TÁMOP /1/A Polifarmácia idősekben: magyarországi vizsgálat A gyógyszerfogyasztás mértékének %-os gyakorisági megoszlása. Gyógyszerfogyasztás 0% 1% 6% 11%11% 14% 11% 10% 11% 6% 19% 6% 4% 7% 10% 8% 15% 10% 10% 7% 5% 17% 0% 5% 10% 15% 20% < tabletta/fő/nap Vizsgáltak hányada Egészségügyi intézmény intézménySzociálisintézmény

TÁMOP /1/A Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket? Pácienstől függő faktorok: Hosszú távú kezelést igénylő krónikus betegségek sokasága. A betegségek atípusos megjelenése. A beteg és a család elvárásai miatt a beteg addig jár az orvosokhoz, míg végül megkapja, amit akar. Nem kielégítő beteg-orvos viszony (rövidebb, felületesebb a zsúfolt rendelők miatt). Az idősek gyakran használnak recept nélkül kapható gyógyszereket, amiről nem tájékoztatják az orvost. Nem megbízható eredetű (barátoktól, rokonoktól, hirdetések alapján beszerzett) gyógyszerek miatt a mellékhatások és interakciók száma nő.

TÁMOP /1/A Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket? Az orvostól függő faktorok: Szimptóma-centrikus kezelés: minden újabb tünetre egy újabb gyógyszer. Újabb gyógyszer adása a meglévő gyógyszermellékhatás korrigálására. Az egységes gondozás hiánya: több orvos párhuzamos gyógyszer- rendelése. A gyógyszerhatékonyság ellenőrzésének hiánya.

TÁMOP /1/A A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben 1 1 csökken a testtömeg * 2 2 csökken az izomtömeg 3 3csökken a test teljes víztartalma 4 4 nő (később csökken) a zsírszövet mennyisége 5 5 csökken a plazmafehérje-koncentráció 6 6 csökken a keringés perctérfogata 7 7 csökken a vesefunkció 8 8 csökken a máj tömege és vérátáramlása 9 9 csökken egyes hormonok szekréciója *A testtömeg csökkenése az egyre kisebb csonttömeg, valamint a 2. és 3. pontokban felsorolt okok következménye.

TÁMOP /1/A A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben Az öregedéssel járó felsorolt változások egyénenként eltéréseket mutathatnak. A változások mértéke is különböző, nehéz meghatározni, milyen mértékű a még fiziológiásnak tekinthető változás.

TÁMOP /1/A Alapvető korfüggő farmakológiai változások idősekben FarmakokinetikaFarmakodinámia Megváltozott farmakokinetika és farmakodinámia

TÁMOP /1/A Farmakokinetikai változások idősekben 1FELSZÍVÓDÁS 2TRANSZPORT 3MEGOSZLÁS 4METABOLIZMUS 5ELIMINÁCIÓ

TÁMOP /1/A Farmakokinetikai változások idősekben: felszívódás Korfüggő változások: A gyomor pH-ja a neutrálishoz közelít. Megnyúlt tranzit-idő a GI rendszerben. A vékonybél felülete csökken. Csökkent vérátáramlás (GI, transzdermális stb. felszívódás). Következmények: A gyógyszerfelszívódás csúcsa később következik be és alacsonyabb, AUC (area under curve*) alig változik. Csökken az oralis adagolást követő first-pass metabolizmus. Az eredő biológiai hozzáférhetőség változatlan maradhat (lassúbb ürülés!). Az öregedéssel megjelenő számos morfológiai és élettani változás a GI rendszerben GI betegség hiányában csak minimális klinikai jelentőséggel bír.. * A koncentrációváltozását az időben ábrázoló diszpozíciós görbe alatti terület, arányos a felszívódott összes gyógyszer mennyiségével, függetlenül a felszívódás sebességétől.

TÁMOP /1/A Farmakokinetikai változások idősekben: transzport Korfüggő változások: Az albuminszint csökken (kb. 10 %- kal). Következmények: A szabad gyógyszerszint is kb. 10 %- kal nő (szűk terápiás tartományú szerek, pl. digoxin). Több gyógyszer együttes adásakor kiszámíthatatlan mértékűvé válhat egymás leszorítása a kötőhelyekről:  mellékhatások,  kölcsönhatások (pl. kumarinok, theophyllin, szalicilátok).  toxicitás!

TÁMOP /1/A Farmakokinetikai változások idősekben: megoszlás Korfüggő változások: csökkenA test teljes víztérfogata és a vízoldékony gyógyszerek megoszlási volumene csökken (kb %-kal). nőA zsírszövet és a zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene nő (kb. 20 %-kal). Bár a nőkben nagyobb a zsírtartalom mint férfiakban, a zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene viszonylag nagyobb mértékben változik férfiakban mint nőkben (férfiakban 18-ról 36%- ra, nőkben 33-ról 45%ra). Következmények: NőNő a vízoldékony gyógyszerek koncentrációja (pl. lithium, vancomycin). Vízhajtók és elégtelen folyadékbevitel idősekben fokozott (toxicus) gyógyszerhatáshoz vezethet (pl. aminoglycosidok, antiarrhythmiás szerek, digoxin, lidocain, theophyllin)! Zsíroldékony gyógyszerek aluldozírozása (pl. benzodiazepinek).

TÁMOP /1/A Farmakokinetikai változások: megoszlás nagyon idősekben Nagyon öreg plazmakoncentrációjuk nőNagyon öreg egyének veszítenek a testsúlyukból, kialakul a „frailty”, ilyenkor zsírtömeg is csökken, a lipofil gyógyszerek megoszlási tere ismét alacsony, a plazmakoncentrációjuk nő. A nagyon öreg egyének törékenységét, soványságát túlbecsülhetik, így az alacsony tömegű beteg testtömegre vonatkoztatott gyógyszeradagjai nagyobbak lehetnek mint a nagyobb tömegű páciensé. Tehát az alacsony testtömeg, valamint az előrehaladott életkor a túladagolás veszélyét rejti.

TÁMOP /1/A Farmakokinetikai változások idősekben: metabolizmus Korfüggő változások: A máj tömege (kb %-kal) és vérátáramlása (kb %-kal) csökken. A hepatikus gyógyszer-clearance sebessége csökken. Következmények: Exsiccosisban, krónikus szívelégtelenségben fokozott a májfunkció károsodásának veszélye! A csökkent hepatikus vérátáramláshoz gyakran a first-pass effektus mérséklődése társul.

TÁMOP /1/A Farmakokinetikai változások idősekben: elimináció Korfüggő változások: A májon keresztüli elimináció (kiválasztás) általában mérsékelten csökken. A vesefunkció csökken, mert -csökken a glomeruláris filtrációs ráta -csökkennek a tubulus funkciók is (fibrózis, sorvadás). Következmények: A vesén át ürülő gyógyszerek (pl. amikacin, amilorid, ciprofloxacin, digoxin, enalapril, furosemid, gentamycin, hydrochlorothiazid, vancomycin) toxikus hatása fokozódhat!

TÁMOP /1/A Farmakodinámiás változások idősekben Korral változik a szervezet válaszkészsége: Vér-agy-gát változásai Receptorok tulajdonságainak változása -affinitás -szám -post-receptoriális válaszkészség (fokozott/csökkent) Homeosztatikus változások: élettani hatásokra és a gyógyszermellékhatásokra való válaszkészség kapacitása csökken (pl. baroreceptorok). A gyógyszerekre adott sejt-, ill. szöveti szintű válasz változik: mechanizmus, intenzitás, csúcs, élettani hatás ideje.

TÁMOP /1/A Farmakodinámiás változások idősekben: fokozott válaszkészség Korral változik a szervezet válaszkészsége: 1Fokozódik a válaszkészség 1Fokozódik a válaszkészség az alábbi szerek esetén: ACE-gátlók, Ca-csatorna blokkolók, kumarin. Digoxin és antiarrhythmiás szerek: a Na/K- ATP-áz és a Ca 2+ csatornák változásai fokozzák a toxicitást Opiátok: légzésdepresszió. Benzodiazepinek: nő az elesés veszélye. Antidiabetikumok: a csökkent ellenreguláció miatt idősekben hipoglikémiára hajlamosítanak. Vérnyomás-csökkentők: -  baroreceptor érzékenység miatt: ortosztatikus hipotenzió. -  szomjúság miatt: exsiccosis. -Ozmoreceptor-diszfunkció miatt: hiponatrémia.

TÁMOP /1/A Farmakodinámiás változások idősekben: csökkent válaszkészség 2Csökken a válaszkészség 2Csökken a válaszkészség az alábbi szerek esetén: Diuretikumok. Béta-blokkolók: lassaban alakul ki a hatás az emelkedett adrenalin szint miatt. Béta-adrenoceptor agonisták: a szívizomzat érzékenysége catecholaminokra csökken.

TÁMOP /1/A A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban Az életkor előrehaladtával a multimorbiditás fokozódik. Az előzőekben felsorolt változások befolyásolják a gyógyszerek hatását a szervezetben. mellékhatásokkölcsönhatásokA polipragmázia növeli a mellékhatások és kölcsönhatások számát. Korral csökken a compliance. Nincs valódi Evidence Based Medicine az idősekre, őket nem vonják be klinikai gyógyszer- vizsgálatokba.

TÁMOP /1/A A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban: mellékhatások Időskorúak orvosi ellátása során 2-3- szor nagyobb a kockázat gyógyszer mellékhatások kialakulására. Számuk végtelen. Gyakori mellékhatások: étvágytalanság ízérzés zavara szájszárazság felszívódási zavarok (ásványi sók, vitaminok) iatrogen inkontinencia (urinae seu alvi) kognitív funkció csökkenés járászavarok, elesés

TÁMOP /1/A Adatok a gyógyszer- mellékhatásokról Nyugat-Európában a iatrogén gyógyszereredetű ártalmak 65 éves kor felett a kórházi kezelések 5-10%-áért felelősek. 85 éves kor felett minden 5. kórházi kezelés a gyógyszerek mellékhatásai miatt következik be. gyógyszerfajták száma mellékhatások kockázata 5 gyógyszer/nap4% 6-10 gyógyszer/nap10% gyógyszer/nap28% több mint 16 gyógyszer/nap 54% A gyógyszerek számának csökkentése az életminőség vagy az élethossz megváltoztatása nélkül képes mérsékelni a káros mellékhatások kialakulását.

TÁMOP /1/A A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban: kölcsönhatások Hosszú távon legveszélyesebb gyógyszer- kombinációk: warfarin + NSAID v. sulphonamidok v. macrolidek v. quinolonok v. phenitoin ACE-gátlók + K-spóroló diuretikumok (spironolacton) digoxin + amiodaron v. verapamil theophyllin + quinolonok.

TÁMOP /1/A A betegségek gyógyszeres kezelése tovább súlyosbíthatja az idősek betegségek iránti fogékonyságátBetegség Gyógyszer Gyógyszer interakci ó Gyógyszer mellékhatá s

TÁMOP /1/A “Start low, go slow!” Kezdj kis dózissal, emelj óvatosan!Kezdj kis dózissal, emelj óvatosan! Megmagyarázhatatlan állapotromlásnálMegmagyarázhatatlan állapotromlásnál vetődjön föl a gyógyszerinterakció. Idős korban a terápiás sikerrel legalább azonos súllyal esik latba a beteg életminősége.Idős korban a terápiás sikerrel legalább azonos súllyal esik latba a beteg életminősége.