Pszichodinamika a pszichiátriában (1) A pszichiátria magyar kézikönyve Medicina, 2007 Szerkesztő: Füredi János - Németh Attila - Tariska Péter
Pszichodinamika a pszichiátriában 19. századi fizika erőtanteóriájaból került be a századfordulón a pszichiátria, különösen a pszichoanalízis fogalomtárába. Leibnitz: dinamikus-t mint a statikus ellentétét fogalmazta meg, vagyis mint mozgásban, kölcsönhatások áramában lévőt és mozgásaiban megismerendőt. A dinamikus analóg lehet a funkcionálissal, a fiziológiással, szemben az organikussal vagy anatómiaival.
Fechner és Freud összefüggésbe hozta a dinamikát a mentális energiákkal, és számos lélektani jelenséget ezen mentális energiák mozgásaival magyarázott. A pszichodinamikus (pszichoanalitikus) szemlélet uralkodó szerepet töltött be az 1980-as évekig,
A pszichodinamikus pszichiátria gondolkodási és viszonyulást modell: a terápiás ellenállások, az áttételi jelenségek és a tudattalan megnyilvánulásai, valamint számos, a biológiai terápiákra nem jól reagáló pszichés zavar is a pszichodinamikus megközelítés (a fiatal) szakemberek körében lehetőség annak megértésére, mit kezdjenek a betegek nagyon személyes kapcsolódási igényeivel, vagy akár önmaguk érzéseivel
Pszichodinamika operacionalizálható diagnosztikus rendszert (OPD) is kidolgozott a pszichiátriai zavarok kategorizálására,
A fenomenológiai pszichiátria a pszichés zavarokat valamely teoretikusan egészséges (normális) működéstől való eltérésként tekinti és definiálja. A dinamikus szemlélet szerint a zavarok megérthetőek és a lelki működések természetes részei, a normális védekezések adaptív jellegzetességeiből vezethetők le.
A kondenzáció: többféle eszme, gondolat, emlék és indulat egyetlen szimbólumban való sűrűsödése. Az áttolás: amikor egy bizonyos tárgyhoz (személyhez) tartozó gondolatok, érzések, indulatok vagy fantáziák egy másik tárgyhoz (személyhez) kezdenek kapcsolódni. Ennek speciális változata az áttétel (indulatáttétel, transzferencia, Übertragung) jelensége. A szimbolizáció a primer folyamatokban szintén gyakori, melynek során a tárgyprezentációk nem szavak, hanem szimbólumok formájában kerülnek feldolgozásra, raktározásra. Az elsődleges folyamat a tudattalan világ törvénye. örömelv a kellemetlen élmények elkerülése ösztönkésztetések lehetőleg azonnali, korlátozás nélküli kiélése (azonnali vágykielégítés, tekintet nélkül a realitás korlátaira) a cél. Az időbeliség nem létezik, akárcsak az álomban, az idő összefolyik, illetve mindkét irányba haladhat. Egymásnak ellentmondó gondolatok megférnek egymás mellett.
A másodlagos folyamat a tudatelőttes és a tudatos rendszerek jellemző munkamódja. a realitáselv, melyben az ösztönkésztetések azonnali kielégülése reális célok miatt halasztásra kerül, és nagyobbrészt a realitás korlátai a meghatározóak. A pszichés energia kötöttebb, kevésbé mozgatható. Ennek következtében a figyelem lényegesen lassabban mozdul el egy tárgyról egy másikra az asszociációs folyamat során, azaz az asszociációk kötöttebbek (szemben az elsődleges folyamat könnyen ugró, fellazult asszociációival).
A személyiség strukturális modellje
A gyermek felettes énje tulajdonképpen nem a szülők mintájára, hanem a szülők felettes énjének mintájára alakul ki ugyanazzal a tartalommal telik meg, a hagyomány hordozójává válik, és minden időtálló értéké, amelyek ily módon nemzedékek során át továbböröklődnek.
Egy ingerelt organizmusban keletkező pszichikus energiák különféle mentális reprezentánsokhoz kötődhetnek (kathexis), melyek az ösztönkésztetés tárgyát képezik. Például egy érett felnőtt szexuális vágya a genitális területek ingerületeiből származik, célja a genitális kielégülés (orgazmus), és tárgya egy személy, akihez vágyaival kapcsolódik. A kathexis az egyén fejlődési, érettségi szintjétől függően lehet mobilis, illetve kötött. Az ösztönkésztetések forrása, tárgya és célja
A halálösztön Korai munkáiban Freud szembeállította az egyén fennmaradását célzó un. létfenntartási ösztönöket, más néven életösztönöket a fajfenntartást szolgáló szexuális ösztönökkel. Bizonyos lelki jelenségek azonban nem voltak megmagyarázhatók a fentiekkel, mint pl. a súlyos destruktív késztetések, agresszió, szadomazochizmus, súlyos melankólia, a destruktív ismétlést kényszer vagy pedig az inger határ a stimulusok kizárására, amelyek megzavarnák a teljes nyugalmat (nirvána-elv). Ez utóbbi szerint minden élőben működő ösztön a teljes megszűnés, megsemmisülés iránti vágy. Ezek magyarázatául hozta létre Freud a halálösztön fogalmát, melyet későbbi szerzők nem igazoltak, így Melanie Klein pl. az agressziót a frusztrációra adott másodlagos reakcióként értelmezte.
Narcizmus Az elsődleges narcizmus-. A csecsemő fejlődése korai szakaszában (első hetek) autoerotikus módon saját magához, mint „szeretett tárgyhoz" (az ösztönkielégülés tárgyához) kapcsolódik, és nem foglalkozik a külső tárgyakkai. Belső világában az őt kielégítő „jó résztárgyak" veszik körül, melyeket fantáziálás vagy hallucinálás segítségével mozgósít. Az én fejlődése során szembesül belső világának szűkös lehetőségeivel, és a realitás arra készteti, hogy tárgyakat keressen a valós külső világban is. Ezen kapcsolódásai során azonban többkevesebb frusztráció éri, melyek elleni védekezésképpen visszafordul saját énje felé - ez a másodlagos narcizmus. Ebben a szakaszban az egyén saját magához hasonló egyéneket választ szeretete tárgyául.
Pszichopatológiai jelenségek A többszörös meghatározottság (overdetermination) elve
Szorongás A szeparációs: a szeretett személy (tárgy) szeretetének elvesztése a félelem oka, ami a hiszteroid tünetképzés jellemzője. A kasztrációs szorongás a fallikus fázis során kifejezett és a testi sérülés, illetve valamely testrész (különösen a fallosz) elvesztésének veszélye válthatja ki. Ez a szorongásforma figyelhető meg a fóbiás tünetképzés esetén. A látencia periódusában a korai és szadisztikus felettes én büntető szankciói a fokozott szorongás elsődleges kiváltói, mely típus a kényszeres tünetek velejárója FREUD A személyiségfejlődés egyes szakaszaira különféle szorongásformákat tartott jellemzőnek, így elkülönítette a születési, a szeparációs, a kasztrációs és a felettesén-szorongást, illetve halálszorongást
A defenziók osztályozása 1 . libidinális fázisok szerinti osztályozás, melyben az adott elhárítások döntő súllyal jelentkeznek 2. pszichopatológiai kép, melyet működési anomáliájuk okoz.
Az orális fázis az introjekció és projekció, a tagadás, torzítás mechanizmusai a jellemzőek. Az anális impulzusok és késztetések kezelésére a reakciókézés, szégyen és undor reakciói jellegzetesek. A fallikus szakaszra leginkább jellemző elhárítások a konverzió, a disszociáció, szomatizáció és izoláció.
Pszichózisok Határeseti kórképekben a hasítás, primitív idealizáció, A paranoid kórképekben döntően a projektív mechanizmus figyelhető meg reakcióképzéssel és ellentétbe fordítással. A szkizofreniform zavarok tagadás, torzítás, projekció, introjekció, szkizoid fantáziálás, gondolati és pszichomotoros elakadás A bipoláris zavarok jellemző defenzív mintázata a mániás, illetve a melankóliás, depresszív hárítások és az introjekció Határeseti kórképekben a hasítás, primitív idealizáció, devaluálás, projektív identifikáció és acting out tapasztalhatók leginkább.
A kényszeres zavarokban jellemző az izoláció, anullálás (meg nem történtté tevés, undoing), reakcióképzés, eltolás és regresszió az análszadisztikus szintre. A szomatizációs és konverziós zavarokban a konverzió, szomatizáció, inhibíció, externalizáció, disszociáció és az elfojtás uralják a repertoárt.
Érett énvédő mechanizmusok Szublimáció Humor Altruizmus Aszkétizmus
Projekció Bizonyos belső (intrapszichés) tartalmak, negatív élmények, impulzusok, vágyak és indulatok kivetítése a külvilágba, egy vagy több másik személyre. Prototípusa megtalálható a paranoid tünetképződésben, amikor az egyén másokat fenyegetőnek, támadónak észlel, noha saját maga elfogadhatatlan és ezért elfojtott destruktív, agresszív impulzusait, késztetéseit tulajdonítja másoknak.
Introjekció Valamely pozitívnak megélt külső „tárgy" vagy „résztárgy" reprezentáció szimbolikus beolvasztása, asszimilálása az énbe. Az egyén csecsemőkori fejlődése során hatékonyan és adaptívan működő mechanizmus, mely a későbbi fejlődési stádiumokban gyakran és hangsúlyosan előfordulva súlyos patológiára utalhat.
Tagadás Egy külső traumatizáló élmény direkt érvénytelenítése megtörténtének tagadása által. Elsősorban pszichózisokban és súlyos személyiségzavarokban fordul elő.
Torzítás A külső realitás belső igények szerinti torzítása a percepció módosítása által. vágyteljesítő hallucinációk, a szkizoid fantáziálás, tévelyészlelések, megalomániás doxazmák, hiedelmek.
Elakadás Gondolati vagy pszichomotoros megtorpanás, mely szkizofréniában, katatóniában gyakori. Primitív, inszufficiens elhárítási forma, mely jelentős feszültségnövekedéssel jár.
Identifikáció: Valamely kívánt tulajdonságokkal bíró személy (tárgy vagy résztárgy) tulajdonságainak, szempontjainak részleges vagy teljes átvétele, hozzá való kisebb vagy nagyobb hasonulás.
Hasítás (splitting): Az egymásnak ellentmondó érzések, indulatok, impulzusok és szelf-, illetve tárgyrep-rezentációk tudattalan szétválasztása jó és rossz, kellemes és kellemetlen, fenyegető és fenyegetett dolgokra, és ezek egymástól való elkülönítése, izolálása
Kernberg Ellentmondásos viszonyulások és viselkedések alternáló kifejezése, melyet a személy nem vesz tudomásul, tagad. Az impulzuskontroll szelektív deficitje. A személy környezetében lévő tárgyak és résztárgyak elkülönítése teljesen jó és teljesen rossz táborba (átmenet nélkül). Idealizálás és leértkelés. A tárgyak könnyen átkerülhetnek egyik táborból a másikba a személyhez való aktuális viszonyuk szerint. 4.Egymásnak ellentmondó szelfreprezentánsok koegzisztenciája és alternáló felbukkanása.
Idealizáció(primitív): Egy tárgy felértékelése annak érdekében, hogy a reális kapcsolatból adódó negatív érzések, indulatok elkerülhetők legyenek.
Értéktelenítés (devalválás): Egy tárgy leértékelése annak érdekében, hogy a tárgy valós vagy fantáziáit elvesztésének vagy elutasításának következtében fellépő frusztráció és veszteségérzés csökkenjen. E két utóbbi mechanizmus gyakran jár együtt a hasítással határeseti körképekben.
Projektív identifikáció: Kétszemélyes és háromfázisú folyamat, melyben az én bizonyos elfogadhatatlan tartalmai érvénytelenítődnek, és valaki másnak tulajdoníttatnak.
Projektív identifikáció 1.A páciens a terapeutára vetít egy tárgy- vagy szelfképzetet (reprezentáció). 2.A terapeuta a páciens interperszonális nyomása hatására tudattalanul azonosul a rávetített tar talommal, és elkezd ügy érezni, viselkedni, mint ahogy a kivetített reprezentáns erezne, viselkedne. 3.A kivetített tartalmat a terapeuta egy pszicholó giai folyamat során átdolgozza, és az visszakerül a páciensbe un. reintrojekcíó révén.
Acting out: A személy az elkerülni kívánt tartalom tudatba kerülését a helyzetből való kilépés vagy egyéb cselekvés révén éri el. Gyakori nehézség a pszichoterápiás folyamat során, amikor a páciens a terápiás helyzetből kilépve megakadályozza annak folytatását. Gyakran használják köznapi értelemben mindenféle szorongással járó helyzetből való kilépésre, a keretek felrúgására, illetve szuicid kísérletek eufemizálásaként
Nárcisztikus visszahúzódás: Nárcisztikus személyek a realitással való konfrontációból adódó sérüléseikre gyakran sértett visszahúzódással reagálnak, és ezzel elkerülik a további konfrontációkat.
Meg nem történtté tevés (undoing, anulláció): Megtörtént események „visszacsinálására" szolgáló mechanizmus. A tudat számára elfogadhatatlan, félelmet, fenyegetést jelentő események, gondolatok, emlékek, impulzusok gyakran mágikus elv szerint történő megsemmisítése valamely aktivitássor, rítus által. A kényszercselekedetek nagy része az elfogadhatatlan tartalmak érvénytelenítésére, visszafordítására szolgál.
Elhárító mechanizmusok Primitív formák Projekció Introjekció: Valamely pozitívnak megélt külső „tárgy" vagy „résztárgy" reprezentáció szimbolikus beolvasztása, asszimilálása az énbe. Az egyén csecsemőkori fejlődése során hatékonyan és adaptívan működő mechanizmus, mely a későbbi fejlődési stádiumokban gyakran és hangsúlyosan előfordulva súlyos patológiára utalhat.
Primitív formák Hasítás Ellentmondásos viszonyulások és viselkedések alternáló kifejezése, melyet a személy nem vesz tudomásul, tagad. Az impulzuskontroll szelektív deficitje tárgyak és résztárgyak elkülönítése teljesen jó és teljesen rossz táborba (átmenet nélkül). Idealizálás és leértékelés. A tárgyak könnyen átkerülhetnek egyik táborból a másikba Egymásnak ellentmondó szelfreprezentánsok koegzisztenciája és alternáló felbukkanása Tagadás Torzítás Elakadás Identifikáció
Elhárító mechanizmusok Acting out: Nárcisztikus visszahúzódás: Meg nem történtté tevés (undoing, anulláció):
Érettebb (neurotikus) elhárításformák Szomatizáció: Konverzió: Disszociáció: Izoláció:
Szomatizáció: Az elfogadhatatlanul fájdalmas intrapszichés tartalmak áttolása a test bizonyos részeire azok funkciózavarát okozva vagy fizikális panaszokat keltve organikus elváltozás nélkül. A tünetek az elhárított tartalmak fizikális kommunikációjára is szolgálnak
Konverzió: Egy intrapszichés konfliktus testi tünetekben való szimbolikus megjelenítése. A motoros vagy szenzoros szimbolizáció gyakran egy elfogadhatatlan vágy elhárítására szolgál.
Disszociáció: A mentális integráció zavara, melynek során a lelki jelenségek egy vagy több csoportja tudattalanná válik, és a tudatostól függetlenül működik. Ennek következtében egy személy karaktere, identitástudata, viselkedése egy átmeneti időre drasztikusan megváltozik. Legtisztábban a disszociatív amnézia, fúga és többszörös személyiségzavarban megfigyelhető mechanizmus, mely az emocionális kínok elkerülését szolgálja.
Izoláció: Az élmények, emlékek, ideák és a hozzájuk kapcsolódó érzelmek és indulatok szétválasztása, miáltal a személy megszabadul ezek fájdalmas, elviselhetetlen hatásától. A leválasztott (izolált) affektusok a tudattalanban tovább működve gyakran a személy váratlan inadekvát érzelmi, indulati megnyilvánulásaihoz vezetnek. Az izolációt végző nem képes felismerni az események és a leválasztott indulatok közötti kapcsolatot.
Eltolás (displacement): Egy érzés, viszonyulás vagy a pszichés energia (libidó) tudattalan átirányítása egy bizonyos „tárgyról" (személy) egy másikra, mely valamely szempontból hasonlít az eredeti „tárgyra". Tapasztalható az áttételi jelenségekben vagy pl. a fóbiás tünetképzés esetén, mikor a tudattalan forrásból származó szorongás egy a tudatosan elérhető helyettes tárgyra helyeződik át. Az álmokban gyakran előfordul. Az álommunka során az affektusok egy neutrális tárgyra helyeződnek át egy érzelmileg hangsúlyosabbról, ezzel csökkentve a szorongást, és így megőrizve az álom folyamatosságát.
Reakcióképzés: Valamely elfogadhatatlan vágy, impulzus elhárítása egy azzal ellentétes irányú másik késztetés elfogadása révén. Pl. a homoerotikus késztetések elhárítása során a vágy helyett undor, viszolygás, harag lép fel. Az un. apostoli szelídség, türelem létrejöhet az agresszív késztetések ellentétbe fordítása útján. Kényszeres zavarokban is gyakori.
Racionalizálás: A viselkedésben megjelenő késztetések, vágyak, érzelmek és indulatok negligálása a jelenségek logikai és ésszerűségi magyarázatának kizárólagos hangsúlyozása által.
Intellektualizálás: Az érzelmi, indulati élet és a vágyak, késztetések elfedése az intellektuális teljesítmények túlfokozása segítségével
Szexualizálás: A nemi késztetések és attitűdök túlhangsúlyozása mellett az átélt érzelmek, indulatok, késztetések egyéb aspektusainak figyelmen kívül hagyása.
Externalizáció: Az egyén saját belső világában létező impulzusokat, konfliktusokat, affektusokat, érzelmeket és eseményeket egyaránt a külvilág hatásainak tulajdonítja. Gyakori megjelenési formája, mikor az egyén számára minden konfliktus forrása a másik személy, vagy a világ „gonoszsága".
Kontrollálás: Túlfokozott igény a „tárgyak" és események szabályozására, 'ellenőrzésére a kiszolgáltatottság érzés és egyéb belső konfliktusok csökkentése érdekében.
Érettebb (neurotikus) elhárításformák Eltolás (displacement): Reakcióképzés: Racionalizálás: Intellektualizálás Szexualizálás Externalizáció
Érettebb (neurotikus) elhárításformák Elfojtás:. Az elsődleges (primer) elfojtás a tudatossá sosem vált ideák és impulzusok megfékezésére szolgál. A másodlagos (szekunder) elfojtás kiszorítja a tudatból az oda már bekerült tartalmakat. Freud szerint pl. a traumatikus (többnyire szexuális természetű) élményegyüttes elfojtódik, azaz mintegy „elfelejtődik", de a tudattalan rendszerben továbbélve, tüneteket képezve „visszatér". Kontrollálás
Érett énvédő mechanizmusok Szublimáció Humor Altruizmus Aszkétizmus
Szublimáció Az elfogadhatatlan vágyak és késztetések kielégítése valamely szociálisan elfogadott, alternatív formában, így az ösztönkésztetések a letiltás, eltérítés helyett kanalizálható formában kerülnek kiélésre. Az agresszív késztetések szublimálására szolgálhat pl. a rendőri, katonai, hentesi munka vagy a küzdősportok űzése. Anális obszesszív impulzusok szociábilis kezelésére valamely aprólékos, rendszerező munka múzeológus, könyvtáros, bélyeggyűjtő
Humor: Önmagunk és az átélt helyzetek nevetségesen torzított aspektusának megragadására való képesség. Ez a képesség lehetővé teszi a fájdalmas és elfogadhatatlan érzések, gondolatok és egyéb lelki tartalmak szenvedés nélkül való eltűrését, sőt szemlélését, részletes megvizsgálását.
Altruizmus: A saját igények alárendelése másokénak azon konstruktív célból, hogy a mások segítése gratifikáló élményhez juttassa az egyént, és egyben segítse elfogadhatatlan intrapszichés tartalmainak kezelésében. Konstruktív és jóindulatú reakcióképzést is magába foglalhat. Megkülönböztetendő az altruisztikus önfeladástól és alárendelődéstől, melyben az egyén saját érdekeit súlyosan sértve elégíti ki mások igényeit, és saját kielégülése csak a későbbi introjekció révén jöhet létre.
Aszkétizmus: Az élvezetet jelentő élmények, vágykielégítések letiltása és gratifikáció szerzése e lemondás által. Morális alapú, a felettes én túlzott szigora által magyarázható.