Endokrin betegségek gyermekkorban Dr.Boda Márta

Növekedési ütem az egyes életszakaszokban változó

Alacsonynövés. Testmagasság a korspecifikus 3-as Alacsonynövés Testmagasság a korspecifikus 3-as percentilis (-2 SD) alatt Lassú növekedés A növekedési sebesség a 10-es percentilis alatt

Növekedés STH: adenohypophysis hormonja, 191 aminosav építi fel. Csak emberi eredetű hormon hatásos, ma szintetikus hormon pótlás folyik. Pulzálva szekretálódik, hatását Insulin-like growth hormonként=somatomedinként fejti ki Hatása: aminosav transzport nő,glucose felvétel sejtbe nő, lipolysis, RNS protein szintézis nő: szövet növekszik Vigyázat: sportban dopping!!

STH secretiót és növekedést befolyásoló életmódbeli tényezők Emeli: hypoglycaemia, néha kis éhesség aminosavban(fehérje) gazdag étk. sok, fáradságot okozó mozgás elegendő alvás endorfin= boldogság Csökkenti: vércukor emelés, nassolás! béta-adrenerg izgalom: TV horror, akció! túlzott sport nemi hormonok, „erősítő szerek”

Törpenövés okai Szociális-táplálkozási:védőnői megelőzés!! étel mennyiség/minőség, intrauterin retard., foetalis alkohol szindróma, kábítószer abusus Familiaris konstitutionalis lassú növés: családi anamnesist védőnő ismerje meg: csontkor normális, hosszkor kortársaktól sokáig elmarad, majd serülőkorban hirtelen megnő Endokrin: STH hiány Hypothyreosis- szűrik, de szekunder lehet Pubertas praecox Kromoszóma anomáliák Szervi betegségek(Coeliakia,CF, vese, szív, máj stb Primer csont betegségek (achodroplasiak)

Pszichoszociális törpeség

Hypophyser törpe Előfordulás: 1:4000 Ok: STH hordozó gén defekt, trauma,tu,inf Tünet:2-3 éves korra PROPORCIONALT törpe.Kis orr,kéz, láb(acromicria), arckoponya nem nő, testarány kigyermek korra jellemző. Végtagok nem extrem rövidek. Kivizsgálás STH adás:rekonbináns gén technikával előállított szintetikus hormon naponta Pajzsmirigy műk. Korrekció, serdülő korban nemi hormon subst.

STH hiány

STH hormon pótlás egyéb esetei: Down kór Turner szindróma Tumor okozta hypophysaer elégtelenség

Achondroplasia, domináns öröklődés, NEM endokrin

Silver-Russel szindróma

Diabetes insipidus Tünet: polyuria, polydypsia-sokat iszik, folyadék megvonásra LÁZ ! Ok: vasopressin hiány Th: hormon subst.,Tu keresés Elkülöníteni: pszichés túlivás, „bánatában” késik szobatisztaság

Hyper-hypothyreosis Hyperthyreosis Hypothyreosis Ált. tünetek: metabolizmus, csökk.metabolizmus, éhség, testsúly , struma étvágytalan, de testsúly nő Bőr: meleg intolerantia, verejtékező hideg intol., fázékony, meleg, nyírkos bőr, finom szőrzet durva, hideg, száraz bőr, durva szőrzet, myxoedema Keringés: tachycardia, supraventric. bradycardia tachycardia  sytolés vérnyomás cardiomegalia, hypotonia Idegrendszer:idegesség, nyugtalanság, letargia tremor,  motorium, álmatlanság apathia,  motorium, aluszékonyság Bél: Diarrhoea Obstipatio Gonad: vérzés zavar vérzés zavar Szem: exophtalmus, Möbius, Graefer szemhéj oedema Labor:Koleszterein  T3, T4 Koleszterin  T3, T4  TH:Thyreostaticum, β-blokkoló, sebészet Pajzsmirigy hormon, L- Thyroxin

Hypothyreosis tünetei csecsemőn

Hypothyreosis tünetei csecsemőn Nyitott kiskutacs Köldöksérv Száraz bőr Nagy nyelv Obstipatio Lustaság Széles orrnyereg Sárgaság Korong-TSH 25 μE-enként

Golyva, struma Pajzsmirigy acinus sejtek hyperplasiája vagy burjánzása Diffúz golyva: - jódhiány - thyreoiditis (coeliakiában gyak.!) - Basedow kór Göbös golyva: - ciszta - adenóma (jóindulatú) - carcinóma, gyerm. ritka

Pajzsmirigy vizsgálata Ülő helyzetben, hátulról tapintunk, pajzsporcot és környékét, és szemmel is ellenőrizzük, látható-e oldal- és szembe nézetben Fokozatai: 1.: csak tapintható 1/a: hátrahajtott fejjel sem látható 1/b: norm.fejtartással nem, hátrahajtva látható 2.: normál fejtartással is látható 3.: látható + nyomás tünetek

Pajzsmirigy betegségek megelőzése Környezet ivóvíz, táplálék jódtartalmának ellenőrzése. Karsztvidéken, mészkőhegységekben régen kretenizmus is előfordult. Jódozott konyhasó használata közétkeztetésben fontos. Jódszükséglet magasabb: gyorsabb növekedési szakaszokban, ilyenkor alapanyagcsere is nagyobb (csecsemő-kisgyermekkor, serdülő, várandós, szoptató). Jódtartalmú ételek: pl. tengeri halak, gomba Jódfelszívódást befolyásolja: fluór-és normál konyhasó (halogén elemek ugyanott szívódnak fel) Endokrin betegségek észrevétele

Kálcium háztartás szabályozása D vitamin, parathormon, calcitonin Hypocalcaemia okai: 1. parathormon hiány, hormon pótlás 2.Parathormon szint normális, de 2.a: D vitamin hiány, (D vit.hiányos tápl.) felszívódás, (felszív.zavarok) metabolizmus zavara (vese, máj betegségek gyógyszer szedés: antiepileptikum 2.b.:Egyéb ritkább betegség, hormon receptor érzéketlenség, D vit.resistens rachitis 3. Egyéb hormonok: steroid, STH, tiroxin

(+) (-) (+) (+) PTH S-P S-Ca 1,25(OH)2D3 1,25D3 Ca+P resorptio DVR SNx Ca ürítés P ürítés Ca+P felszívódás (+) S-Ca

Hypocalcaemia S-P , ALP nem igen Kalciumhiányos rachitis S-Mg Hypomagnesaemia  S-25(OH)D3 normális  normális Hypoparathyreosis D vitamin hiány S-PTH  S-albumin  magas S-kreatinin normális Májfunkció  D Vit.Dep.R. Pseudohypo- parathyreosis magas S- 1,25(OH)2D3  DVDR tip.I. magas Renalis osteodystrophia DVDR tip. II

Hypoparathyreosis Tünet: TETANIA, zsibbadásérzés, rohamszerű görcs kéz-lábfejen, fogzománc hiány, fáradtság, ingerlékenység, cataracta (szürkehályog) Vér Ca szintje alacsony, foszfát szint magas- mindkettőt normalizálni kell Oka: mellékpajzsmirigy izolált hypoplasiája, pusztulása (autoimmun folyamat), anya hyperparathyreosisa után újszülött alulműködik

Mellékvese kéregállomány ZONA GLOROMERULOSA: mineralocorticoid (aldosteron) ZONA FASCICULATA: glycocorticoidok (cortison) ZONA RETICULARIS: androgén steroidok STERAN VÁZ MINERALOCORTICOID: VESÉBEN Na visszaszívást  K ürítést  víz visszatartás  oedema GLYCOCORTICOID: Fehérjéből is szénhidrát  glucogenesis  vércukor szint   vizelettel cukor ürül szervezet zsíreloszlása megváltozik Elhízás, negatív nitrogén mérleg, izomzat , osteoporosis Hypertonia Gyulladás gátló hatás, Immunvédekezés  Erekben angiopathia Androgén: Anabolikus, N-mérleg pozitív Masculinizál, szőrzet 

Mellékvese kéreg elégtelenség Krónikus formája az ADDISON (bronz) kór Ok: gyermekkorban TBC, autoimmun folyamat okozhatja Tünetei: ADYNAMIA, extrem fáradtság étvágytalan, hány, hasmenés is RR csökken hypoglycaemia hajlam, exsiccosis, Na alacsony, TH: Mineralocorticoid + glycocorticoid + konyhasó pótlás Acut mellékvese kéreg elégtelenség: Waterhouse-Friderichsen szindróma, akut életveszély

Cushing kór

Cushing

Cushingoid arc Steroidot szedő iartogén Cushing gondozás: - vérnyomás mérés : emelkedés! - fertőzési hajlam nő, immunosuppressziós hatás - secunder diabetes mellitus kialakulhat (fehérjéből is szénhidrát lesz - osteoporosis, vesekő: kálcium háztartás romlik - bőr elvékonyodik, striák - szőrösödés - vörös arc és emelkedő hematokrit - étvágy és súlygyarapodás - sedülő lányokon ciklus zavar, acne - Negativ nitrogen mérleg, izomzat csökken

Adrenogenitalis syndroma, congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH) Ok: Enzimdefektus veleszületetten Cortisol defekt Csak androgen zona felel ACTH erős meg- emelkedése is csak a legalsó sex- steroidot produ- káló rétegre hat

CAH lánycsecsemőn

Nő: pseudo- hermaphroditismus Újszülöttön penis-szerű klitoris fiúnak hihetik sex-kromoszóma leány XX férfias külső, izmos belső szervek: nő Androgén steroidok anabolikus hatásúak, Nitrogén mérleg pozitív, doppingszer is!!! Masculinizál, szőrzet is masculin TH: hiányzó cortisol pótlás leállítja rossz feedbackot

Hypospadiasis

CAH fiún Újszülött kortól nagy penis, norm herék Pubertas praecox, gyorsult növekedés, izmos kisiskolás korban Norm. pubertás idejére növekedés leáll,mert epiphysis fugák elcsontosodnak: alacsony növés TH mindkét nemben: corticoid hormon pótlás, vérnyomás ellenőrzés

CAH fiúcsecsemőn

Nemet meghatározó tényezők Kromoszóma XX,XY, XXX,XXY,XO Gonad Somaticus Polgári vagy jogi nem Psychosomaticus nem

Intersexualitás 1./ Hermaphroditismus verus, ritka. Általában egyik nem szerepét se tudja tökéletesen teljesíteni 2./ Pseudohermaphroditismus 2.1. ~ femininus (CAH) sex chr.XX, küllem férfias, hypospadiasisnak tűnik 2.2. ~ masculinus=testicularis feminisatio chromosoma XY, nagyajkak, benne here 3./ Gonad dysgenesis: Turner, Kliefelter syndroma

Klinefelter szindróma, XXY

Pubertas tarda Pubertas konstitutionalis késése (leggyakoribb familiaris forma, ritkábban sporadikusan). Életvitel: lányok erős sportja, fogyókúra, alultápláltság, vitaminhiány stresshatások, androgén doppinszerek, Gonad eredet:Turner, Klinefelter Endokrin: STH hiány Gonadotropin hiány Hypothyreosis Krónikus betegség: vese, máj, szív, tüdő, COELIAKIA Iatrogén: corticoid szedés, cytostaticum

Pubertas praecox Fiú 8 éves kor előtt, lány 6 éves kor előtt pubertas jeleit mutatja 1./ Valódi: normál pubertassal megegyezően, de sokkal hamarabb. 2./ Pseudopubertas praecox 2.1. mellékvese eredetű hormon túlprod. (CAH fiún, mellékvese daganat) 2.2.Gonad hormon termelő daganata 2.3. Külső hormon bevitel, dopping

A gyermekkori diabetes mellitus klasszifikációja - 1-es típusú diabetes - immun-mediált - idiopáthiás - 2-es típusú diabetes - speciális típusok

Inzulin hatásai Serkenti májban, izomban a glycogen szintézist, gátolja a glycogen bontást Sejtben cukor oxidációt  (cukorégés) Cukor sejtbe bejutását  Felfüggeszti STH diabetogén hatását Gátolja glyconeogenesist (fehérjéből és zsírból glycogen képzést Gátolja ketontest képzést (aceton, acetecetsav, β-oxi vajsav) Glycogén lerakódást zsírszövetbe fokozza, fokozza szénhidrát  zsír átalakulást Serkenti fehérje és nucleinsav szintézist, ketontestek égését a szövetekben

Diabetes mellitus felosztása Primer diabetes mellitus típus, juvenilis, insulindependens diabetes IDDM típus, nem inzulindependens diabetes NIDDM (alcsoportja MODY: Maturity onset diabetes of the young – 25 év alatt, nem inzulin dependens) Szekunder diabetes mellitus pancreas megbetegedés után,,endocrin (Cushing kór, acromegalia) Gyógyszeres, genetikus szindrómákban,inzulinreceptor - érzéketlenség Kóros glucosetolerancia Terhességi diabetes I. tip. IDDM II. tip. NIDDM életkor30 év  40 év  ketosis gyakori ritka testsúlysovány, vagy norm .elhízott szigetsejt elleni antitestgyakori ritka HLAHLA, DR3, DR4 környezet predisp. ! Gyermekkori diabetes stádiumai: - Initialis szak - Post initialis - Totalis diabetes - Pubertas - Postpubertas

Az 1-es típusú DM incidenciája ( 100,000 gyermek/év) Magyarország=9,5 Karvonnen et al., Diabetes Care, 23:1516, 2000

Stages in Development of Type 1 Diabetes GENETICALLY AT RISK MULTIPLE ANTIBODY POSITIVE LOSS OF FIRST PHASE INSULIN RESPONSE BETA CELL MASS GENETIC PREDISPOSITION INSULITIS BETA CELL INJURY “PRE”-DIABETES DIABETES TIME NEWLY DIAGNOSED DIABETES J. Skyler

10 új 1-es típusú diabetes mellitusban Rizikó az átlag- és a diabeteses populációban 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek rokonaiban Átlag populációban »3% »0.3% 10 új 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő beteg

Fontosabb környezeti tényezők a DM etiológiájában Vírusok a.) autoimmun folyamat indukálása útján: rubeola (cong.) 20%-os prevalencia b.) közvetlen szigetsejt destructió útján: mumps, Coxsackie B4- cytomegalo-, rubeola vírus Toxinok N-nitroso származékok (táplálék konzerválás) magas nitrát tartalmú ivóvíz rodenticidek Táplálkozási tényezők (pl. tehéntej-fehérjék) Psychés stressz

DM pathomechanizmusa gyermekkorban Gyermekkor: IDDM – inzulin hiány Pathomechanizmus: genetika szigetsejt ellen antitest titer  autoimmun betegség társulás (coeliakia) tehéntej fogyasztás csecsemő korban Tünetek: polyuria testsúly vesztés polydipsia +hasfájás, fáradékonyság polyphagia enuresis gyulladás elhúzódó gyógyulása Veszély: Ketoacidosis ! Kóma ! Vizeletben glucose,  + aceton Vércukor éhgyomri 7 mM / l felett TH: inzulin – humán, subcutan ! Veszély hipohypertrtophia – hely változtatás Igény 1 – 1,5 E / tt kg / nap  később csökken étrend fehérje 15 – 20 % zsír 25 – 30 % szh 50 – 55 % rostdús 7 x étkezés sport inzulin adagot csökkenti

Tünetek 1-es típus polyuria polydipsia polyphagia súlycsökkenés enuresis nocturna 1-es típus I.9

Tünetek 2-es típus Megegyezhetnek az 1-es típus tüneteivel (ritka) Tünetmentesen kezdődik, diagnózis csak évekkel később (gyakori ) I.10

Inzulin kezelés lehetőségei a csecsemő- és kisgyermekkori diabetesben 1. (initialis) stádium - kis dózisú inzulin infusio i.v. (ketoacidosis esetén) - gyorshatású inzulin 6 óránként s.c. 2. (remissziós) stádium - gyors- és/vagy intermedier hatású inzulin naponta 2-3x s.c. - fix inzulin keverék naponta 2x s.c. 3. (totális diabetes) stádium gyors és intermedier hatású inzulin reggeli és vacsora előtt, gyorshatású inzulin ebéd előtt - fix inzulin keverék reggel és este, ebéd előtt gyorshatású inzulin

Inzulin kezelés lehetőségei iskoláskorú (6-14 év) diabeteses gyermekekben 1. stádium, mint A/1. pont 2. stádium, mint A/2. pont 3. stádium - gyors és intermedier hatású inzulin reggeli és vacsora előtt, gyorshatású inzulin ebéd előtt - intenzív inzulin kezelés (gyorshatású inzulin naponta 3x főétkezések előtt, intermedier hatású naponta 2x: reggeli előtt és lefekvéskor)

Epidemiológia: 2-es tipus A 2-es típusú diabetes prevalenciája az utóbbi években gyermek- és serdülőkorban: Pima indiánok: 54% serdülőknél mexikói-amerikaiak: 21 % afro-amerikaiak : 69 % (!) japánok : 20-30 % fehér amerikaiak : 34,5 % Pediatrics in Review 22:147,2001

rizikófaktorai - elhízás, obezitás - mozgáshiány A 2-es típusú diabetes gyermekkori rizikófaktorai - öröklött hajlam - elhízás, obezitás - mozgáshiány

(I.) A 2-es típusú diabetes pathogenezise A normoglikaemia fenntartásának akadályai: - a szigetsejtek csökkent glukóz-érzékenysége - csökkent inzulin szintézis és elválasztás - csökkent inzulin receptor aktivitás (izom és zsírszövet) - csökkent perifériás glukóz felvétel

A 2-es típusú diabetes pathogenezise (II.) Fontosabb következmények: perifériás inzulin rezisztencia csökkent insulin szekréció fokozott hepatikus glukóz produkció

Akut szövődmények: Diabeteses ketoacidosis Okai: abszolút vagy relatív inzulinhiány, stressz és infectio Jellemzői: hyperglykaemia, ketonaemia, hiperlipidaemia, glukóz- és acetonuria, exsiccosis, súlyos metabolikus acidosis

Ketoacidosis : tünetek nausea, hányás, hasfájás száraz bőr és szájnyálkahártya, kipirult arc, hypotensio, tudatzavar I.13

Akut szövődmények: Hypoglykaemia Tünetei: idegesség, remegés, gyengeség, izzadás fejfájás, hasfájás, látászavar és extrém éhségérzet eszméletvesztés I.12

Hyper- és hypoglycaemiás kóma Tünet Hypergl. Hypogly. Tudatzavar lassan alakul ki gyorsan Légzés mély szapora norm .v felületes Acetonszag van nincs Bőr száraz, piros sápadt, nyirkos Hányás gyakori, kávéalj szerű ritka Bulbus puha feszes Idegingerl. Csökkent fokozott Görcs ritka gyakori Kiszáradás erőteljes nincs Vizelet sok cukor, aceton norm. Vércukor emelkedett alacsony

Szövődmények Kóma Mauriac szindróma: növekedés zavar –eltűnt !!! Másodlagos szervi szövődmények (nephro-, retino-, microangiopathiák) Foetopathia diabetica – diabeteses anya macrosom, hypoglycemiás újszülöttje. Jó várandós gondozás, inzulin th mellett nem jön létre

Diabetes ambulenter gondozás 1. 3 havonta anamnézis (hypoglykaemia, ketosis, interkurrens betegség, iskolai teljesítmény, családi helyzet stb.) fizikális vizsgálat lipohypertrophia pubertás (Tanner-stádiumok), testsúly- és testmagasságmérés Vérnyomás glikált Hb (Hb A1C) otthoni vércukormérések, inzulindózis kiértékelése reedukáció (szükség esetén étrendi tanácsok)

Cukorbeteg gondozás 2. Évente Fundusvizsgálat részletes étrendi tanácsok strukturált reedukáció vizeletvizsgálat (rutin és microalbuminuria) Pajzsmirigfunkció Kétévente Vérlipidek

Inzulin pumpa

Eset: 3300gr született, adaptációs zavar nem volt Eset: 3300gr született, adaptációs zavar nem volt. Anyatejes táplálás 1,5 hó, majd tej alapú tápszer mellett zavartalan fejlődés. 1 évesen 9700 gr. 3 éves kor táján székletei tömegesebbek, hasa elődomborodóbbá vált. Súlya fél év óta nem nőtt. Sokat sírt, hasfájások is rendszeresek. Kivizsgálás: dg: coeliakia. Glutén mentes étrend bevezetése után néhány hónappal is fájt a hasa, sokat ivott. Leheletet „furcsa” szagúvá vált, enuresis is megjelent. Ezen tünetek után 2 hónappal, vírusfertőzés után extrem kiszáradás, hasa nagyon felpuffadt: intézeti felvétel: Diabetes mellitus. Praecomás állapotban inzulin kezelés elkezdődött, belek tágulata toább fokozódott: hypocalaemia miatti paralítikus ileus alakult ki. Gluténmentes, szénhidrát korlátozás, anya táplálási tanácsadása Otthon diétát nehezen tartják, különösen a cukorszegény étrendet nehéz, de néha glutént is fogyaszt.

Obesitas

Obesitás Mai iskolások 30%-a elhízott USA-ban BMI felső határ: 25 Fajtái: generalizált viscerális, belső szervekre gynoid, „körte”, kevésbé veszélyes Eredet: genetikus,endokrin, környezeti (ősz-tél, város, alacsonyabb jövedelem és /vagy iskolai végzettség, sok ülés, TV, rágcsálás, mozgás hiány, lelki okok

Zsírsejt (pecsétgyűrű alak)

Obesitas kialakulása és szövődményei Túltáplálás: nagyobb a kalória bevitel, mint a felhasználás csecsemő (szoptatás véd) késői gyermekkor-serdülőkor De: alacsony születési súlyúak (intrauterin sorvadtak) között nagyobb arányú a későbbi elhízás, Hypothalamus ventromediális mag sértése Szénhidrát túlsúlyos táplálás: több inzulin: resistentia kialakulhat: II. típusú diabetes gyermeken is Szövődmény: Hypoventilláció, agyi hypoxia, szellemi alulteljesítés zsírmáj, epekő, cardiovasc,rendszer: hypertonia, infarktus veszély, mozgásrendszer: lúdtalp, O-X láb,lábszárvéna varix, később arthrosis, járászavar, nyirokkeringési zavar (elefánt láb) Idegrendszer: pszichés Metabolikus X szindróma

Ob/ob gén hiány, leptin hiány Elhízás emberben ritkán leptin hiány Legtöbb elhízott MAGASABB leptin Értékkel rendelkezik, Lefogyasztani Csak abnormális Adagú leptinnel lehet

Mi a Leptin? Először az elhízás hormonjának gondolták 146 aminosav hosszúságú, a zsírsejtek szekretálják, raktár is a zsírszövetben van Hatás: hypothalamusban étvágy csökkentés, energia leadás növelés Valójában ÉHEZÉS során, nem elhízott emberben hatásos, mert az éhezésre adott normális TSH csökkenést megakadályozza Elhízottakon leptin receptor érzéketlenség van! Terápiás hatás: anorexia nervosában jó!

Agy és leptin

Leptin és életmód Szoptatás véd elhízástól: anyatej tartalmaz leptint, tápszer nem Tápszer magasabb fehérje tartalma emeli IGF-1-et(inzulin-like growth factor), magasabb a postprandiális inzulin szint tápszeres csecsemőnél, így könnyebben alakul ki diabetes

Ghrelin Új,elhízással kapcsolatos hormon (peptid) Hatásai: -stimulálja az étvágyat, növeli elfogyasztott táplálék mennyiséget: hízlal - vasodilatatív hatás - szimpatikus aktivitást modulál Szintje obesitásban csökken, leptiné nő Leptinnel közösen hypotalamus-hypophysis –mellékvese tengelyre hat

Obesitás megelőzése Szoptatás Kalória/fehérje bevitel egyenletes, normális Kis adagok, kanál is kisebb Csak addig egyen, míg éhes, lassan Fast food, készétel heti max 1X, akkor is családi adag, nem saját porció, otthon elfogyasztva, mellé saláta Üdítő elhagyás, vizet igyon Gyümölcsök se „ártatlanok”, akármennyit nem lehet! Különösen veszélyes: szőlő, dinnye, kandírozott és aszalt gyümölcsök SPORT, MOZGÁS, unaloműző foglalkozások Kaloria bevitel és leadás számolása, oktatás www.childhood-obesity.org www.obesityresearch.nih.gov