„Az egészre kellene fordítaniuk a gondolkodásukat, mivel ott, ahol az egész gyengélkedik, lehetetlen, hogy a rész egészséges legyen”. (Platon)

A pszichoszomatikus szemlélet emberközpontú modelljei a múlt tükrében (1.) KÍNAI ORVOSLÁS: • ÖT ALAPELEM EGYENSÚLYA • KÉT SZEMBENÁLLÓ,DE EGYMÁST KIEGÉSZÍTŐ ERŐ HARMÓNIÁJA (jin és jang; sötét-nedves,fényes-száraz) Gyógyítás: túlsúlyba került elem eltávolítása, és az energia-áramlás útjába állt akadályok eltávolítása INDIAI ORVOSLÁS: • A NÉGY TESTNEDV ARÁNYÁNAK FELBOMLÁSA A BETEGSÉGEK OKA • A TERMÉSZET ÉS ESEMÉNYEK KONTEXTUSA A GYÓGYÍTÁS KÖZÉPPONTJÁBAN

ÓKORI GÖRÖGÖK: Irracionális orvoslás • Mágia, varázslat, szuggeszció, hipnotikus gyógymódok • Delphoi jósda Racionális orvoslás • Hippokratesz: Tudományos gyógyítás és kutatás „FELTALÁLÓJA” • Első nagyvonalú kórtani szintézis

A pszichoszomatikus szemlélet emberközpontú modelljei a múlt tükrében (2.) Középkori kolostori gyógyítás – Egyház szerepe a tanításban és gyógyításban Descartes dualista elmélete: A DUALISTA ÉS HOLISZTIKUS SZEMLÉLET HARCÁNAK KÖZEL 300 ÉVE !!! Mesmer (18. sz. második fele) - mesmerizálás Heorikus orvoslás (1750-1850) – az orvos, mint „mágikus” hatalom birtokosa Populáris egészségmozgalom 1840-től Amerikai Orvosi Társaság 1846 Lelki gyógymódok – MENTÁLHIGIÉNÉ mozgalom kezdete Orvostudomány fejlődése, betegségek csíraelmélete Pszichoszomatika 1920-as, 30-as évektől BIOPSZICHOSZOCIÁLIS szemlélet kialakulása

A PSZICHOSZOMATIKA TÖRTÉNETE: 1939-ben az Amerikai Pszichoszomatikus Társaság megalakulása, a Psychosomatic Medicine folyóirat indítása Pszichoszomatikus orvoslás terminus: 1922: Felix Deutsch írja le először 1940-es évek: Helen Dunbar tette általánosan elfogadottá munkássága révén Kezdeti probléma: a pszichoszomatikus orvostudomány, mint tudomány terület elismerése a pszichoszomatikus orvostudomány és pszichoszomatikus-holisztikus szemlélet elismertetése

A pszichoszomatikus orvoslás két fő irányzata Pszichodinamikai irányzat • Bizonyos testi betegségekben szenvedők orvosi és pszichológiai vizsgálata • A pszichológiai konfliktusok szerepének felderítése a betegség etiológiájában, patogenezisében és a betegség lefolyásában • Freud szemléletmódja inspirálta Pszichofiziológiai irányzat • Természettudományos vizsgálómódszerek • Pszichofiziológiai megfigyelések és kísérletezések • Pszichológiai történések és fiziológiai jelenségek közötti kódolás • A fiziológiai rendszerek nagy funkcionális variabilitása • Az egészséges és kóros fiziológiai működések feltételei

A pszichodinamikai irányzat fő képviselői 1, Analitikus hagyományok – Sigmund FREUD A testi tünetek a pszichés konfliktusok szimbolikus megnyilvánulásai: mechanizmusa a konverzió Freud nem foglalkozott közvetlenül a pszichoszomatikus betegségekkel, bár más irányból közelítve a neurózis-tan kapcsolható ide… Tanítványai, mint később látható, foglalkoztak a témával Freud munkásságának jelentősége: Új szemléletet nyitott meg a zavarok hátterének és okainak feltárásában

A pszichodinamikai irányzat fő képviselői 2, Ferenczi Sándor Az autonóm idegrendszer által beidegzett szervek a konverzió célpontjai, a cél nem véletlen: a konverzió eredményeképpen konfliktusok és problémák jelennek meg szimbólikusan 3, Felix Deutsch Szemléletében a konverziós folyamat természetes és szükséges velejárója a mindennapi életnek, sőt az egészség feltételei. „Bizton állítható, hogy az ember sokkal boldogtalanabb volna, és sokkal gyakrabban menekülne neurózisba, ha időről időre nem lehetne beteg. A betegség ugyanis módot ad arra, hogy a különben elrekesztett konverziós folyamat feltűnés nélkül kimenetet találjon.”

A pszichodinamikai irányzat fő képviselői 4, Dunbar (1940-es évek): Az első szerző, aki tudományos igénnyel rendszeres publikál a pszichoszomatikus betegségekről és képviseli a holisztikus szemléletet. Alapgondolatai: Testi változások mentális vagy emocionális hatásokra is kialakulhatnak; ha a kifejező viselkedés nem megfelelő, az emóció fiziológiai kísérői permanens feszültséget okozhatnak, ami pedig a szervek tartós vagy ismétlődő működés-zavarát eredményezi. Személyiség profilok szerepe – keresték a megfelelő személyiség hátteret: statisztika szerepe

Az emocionális termodinamika törvényei: Az energiamegmaradás törvénye: ha a pszichikus energia nem reprezentálódik magasabb szinten, akkor fizikai tünetekben jut kifejezésre Ha a tünetek permanens srukturális károsodás eredményei, akkor az energia szétszóródik, eloszlik és hozzáférhetetlenné válik. Szomatikus diszfunkció = az energia elpazarlása, elpocsékolása.

A pszichodinamikai irányzat kritikája Grinker (1953/61) és Weiner (1999) alapján: Tentatív hipotézisek széleskörű elfogadása, alkalmazása Elégtelen elemszámú vizsgálat, módszertanilag kétes értékűek, szelektív beszámolók Kontrollálatlan következtetések Kétséges terápiás ígéretek sugalmazása Belebeszélték a betegekbe a tünetek pszichés eredetét A pszichoszomatikus formulák sztereotípiákká válása Tanulmányok nagy részét pszichiáterek írták, erős pszichoanalitikus beállítottsággal

A pszichoszomatika irányvonala a 20. század második felétől 60-as évektől számos viselkedéskutató publikált Megfigyelések szisztematikusabbak, adatelemzés megbízhatóbb, de redukálódott az esettanulmányok szempontgazdagsága, színessége A klinikai orientációjú tanulmányok főként olyan betegségekre koncentráltak, amelyek specifikus anatómiai károsodással járnak együtt Számos modern, a biopszichoszociális szemlélet jegyében létrejött tudomány inspirálása Új folyóiratok

A pszichofiziológiai irányzat fő képviselő Pavlov (1928) Alapok lerakása Az affektusok feltétlen reflexekkel társulnak Fiziológiai folyamatok és a viselkedés korreláltatása Később az érzelmek szerepe Cannon (1932) Erős emocionális ingerek hatása a viszcerális reakciókra A homeosztázis fontosságának hangsúlyozása „Támadj-vagy menekülj” válasz leírása Selye János (1946) A HPA-tengely szerepe fizikai és emocionális stressz esetén Adaptációs szindróma (3 fázis) A szükségállapotok és a stressz szimbolikus reprezentációi is fontosak!

A pszichofiziológiai irányzat fő képviselői Harold Wolff (1950) Az élethelyzetek kapcsolata az érzelmekkel és testi változásokkal A stressz nemcsak biológiai vagy fizikai: a múltbeli veszélyek emlékéből, szimbólumaiból, kudarcokból, frusztrációkból, és a kulturális nyomásból fakadhat Legfontosabb a személy helyzettel kapcsolatos értékelése A specifikus diszfunkciók a védőreakciók fragmentációjából következnek, s a gazdaságosság elvét követik Stresszelő élethelyzetből tudatos emocionális válasz keletkezik, amely a reagáló szerv ismétlődő mintázata Nincs szervspecifitás: a domináns protektív válaszminták állandóak és örökletesen meghatározottak

A korai pszichofiziológiai vizsgálatok fő kérdései Specifitás: van-e specifikus viszony a pszichés konfliktus fajtája, jellege és a sérült szerv folyamatai között? (szemben a stressz aspecifikus hatása) Van-e betegségre hajlamos személyiség (rizikószemélyiség)?

A korai pszichofiziológiai irányzat kritikája Lineáris oksági modell Nem különítették el a betegség természetes fázisait Kevés figyelem a külső, szociális rendszereknek Kevés figyelem a központi idegrendszeri mechanizmusoknak Kevés figyelem a sejtes és molekuláris biológiai rendszereknek

A későbbi pszichofiziológiai irányzat érdemei Nyitás az interperszonális és szociális faktorok felé A központi idegrendszer közvetítő szerepe a kognitív, érzelmi és perifériás neurovegetatív mechanizmusok között (neurobiológiai tudományok fejlődése) Új kutatási területek, módszerek, értelmezési keretek (longitudinális előjelző tanulmányok, a korai hatások vizsgálata, cirkuláris okság) Új tudományterületek inspirálása: pszichoneuroendokrinológia, magatartás- orvoslás, egészségpszichológia, orvosi antropológia, orvosi szociológia

A pszichoszomatika két ellentétes koncepciója Holisztikus, globális, totális A test és a lélek egysége; a kettő ugyanazon folyamat két oldala Minden betegség pszichoszomatikus, nincs logikai különbség a test és lélek, a mentális és a fizikai között Funkciók kutatása, amelyek az Egészlegesség kialakításában védelmében helyreállításában játszanak szerepet Specificitás Tárgy: a vegetatív idegrendszer és az általa innervált szervek Az érzések, emóciók csak a vegetatív idegrendszer aktivitásának szubjektív kísérőjelenségei Specifikus érzések specifikus hatást gyakorolnak a belszervekre; tartós hatás szövetkárosodást okoz

Franz Alexander, a pszichoszomatika zsenije… Az 1930-50-es évek legmeghatározóbb „pszichoszomatikus” szerzője A pszichoszomatikus folyamatokban az egyén specifikus érzelmi problémáinak van jelentősége Cirkuláris pszichoszomatikus feltevést fogalmazott meg Alexander alapgondolatai „Minden betegség pszichoszomatikus, mivel minden betegségben szerepelnek mind pszichés, mind szomatikus tényezők az előidéző okok között és a lefolyásban is.”… „A pszichoszomatikus kifejezést tehát csak metodológiai értelemben lehet és szükséges használni” Nem mondhatjuk, hogy bármely emóció bármely szerv működését megzavarhatja; szoros rokonságra való hajlamosság áll fenn bizonyos emocionális állapotok és vegetatív funkciók között. A specifikus viszony igazolása hosszadalmas, bonyolult, szisztematikus kutatást igényel a pszichoanalitikus technika segítségével

A pszichés folyamatok hatása a testi működésre 1. Akaratlagos viselkedés (ezt az én-funkciók által szabályozott viselkedést célok és szükségletek motiválják; patológiája: pszichoneurózisok, pszichózisok) 2. Expresszív innervációk (nevetés, sírás, elpirulás, stb., kisülési jelenségek, és arra irányulnak, hogy specifikus emocionális feszültségeket vezessenek le; patológiája: neurotikus zavarok) 3. Emocionális állapotokban megnyilvánuló vegetatív reakciók (a vegetatív m2ködés adaptív válaszai, felkészítik a szervezetet a homeosztázis fenntartására) 1-2. csoport: a pszichiátria területébe tartozik, pszichózis, pszichoneurózis, aktuálneurózis 3. csoport: határövezetet alkotnak a pszichiátria és más orvosi szakmák között, elsősorban a belgyógyászat kutatási és ellátási feladatkörét alkotják. (általában azokban az egyénekben fordul elő, akiknek inadekvát, szerencsétlen interperszonális kapcsolataik vannak)

Konverzió versus érzelemre adott vegetatív válasz Konverzió: az emóciók szimbolikus kifejezése testi innervációk útján (eszmei tartalmat reprezentál) Emóciókra adott vegetatív válasz: olyan változások a vegetatív funkcióban, amely ennek az állapotnak integráns része (Példák: magas vérnyomás és gyomorfekély) Betegséggenezis Az organikus betegségek tulajdonképpen funkcionális zavarok súlyosbodásának végeredményei Előzetes szervi prediszpozíció, organikus sérültség is szükséges Alexander modellje 1. Minden egészséges és kóros humán funkció pszichoszomatikus 2. Az emóciók mindig együtt járnak egy akciós mintázattal, amely az autonóm idegrendszer egy részén, illetve az általa innervált szervekben fejeződik ki. 3. Specifikus érzelmek specifikus vegetatív reakciók kíséretében jelennek meg 4. A nyíltan ki nem fejezett, elfojtott érzelmek krónikus feszültséghez vezetnek, így az őket kísérő vegetatív innerváció mértékét és időtartamát fokozzák 5. Az így előálló erőteljes szervi innerváció funkciózavarhoz vezet, amely végül szöveti, morfológiai változást eredményezhet

Alexander modellje Rigó Adrien, 2008

Rigó Adrien, 2008

Rigó Adrien, 2008

Alexander modellje (folyt…) A vegetatív funkciók bizonyos zavarai direkt összefüggést mutatnak bizonyos specifikus emocionális állapotokkal, s ezek a korrelációk sokkal erősebbek, mint a személyiségprofilok és a betegség közötti kapcsolatok! (Pl. függő segítségkérés – fokozott gyomorsav termelés) Ezek az emocionális állapotok a legkülönbözőbb személyiségeknél előfordulhatnak, a megküzdés, elhárítási mód azonban más és más lehet! Alexander tesz említést az úgynevezett „szervi sérülékenységről” tehát. Az ember szervezete nem egységesen jól működő. Vannak gyenge pontjai, amelyek nagyobb valószínűséggel betegednek meg. Szerinte tehát a tartós pszichés feszültségek mintegy levezetődnek a gyengébb szerven, azaz ahogy ő fogalmaz: ”szerveink beszélnek". Ezt a nézetet támogatja az az elméleti koncepció is, amely a pszichoszomatikus tüneteknek kommunikációs jelentést is tulajdonít, mert az egyén helyzetéről szolgáltat információt

A PSZICHOSZOMATIKUS ORVOSLÁS JELENE, A MAGATARTÁS ORVOSLÁS: Ma már a pszichoszomatikus orvoslás és magatartásorvoslás kifejezéseket szinonimának tekintjük A magatartásorvoslás a XX. század második felében célul tűzte ki, hogy a lelki, pszichológiai tényezők szerepét természettudományos módszerekkel vizsgálja a megbetegedések kialakulásában és lefolyásában, valamint a terápiás hatótényezők követésében. Az utóbbi években a kétféle szemlélet jelentősen közeledett egymáshoz Dr. Kopp Mária, 2005

A modern pszichoszomatika (magatartásorvoslás) alapkérdései: Hol találkozik a lélek a testtel, milyen pszichés mechanizmusokon keresztül hatnak a környezeti (szociológiai) tényezők az élettani folyamatokra és fordítva? Milyen pszichés mechanizmusok révén játszanak szerepet a környezeti hatások a nagy népegészségügyi jelentőségű megbetegedések kialakulásában? Hogyan használhatóak fel ezek a mechanizmusok a megelőzés, gyógyítás és rehabilitáció folyamatában? Dr. Kopp Mária, 2005

A klasszikus pszichoszomatikus betegségek az esszenciális magas vérnyomás, nyombélfekély, colitis ulcerosa, asthma bronchiale, rheumatoid arthritis, atópiás ekcéma és anorexia nervosa. Ma már ezt a felosztást nem alkalmazzuk, hiszen a bio-pszicho-szociális szemlélet értelmében a környezeti hatások és pszichés állapotunk minden testi jelenséget alapvetően befolyásolnak, és maguk a megbetegedések, tünetek is jelentősen visszahatnak lelkiállapotunkra Dr. Kopp Mária, 2005

Morbiditási adatok gyakoriság alapján (kezelésben részesült) Szív- érrendszeri betegségek (24,6%) Csont-izom rendszeri betegségek (20,6%) Allergiás betegség (15,4%) Gyomor- és bélrendszeri betegség (7,9%) Depresszió (7,1%) Diabetes mellitus (cukorbetegség) (5,9%) Dr. Kopp Mária, 2005

Milyen értelemben beszélhetünk tehát napjainkban pszichoszomatikus (stressz) betegségekről? Magyarázó modell: Stressz elmélet Stressz: legáltalánosabb értelemben magatartási választ igénylő helyzetek az ember és környezete közötti kapcsolatban A modern stressz-elmélet lényege: kontrollvesztés A környezeti hatások: A molekuláris szinttől a társadalmi szintig a szubjektív minősítésen keresztül befolyásolják a szervezeti reakciókat. Tehát nincsenek kiemelt pszichoszomatikus betegségek, de mind az egészség, mind a betegségek a pszichoszomatikus egyensúly függvényei! Dr. Kopp Mária, 2005

A stressz összetevői: Stresszor: életesemények, de pl.: monotónia is stressz válasz, három fázisa: - alarm - elenállás -kimerülés- krónikus stressz A helyzet egyéni minősítése függ (kognitív áthangolás szerepe!!!): - személyiségtől - társas támogatástól -megbirkózási készségektől Az általános adaptációs szindróma három fázisa közül: A stressz modellek általában az akut vagy viszonylag rövid tartamú stresszorok hatását vizsgálják A harmadik, kimerülési fázis, a krónikus stressz a károsító hatások szempontjából a meghatározó Dr. Kopp Mária, 2005

A stressz elmélet megjelenése a magatartás orvoslásban – Biológiai és Fiziológiai alapok Stresszhelyzetben változások következnek be szervezetünkben: A hipotalamuszban CRH (kortikotropin releasing hormon) szabadul fel, amely az agyalapi mirigyet a megfelelő hormon, az ACTH (adenokortikotrop hormon) elválasztására készteti, s ez a mellékvese hormontermelésére hat, amelynek révén adrenalin, noradrenalin és kortizol jut a véráramba. Ezenkívül endorfinok és egyéb hormonok is képződnek. A szervezet ezzel készen áll a „küzdj vagy menekülj” válaszra: az éberség fokozódik, az erők megsokszorozódnak, a szív és a légzőszervek teljesítménye növekszik, a vérnyomás emelkedik, az izmok ugrásra készek, az emésztés lassul, a száj kiszárad.

Hipotalamusz – hipofízis – mellékvese tengely Stresszor Hipotalamusz Hipofízis Mellékvesekéreg Gyomor Csecsemőmirigy ACTH-t stimuláló faktor ACTH (adrenokortikotrop hormon) glükokortikoidok

Az a bizonyos HPA-tengely: Mi is az és mire jó? Hipothalamusz-Hipofízis-Kortizol rendszer működése (lsd előbb), melynek hipo és/vagy hiper funkciói révén különítenek el betegségeket A HPA-tengely korai programozása Magzati stressz Anyai stressz A gondozás minősége A társas kihívás Az óvoda minősége

Akkor hol is tartunk most? Milyen kifejezések vannak használatban a gyakorlatban? Szomatoform zavarok (fájdalom vagy funkcionális testi tünet) Pszichofiziológiai zavarok (fizikális szervi eltérések) Pszichoszomatikus betegségek Pszicho-neuroimmunológiai zavarok

Szomatizáció Az érzelmi zavarok elsődlegesen testi tünetben való megjelenítődése (konvertálódása) Az érzelmi zavar egyes tünetei manifeszt módon jelen lehetnek, de nem dominálják a tüneti képet Ha az érzelmi zavar tünetei megfelelnek valamely mentális zavar diagnosztikus kritériumainak, azt kell diagnosztizálni Depresszió, szorongásos kórképek részjelensége is lehet vegetatív zavar, vagy fájdalom

Egy vagy több neurológiai tünet, melyet szervi eltérés nem magyaráz F44.x Konverziós zavar (miért ezzel kezdjük?) Egy vagy több neurológiai tünet, melyet szervi eltérés nem magyaráz Briquet és Charcot (trauma), Freud (Anna O. esete) Epidemiológia: egyes tünetek alapján 30% is lehet; a zavar előfordulási aránya: 22/100.000, de egyes populációkban jelentősen gyakoribb Etiológia: pszichoanalitikus illetve agyi metabolizmus BNO-10

Diagnózis: az akaratlagos motoros vagy szenzoros működések zavara (neurológiai tünetek), melyet nem magyaráz szervi eltérés, hátterében pszichés tényezők állnak Klinikai kép: (ha a tünet:) Amnézia, Fuga, Stupor (disszociatív) Transz és megszállottsági zavarok Motoros, F44.4 Rohamok vagy Konvulziók, F44.5 Szenzoros v deficit, F44.6 Kevert kategória, F44.7 Fontos: elsődleges betegségelőny másodlagos betegségelőny (figyelem, kontroll),

Differenciál diagnózis: organikus neurológiai betegségtől kell megkülönböztetni (25-50%-ban később kerül dg.-ra); szomatizáció, szimuláció Kórlefolyás: 90-100% néhány hét alatt gyógyul (hirtelen kezdet, egyértelmű stresszor, jó adaptációs szint), 25%-ban későbbiekben is kialakul Kezelés: általában spontán (élethelyzet válthatja ki), pszichoterápia (ált. odaforduló, de autoriter is), pl. viselkedésterápia, hipnózis, relaxáció, pszichoanalízis; gyógyszeres terápia BNO-10

F 45.0 Szomatizációs zavar Testi tünet, melyek hátterében nincs szervi elváltozás Előzmények: korai leírások (hisztéria), Briquet: tünet sokszínűsége, „Briquet syndrome” Epidemiológia: 0.1-0.2%, nő/ffi 5:1; háziorvosi rend. 5-10%; 30 éves kor előtti kezdettel, alacsony szociális státuszban gyakoribb; 2/3 egyéb pszichiátriai.zavar, személyiség zavarban előfordulhat (elkerülő, paranoid, kényszeres típus) Etiológia: - pszichoanalízis: betegségelőny, elfojtás - behaviorizmus: modell-követés és tanulás, kulturális hatások - biológiai: neuropszichológia (habituáció hiánya, szelektálás zavara), genetika (első fokban rokon 10-20%), BNO-10

egy szexuális (pl. erekció), és egy pszeudo-neurológiai (pl. szédülés, Diagnózis: 4 fájdalom (pl. hasi, háti), 2 bélrendszeri (pl. hányinger, hasmenés), egy szexuális (pl. erekció), és egy pszeudo-neurológiai (pl. szédülés, eszméletvesztés) tünet Klinikai kép: változatos (körülményes, homályos, nem konzekvens) és hosszú ideje tartó tünet Differenciál dg.: nem pszichés zavarok, egyéb pszich.zavar (nem a testi tünet az elsődleges), egyéb szomatikus zavar Kórlefolyás: krónikus Kezelés: jó és stabil orvos-beteg kapcsolat fontos; pszichoterápia; gyógyszer BNO-10

F 45.1 Nem differenciált szomatoform zavar Ha az előző diagnosztikus kritériumai nem teljesülnek, ez állítható fel. Gyermekkorban általában csak ez használható Nincsenek meg a tüneti kritériumok, vagy az időtartam Nem okoz jelentős funkció romlást Hiányzik a modorosság a panaszkodásban A szomatikus betegségek kizárása mellett más pszichiátriai kórképektől is differenciálni kell (depr, szorng kórkép, sch részjelenség…) A szomatizációs zavar tartós fennállása másodlagosan szorongást, deprimáltságot eredményezhet A betegek dependencia igénye nagy, de a pszichoterápiára való alkalmasság rossz: alexitimiás jegyek miatt Terápiás lehetőségek: Pszichoterápia : csak a terápiás kapcsolat megszilárdulása után lehet elfogadtatni, feltárni a pszichogén tényezőket és megkezdeni a célzott kezelést. Gyógyszeres kezelést a másodlagos szorongás vagy depresszió szükségessé tehet

F 45.2 Hipochondriázis Testi tünetek túlértékelése, súlyos betegségtől való félelem és azzal való szinte állandó foglalkozás Epidemiológia: háziorvosnál 4-6%; 20-30 éves kor körül kezdődik; nő/ffi arány egyenlő Diagnózis: testi tünet és következményes súlyos betegség miatti aggódás, negatív vizsgálat és orvosi megerősítés ellenére is; min. 6 hónapos időtartam Differenciál dg.: testi betegségek; szomatoform zavarok; depresszió és/vagy szorongás; pszichotikus zavarok BNO-10

Klinikai kép: Súlyos betegségtől való félelem vagy súlyos betegség meglétének hite (azzal való állandó foglalkozás), melynek alapja, hogy a beteg a magán észlelt fizikális jelenségeket félreértelmezi. A bajjal való foglalkozás a megfelelő orvosi vizsgálat és megnyugtatás ellenére megmarad. A félelem nem téveseszme értékű, nem korlátozódik a külső megjelenésre (mint a Test diszmorfiás zavarnál) Klinikailag jelentő szenvedést és a szociális funkciókban jelentős romlást eredményez. Pszichogén jellemzők: Sajátos kognitív séma a betegségről (sokszor kuriózumnak tartja) Prominens betegszerep viselkedés (részletesen tájékozódik a tünetekről, az orvost leértékeli) Személyiségjegyek: nárcisztikus (egocentrikus, szenzitív) vagy kényszeres (makacs, kicsinyes, sértődékeny) Hátterében gyakran felfedhető a pszichotrauma, mely az addig magabiztos, lelkiismeretes betegnél szorongást, regressziót okoz. Terápia: pszichiátriai/pszichológiai belátás ált.nincsen ez kevéssé hatékony; csoportterápia; jó terapeuta-páciens kapcs. (elfogadó, rendszeres vizitek)

Test-dysmorphiás zavar Elképzelt vagy túlreagált testi hibával való állandó foglalkozás Epidemiológia: 25-50% szubklinikus állapot, 15-20 év között jelentkezik, egyedülálló; más pszichiátriai zavarral társulhat Etiológia: Szociokulturális tényezők; pszichodinamika Klinikai kép: Általában arc (haj, orr) környékén, testfelépítésben jelentkezik Diff. dg.: evészavar, agysérülés (neglect sy.), pszichózis Kórlefolyás: fokozatos kezdet, fluktuáló, krónikus Kezelés: testi kezelés eredménytelen; gyógyszeres terápia; pszichoterápia BNO-10

F 45.3 Szomatoform vegetatív diszfunkció A vegetatív idegrendszer befolyása alatt álló szerv-vagy szervrendszer betegségére utaló panaszok A tünetek alapja lehet objektív vegetatív izgalmi állapot, vagy csak szubjektív panasz A szervi okok kizárása és a pszichogén tényezők feltárása a diagnosztika alapja Idetartozik: Pylorus spasmus (gyomorszáj szűkűlet) Meteorizmus (haspuffadás) Köldök colica (hasfájás-gyermeki) Cor nervosum (szív idegesség) Aerophagia (kóros levegőnyelés-böfögés) Globus hysthericus (gombóc érzés) Pszichogén pruritus (viszketegség) Terápia: pszichoterápiák

F 45.4 Állandó szomatoform fájdalom Szervi alap nélkül, vagy minimális elváltozás mellett fellépő épülő tartós fájdalom Epidemiológia: gyakori; 40-50 év között, fizikai munkakörben, gyakori szorongás és depresszió Etiológia: pszichodinamikai behaviorizmus interperszonális tényezők biológiai (szerotonin és endorfinok) Klinikai kép: heterogén betegcsoport (fej-, alsó háti-, medencei fájdalom); fájdalom a középpontban, „ha ez nem volna …”, gyakran műtétet kérnek; depressziós tünetek 60-100%-ban vannak BNO-10

Differenciál diagnózis: szervi okok; szomatoform zavarok Egy vagy több anatómiai területre vonatkozó fájdalom áll a klinikai kép előterében, amely elég súlyos ahhoz, hogy klinikai figyelmet indokoljon. A fájdalom klinikailag jelentős szenvedést vagy a szociális funkciók romlását okozza. A pszichológiai faktorok jelentősége valószínűsíthető a fájdalom kezdetével, súlyosságával exacerbációjával vagy fennmaradásával kapcsolatban. A tünetet nem szándékosan produkálja. A fájdalom nem magyarázható jobban hangulatzavar vagy pszichotikuszavar jelenlétével. Kezelés: farmakoterápia (SSRI); viselkedésterápia (biofeedback, hipnózis); pszichodinamikus terápia komplex fájdalom kezelés „fájdalom klinikák”

A szomatizáció folyamata (emlékeztető) A pszichoszociális tényezők stresszként hatnak: kilendítik a szervezetet nyugalmi állapotából Hármas válasz: Emócionális (feszültség, kontrollálhatóság vagy kontroll vesztés) Vegetatív (neurohumorális, immun) Viselkedéses (lemerevedés, menekülés, támadás) Stressz: minden életesemény, mely váratlan vagy/ és intenzív érzelmi hatást idéz elő a gyermek életében és jelentős alkalmazkodást igényel (pozitív életesemény is lehet). Szempont: A tartós vagy krónikus stressz hatásai az egyénre + Vegetatív rendszer kimerülése

Szomatizációra prediszponáló tényezők Biológiai: Fokozott hajlam a szorongásra (genetikus) Fokozott vegetatív válaszkészség Egyéni biológiai reakciók (vegetatív válaszok) Vegetatív visszacsatolás hiánya Szervi vulnerabilitás Pszichológiai: Biztonságot nem nyújtó anyai attitűd (szomatizáló,szorongó,érzelmileg elhanyagoló) Konfliktus-telített családi miliő Pszichotrauma (szex. abuzus) Gyermek személyisége: Érzelmeit nehezen megélő és kifejező (ezt helyettesíti a testi panasz) Introvertált, Lazításra képtelen Teljesítmény orientált, perfekcionalista Szociokulturális: Iskolai ( túlzott elvárások, vagy sorozatos kudarcok) Család szociális gondjai Média hatások (szorongáskeltő ingerek, feldolgozatlan információ-halmaz)

Pszichofiziológiai zavarok Nincs külön besorolásuk a pszichiátriai kórképek közé, az érintett szervrendszer betegségei között találhatók Az idetartozó betegségeket (az utóbbi időben) két csoportba sorolják: Hagyományos pszichofiziológiai zavarok: „pszichoszomatikus betegségek” Új pszichofiziológiai zavarok: „pszichoneuro-immunológiai zavarok”

Pszichoszomatikus betegségek / Pszichofiziológiai zavarok 1, Kardiovaszkuláris betegségek: Ischaemiás szívbetegségek Hipertónia 2, Gyomor-bélrendszer betegségei: Gyomor-és nyombél fekély Irritábilis colon szindróma Colitis ulcerosa 3, Légzőrendszer betegségei: Asthma bronchiale Hiperventillációs tünetcsoport 4, Fejfájások: Tenziós fejfájás Migrain 5, Endokrin zavarok: Hyperthyreosis Premenstruális disztressz tünetcsoport 6, Bőrgyógyászati betegségek: Ekcema Psoriasis

Pszichofiziológiai zavarok Az utóbbi évtizedek kutatásai kimutatták, hogy a stressz a hagyományosan szomatikus hátterűnek tartott betegségek( infectiók, tumorok) kialakulásában is jelentős szerepet játszik Az életeseményekhez való szociális alkalmazkodást osztályozó skálát állítottak össze Retrospektív vizsgálatok egyértelműen igazolták, hogy a megbetegedett emberek a megelőző években sokkal több sorsfordulót (stresszt) értek meg, mint az egészségesek Később prospektív vizsgálatokkal bejósolták a megbetegedés valószínűségét Egyre több betegség volt összefüggésbe hozható az előző évben átélt életesemények mennyiségével Ezek az eredmények vezettek az immunrendszer és a stressz kapcsolatának vizsgálatára és vezetett egy új tudományterület kialakulásához: pszichoneuro-immunológiai kutatások

Pszichofiziológiai zavarok a gyermekkorban Az életkor-specifikus zavarok jellemzői: A tünet hátterében organikus betegség ismételt vizsgálatokkal sem igazolható gyakran felesleges és káros az ismételgetés: a betegség tudat elmélyülését okozhatja Csak a pszichoszociális tényezők feltárásával található meg a valódi ok! Szomatizációra hajlamos gyermekek jellemzői Fokozott hajlam a szorongásra (archaikus félelmek, korábbi szomatizációk) Az elvárásoknak mindenben megfelelni akaró (túl lelkiismeretes, túl jó gyerek) Perfekcionalista (teljesítményében maximalista) Dependencia igényük fokozott Alexitimiás jegyek: érzelmek megélésének és kifejezésének gyengesége Szomatizációra hajlamosító (vagy azt megerősítő) szülői attitűdök: A gyermek a vele való foglalkozást vagy a túlzott elvárások alóli mentesülést csak a testi tünettel éri el A szülői minta átvétele: csak a testi betegség mentesít a kötelezettségek teljesítése alól

Szomatizációs zavarok gyermekkorban A szomatizáció gyermekkorban minden korosztályban gyakori, de a felnőttkori diagnosztikus kategóriák nem mindig használhatók! Az egyes kórképek sajátosak és gyakoribbak az életkortól függően Csecsemő- és kisdedkor: hasfájás (köldök-kólika) étvágy és alvászavarok (veget. diszfunkció) Óvodás- és kisiskolás kor: gastrointestinalis zavarok (hasfájások, pszichogén hányás, obstipáció) urogenitális zavarok(neurogén hólyag, enuresis) infekciókra fokozott hajlam a szeparációs helyzetek okozta szorongás miatt Iskoláskor: fejfájások (Tenziós típus: szomatizácós, Migrain: stressz trigger faktor) infekcióra való hajlam az iskolai teljesítmény-és szeparációs szorongás Serdülőkor: Az iskoláskorra is jellemzők mellett: Anorexia, bulimia nervosa, affektív zav.

Stressz-hatások a gyermekkorban A kontrollvesztés (tehetetlenség érzése) sokkal több helyzetben jelentkezik Aktuális ingerek összevetése az előző tapasztalatokkal (hippocampus) Gyermekeknél kevesebb a tárolt információ Érzelmek minősítése (amygdala) Inger-igény (genetikus) Új ingerre (változások) való reakció (öröm, vagy feszültség) Kompetencia-igény (a helyzet feletti kontroll megtartása vagy átengedése) Gyermekkorban a szülő a kompetens személy Kisgyermek korban a szülő jelenléte adja a biztonságérzetet, távolléte már önmagában stresszként hathat Szorongó szülő (anya) túl sok helyzetet ítél veszélyesnek (reálisnál fenyegetőbb világképe épül be) A szorongó szülő reakciója a váratlan helyzetekben inadekvát: (modellkövetéssel beépül) A pozitív megküzdési stratégiák (coping) gyermekkorban még nem alakultak ki A megküzdési stratégiák kialakulásánál is meghatározó a szülői modell

A szorongásos állapot kialakulását befolyásoló tényezők Szorongásra való fokozott biológiai hajlam A személyiség stabilitása - korábbi élmények - szeretet kapcsolatok minősége Veszélyeztető (labilis) életkori szakaszok - dackorszak - serdülőkor Aktuális lelki állapot a pszichotrauma időpontjában Szociális tényezők Környezet támogató vagy elutasító attitűdje - kortárs kapcsolatok: protektív vagy patogén is lehet - felnőttek (tanár, edző, orvos)

Az anxietás pszichopatológiája Biológiai tényezők: - Genetikus hajlam - szorongásra való hajlam (reakció az új ingerekre) - vegetatív válaszkészség - Archaikus félelmek Pszichológiai tényezők: - Anya –gyerek kapcsolat: - A stabil szeretet-kapcsolat a biztonság érzet alapja - Családi miliő - érzelmi túlterhelés vagy elhanyagolás Pszichotraumák (stresszek) szerepe Szociális tényezők: - Óvodai és iskolai hatások - A család társadalmi helyzete - Média hatása

A szorongásos kórképek keletkezése A pszichotrauma időpontja (életkor) meghatározó a kórkép létrejöttében A trauma mindig a legintenzívebben fejlődő funkciót érinti: - elakadás (fixáció) - visszaesés (regresszió) Életkor-specifikus tünetcsoportok alakulnak ki Megnyilvánulása: Tünetben:átmeneti - óvodai adaptációs nehézség Betegségben:tartós, jelentős szenvedés és funkcióromlás - szeparációs szorongás Minden életkorban érintheti az alapvető élettani funkciókat - Étkezés, emésztés - Alvás

A szorongás életkori megnyilvánulásai csecsemőkorban Általános nyugtalanság: A szorongóbbaknál minden új inger diffúz, generalizált reakciót vált ki Étkezési zavarok: étvágytalanság Szomatikus retardáció köldök kólika Alvászavarok: gyakori felsírások inverz alvás

A szorongás életkori megnyilvánulása kisgyermekkorban Speciális lélektani tünetcsoport: - Kiélezett dackorszaki tünetek: Akaratosság Ingerlékenység Erős indulati tünetek - Motórium: mozgás-fejlődésben elakadás, visszaesés túlmozgások finom motoros koordináció ügyetlensége - Beszéd: elakadás, vontatott fejlődés - Ürítés: késlekedő szoba-és ágytisztaság - Alvászavar: Lidérces álom zavar - Étkezési zavarok „Harc” az anyával Pszichogén étvágytalanság

A szorongás életkori megnyilvánulásai óvodáskorban Speciális lélektani tünetcsoportok: Ősi félelmek perzisztálása Szeparációs szorongás Elektívmutizmus(Szelektív mutizmus) Motóriumzavarai: Hipermotilitás Sztereotípiák: „rossz szokások”: Ujjszopás, körömrágás Ürítési zavarok: Enuresis:5 év felett Enkopresis:4 év felett Beszédzavar: Dadogás:tartósan!, 5 év felett A beszédfejlődés elakadása, lassulása

A szorongás életkori megnyilvánulásai iskoláskorban Speciális tünetcsoportok: Iskolafóbia(szeparációs szorongás) Teljesítmény-és szociális szorongás Szomatizációszavarok Szomatoformfájdalom (hasfájás, fejfájás) Szomatoformvegetatív zavarok (hányás, hasmenés) Gyakori légúti fertőzések Viselkedészavarok Hipermotilitás Oppozíciós viselkedés zavar Alvászavarok : Pavornocturnus Somnambulia Étkezési zavarok: pszichogén soványság, vagy elhízás

A szorongás életkori megnyilvánulásai serdülőkorban Speciális lélektani tünetcsoport: Szomatizációs zavar: - Fejfájás (tenziós, migrain) - Alhasi panaszok Étkezési zavarok: - Anorexianervosa - Bulimianervosa Az étkezési zavarokat a szerzők többsége a depresszió-spektrum betegségei közé sorolja A szorongásos kórképek felnőttkori tünetcsoportjukkal - Pánikzavar - Specifikus fóbiák - Szociális szorongás - OCD (gyermek korban más betegségekben is: autizmus, sch - PTSD - Generalizált szorongásos zavar (GAD) kialakulásához a személyiség struktúra kellő fejlettsége szükséges

Szeparációs szorongás - iskola fóbia •Diagnosztikus kritériumok: (DSM IV. F9300) –Fejlődésileg inadekvát és túlzott mértékű szorongás az elválást illetően az otthonról vagy azoktól, akikhez az egyén kötődik: •Legalább 3 az alábbiakból –Visszatérő kifejezett distressz, amikor az otthontól vagy a nekikedves személytől való elválás megtörténik, vagy szóba kerül –Tartós, túlzott mértékű aggódása fontos személyek esetleges elvesztése vagy károsodása miatt –Tartós aggódás amiatt, hogy egy nem várt esemény szeparációhoz vezet –Iskolába vagy máshova járás tartós elutasítása az elválás félelme miatt –Egyedül vagy a fontos személyek nélkül maradás tartós és túlzottfélelme vagy elutasítása otthon vagy más helyen –Önálló lefekvés tartós elutasítása, ha nincs ott a fontos személy –Ismételt lidérces álmok az elválás témájával –Ismételt panaszkodás olyan fizikai tünetre, mint fejfájás, hasfájás, hányinger, ha a fontos személy nincs ott •A zavar tartama legalább 4 hét. •Jelentkezés 18 év alatt. •Tartós szenvedést vagy funkció zavart okoz

A szomatizációs zavarok terápiája (vázlatosan) A helyes orvosi hozzáállás: a panaszt komolyan vevő, a szenvedést elfogadó a szervi ok keresését reális keretek között tartó empatikus beszélgetések A gyermekpszichiáter feladatai: A pszichopathológiai háttér feltárása A pszichoterápiás terv kialakítása a személyiségjegyek okozta nehézségek figyelembe vételével kell, hogy történjen: A pszichoterápiára gyakran nem motiváltak Verbális és kognitív terápiára kevésbé alkalmasak Nonverbális terápiák sikeresebbek

A szomatizációs zavarok terápiája (folyt…) A pszichoterápiák közül a leggyakrabban használtak: Relaxációs tréning Biofeedback-tréning Hipnózis Belátásos terápiák Kognitív terápiás módszerek (öninstrukciós tréning ) Támogató csoportok FONTOS: A gyerek betegségére vonatkozó szülői attitűd megismerése és„kezelése” A szülő szorongásszintjének, szomatizációjának tisztázása Elutasítja-e a tünetek pszichogén hátterét,vagy megerősíti a gyereket a tünethordozásban A pszichoszomatikus betegeknél a szomatikus állapot és kezelés követése is feladata a pszichoterapeutának Gyógyszeres kezelés pszichiátriai indikációból: Csak középsúlyos vagy súlyos tünetek esetén indokolt

Szomatoformzavarok terápiás megközelítése Behaviorista nézőpont: a szomatikus tünetek jutalmazóan hatnak, a beteget távol tarják a szorongást keltő helyzetektől, konfliktusoktól és biztosítják számára a megfelelő figyelmet, törődést. Kognitív nézőpont: a tünet kommunikációs eszköz (másképpen nem kifejezhető érzelmek közlése a külvilággal): a feszültség azért konvertálódik testi tünetté, hogy a beteg számára elfogadható és kényelmes módon kommunikálhassa problémáját. Pszichodinamikus megközelítés: tudattalan, szorongást keltő konfliktust tükröz a tünet (a szorongás oldására jön létre a konvertálódás testi tünetté)

Terápiás módszerek: (példák…) Megerősítésen alapuló: megfosztják a beteget tünet jutalmazó jellegétől. A tünet mentességet jutalmazzák. Konfrontáción alapuló: nyíltan közlik a tünetnek nincsenek szervi okai, igyekeznek eltántorítani a beteg- szereptől Szuggesztión alapuló: (gyakran hipnózisban) Határozottan biztosítják a beteget, hogy tünetei elmúlnak Belátáson alapuló: a szorongást keltő konfliktusok tudatosítása és átdolgozása

Kötelező irodalom Császár Gyula (1980): Pszichoszomatikus orvoslás, Medicina, Budapest 11-22 o./59-69 o./ Kulcsár Zs.(szerk.) (2004): Megmagyarázhatatlan testi tünetek I., Szöveggyűjtemény, ELTE Eötvös Kiadó 18-43 o./ 51-74 o. Kulcsár Zs.(szerk.) (2004): Megmagyarázhatatlan testi tünetek II., Szöveggyűjtemény, ELTE Eötvös Kiadó 487 o. - 508 o.

Felhasznált és ajánlott irodalom Alexander, F. (1950): Psychosomatic Medicine Császár Gyula (1980): Pszichoszomatikus orvoslás, Medicina, Budapest Császár Gyula (1989): Pszichoszomatika a gyakorlatban, Pszichoteam, Budapest Diana Sanders: Pszichoszomatikus problémák – kognitív megközelítésben, in.: Psychiatria Hungarica, 1997.3., 12 évf. Kulcsár Zs. (1998): Egészségpszichológia, ELTE, Eötvös Kiadó, Budapest Kulcsár Zs. (1993): Pszichoszomatika, Egyetemi jegyzet, Nemzeti Tankönyvkiadó, Budapest Kulcsár Zs.(szerk.) (2004): Megmagyarázhatatlan testi tünetek I-II., Szöveggyűjtemény, ELTE Eötvös Kiadó Paneth G. (1985): A labirintus járataiban. Magvető, Budapest