Bata Barnabás, Schandl Károly, Hagymásy László A méhen kívüli terhesség műtéti megoldásának változása osztályunk gyakorlatában 1990. és 2002. között Bata Barnabás, Schandl Károly, Hagymásy László A méhen kívüli terhesség műtéti megoldásának változása osztályunk gyakorlatában 1990. és 2002. között Bata Barnabás, Schandl Károly, Schwarczinger Zsolt, Zs. Tóth Ferenc, Hagymásy László Székesfehérvár, Fejér Megyei Szent György Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály Bevezető: (1. ábra) Az extrauterin graviditas az életet közvetlenül veszélyeztető leggyakoribb kórkép a mindennapi szülészetben. A lényege az, hogy a megtermékenyült petesejt nem a méh üregében implantálódik és indul fejlődésnek. Az összes terhességhez viszonyítva kb. 0,6-0,8% az előfordulása, az összes szüléshez viszonyítva: 1%( évenként kb. 1000-1500 eset). Megfigyelhető, hogy az előfordulása emelkedő tendenciát mutat, melyek oka valószínűleg a gyakori salpingitis, nagyobb számban végzett asszisztált reprodukciós beavatkozások és az, hogy jobb készülékekkel a felismerése gyorsabb, könnyebb. Ugyanakkor az egyik legveszélyesebb halálhoz vezető szülészeti kórkép, mivel a halálozási aránya: 1-2 %o, anyai halálozás 8-10%-áért felelős. Az ectopiás terhesség formái: (2. ábra) Petevezető (98%) ( ampulláris szakasz:60%, isthmicus szakasz:38%, interstitialis 1-2%), ovarium felszíne 2%, szabad hasüreg 0,2%, Egyéb ritka helyek: lép, máj, Szimmultán heterotop terhesség. Kialakulásának okai: (3 ábra) hypoplasias, vékony tubák, anatomia eltérések korábbi gyulladások (lefutás, átjárhatóság, összenövések) tuba közelében endometriosis, dislocalo cysták a petesejt hasüregi külső vándorlása IUD és hormonhatás (?) IVF, inseminatiok korábbi tuba műtétek ill. előzetes méhen kívüli terhességek conservatív megoldásainál (25%-os ismétlődés!) Tünetek: (4. ábra) terhességi gyanú jelek (émelygés, hányinger) és valószínűségi jelek (vérzéskimaradás, emlő feszülés, decidualis nykh. reakció) terhességi reakció pozitív kávéaljszerű vérzés és alhasi fájdalom a 10-14. naptól ruptura esetén hirtelen , „késszúrásszerű” fájdalom, majd shockos állapot. Ez a tünet elvezet bennünket az extraut. grav. lefolyásának módjaihoz. Extrauterin grav. kimenetele: (5.ábra) tubaris abortus tuba ruptura inveteráció (összenövések) tünetmentes absorptió Felismerése : (6. ábra) bimanualis vizsgálat (adnex tumor) serum beta-hCG emelkedik hüvelyi UH vizsgálat (pseudopetezsák, tubaris gyűrű, vegyes echodens conglomeratum, szabad hasűri folyadék) Douglas punctio (vér) endometrium (Arias-Stella jelenség) laparoscopia (dg. és op.) Diff. dg.: absc. tuboov., ov. cysta ruptura, adnex torsio, appendicitis, diverticulitis, epe- vesekövesség) Therápiája: (7. ábra) Mindig a súlyosságnak megfelelő beavatkozás végzendő. Shockos állapot: laparotomia – salpingectomia Stabil állapot: laparoscopia 20-30 mm átm.: punctio infiltratio (KCl, 40% glucose) 30-50 mm átm.: salpingotomia, salpingostomia 50mm < : salpingectomia isthmicus szakasznál: resectio, anastomosis insfundibularis: fimbrialis evacuatio Gyógyszeres: MTX systemas (50mg/m2) és localisan alkalmazva. Osztályunk 12 éves laparoscopos tevékenysége: ( 8. ábra) A székesfehérvári Szent György Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályán 1990. és 2002. között 1838 laparoscopos beavatkozás történt (368 diagnosztikus és 1470 operatív). (9. ábra) A vizsgálat periódusban összesen 296 méhen kívüli terhesség fordult elő melyeknek műtéti megoldását a láthatjuk az ábrán. . 1990-ben az esetek 27%-át, míg 2002-ben 93%-át laparoscopos beavatkozás útján oldottuk meg. (10. ábra. ) Műtéteinknél linearis salpingotomiát (93), salpingectomiát (85),és fimbrialis expressiot, aspiratiot (21) végeztünk. A beavatkozásokat elektrokoaguláció, illetve ultrahang frekvenciás vágó-coaguláló eszköz alkalmazásával végeztük. Az átlagos ápolási idő 4,0 nap volt. Hasfali vérzés miatt két alkalommal, hasűri vérzés miatt 4 alkalommal a műtétet laparotomiával fejeztük be. Persistalo trophoblast szövet miatt két betegnél ismételt műtét vált szükségessé. (11. ábra) A következő ábrán az alkalmazott módszerek évenkénti változását láthatjuk. Feltehetően az asszisztált reprodukciós technikák javuló eredményeinek is betudható az a tendencia, amely az elmúlt években a salpingectomiak számának emelkedéséhez és konzervatív műtéti megoldások számának csökkenéséhez vezetett. Befejezés: Osztályunk célul tűzte ki, hogy folyamatosan biztosítsuk a méhen kívüli terhesség laparoscopos megoldásnak személyi feltételeit, és hogy minden beteg élvezhesse a szóban forgó műtéti megoldás jelentős és vitathatatlan előnyét. Köszönöm a figyelmet ! Székesfehérvár, Fejér Megyei Szent György Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály

Méhen kívüli terhesség etiológiája Az extrauterin graviditas az életet közvetlenül veszélyezteti Előfordulása: az összes terhességhez viszonyítva kb. 0,6-0,8%, az összes szüléshez viszonyítva: 1% (évenként kb. 1000-1500 eset) A halálozási aránya: 1-2 ‰, (az anyai halálozás 8-10%-áért felelős!).

Az ectopiás terhesség formái Petevezető (98%) Szabad hasüreg 0,2%, isthmicus szakasz: 38% interstitialis: 1-2% ampulláris szakasz: 60% Normál Ovarium felszíne 2%, Egyéb ritka localisatiok: lép, máj Szimmultán heterotop terhesség. Cervicalis terhesség

Kialakulásának okai hypoplasias, vékony tubák, anatómia eltérések korábbi gyulladások (lefutás, átjárhatóság, összenövések) tuba közelében endometriosis, dislocalo cysták a petesejt hasüregi külső vándorlása IUD és hormonhatás IVF-ET, inseminatiok korábbi tuba műtétek ill. előzetes méhen kívüli terhességek conservatív megoldásainál (25%-os ismétlődés!)

Tünetek terhességi gyanú jelek(émelygés, hányinger) valószínűségi jelek (vérzéskimaradás, emlő feszülés, decidualis nykh. reakció) terhességi reakció pozitív kávéaljszerű vérzés és alhasi fájdalom a 10-14. naptól hirtelen , „késszúrásszerű” fájdalom ruptura esetén, majd shockos állapot.

Extrauterin graviditas kimenetele tubaris abortus tuba ruptura inveteráció (összenövések) tünetmentes absorptió

Diagnosztikája Bimanualis vizsgálat (adnex tumor) Serum béta-hCG emelkedik Hüvelyi UH vizsgálat (pseudopetezsák, tubaris gyűrű, vegyes echodens conglo-meratum, szabad hasűri folyadék) Douglas punctio (vér) Endometrium (Arias-Stella jelenség) Laparoscopia (dg. és op.) Diff. dg.: absc. tuboov., ov. cysta ruptura, adnex torsio, appendicitis, diverticulitis, epe- vesekövesség

Terápia Mindig a súlyosságnak megfelelő beavatkozás végzendő ! Shockos állapot: laparotomia – salpingectomia Stabil állapot: laparoscopia 20-30 mm átm.: punctio infiltratio (KCl, 40% glucose) 30-50 mm átm.: salpingotomia, salpingostomia 50mm < : salpingectomia isthmicus szakasznál: resectio, anastomosis infundibularis : fimbrialis evacuatio Gyógyszeres: MTX systemas (50mg/m2) vagy localisan alkalmazva

Osztályunk laparoscopos tevékenysége (1990-2005) Összesen:1838 laparoscopos beavatkozás történt. 1470 368 Szent György Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztálya 1990-2006

Extrauterin graviditas megoldásának változása Laparoscopia fejlődése: 27% (1990) – 92,6%( 2002) esetszám laparoscopia:199 laparotomia: 97 Szent György Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztálya 1990-2002

Méhen kívüli terhesség laparoscopos megoldásai 85 93 21 Átlagos ápolási idő 4,0 nap Hasfali vérzés: 2 Hasűri vérzés : 4 (laparotomiaval fejeztük be) Persistalo trophoblast szövet : 2 (reop.) Szent György Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztálya 1990-2006

Laparoscopos műtéti módszereink változása esetszám Szent György Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztálya 1990-2002

Laparoscopos műtétek osztályunkon Sterilisatio 244 18,0% Adhesiolysis 142 10,5% Punctio cystae ov. 37 2,7% Linearis salpingotomia 103 7,6% Salpingectomia 98 7,2% Cystectomia ov. seu. parov. 149 11,0% Adnexectomia 186 13,7% Oophorectomia 52 3,9% Resectio seu biopsia ov. 127 9,4% Myomectomia 13 1,0% Ventrofixatio uteri 18 1,3% L.A.V.H. 27 2,0% L.A.C.V.H. 87 6,4% Egyéb 72 5,3% Összesen: 1355 100,0% Szent György Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztálya 1990-2002

Köszönöm a figyelmüket! Köszönöm figyelmüket! Köszönöm a figyelmüket!