Az antibiotikum terápia legfontosabb szempontjai Rosztóczy András SZTE I.sz. Belgyógyászati Klinika Szeged, 2007. december 10.

Antibiotikum vs. Kemoterápeutikum Mi / mi lehet a kórozó?

Antibiotikum alkalmazás célzott empírikus profilaktikus (primer, szekunder) Preemtiv Másodlagos profilaxis Kórokozóban gondolkodni!

Antibiotikum választás szempontjai 1. Baktereicid /~ ~~~~bakteriosztatikus? Beta-laktám Aminoglikozid Fluorokinolon Glikopeptid 2. Hatásspektrum Ne legyen a baktérium rezisztens (természetes /szerzett) 3. Szöveti penetráció és elérhető koncentráció 4. Mellékhatások 5. Terhesség (penicillin, cefalosporin, makrolid) 6. Költéség (direkt/indirekt) 7. Beteg compliance 8. Az infekció és a beteg általános állapotának súlyossága

Antibiotikum kombináció Rezisztencia kialakulás késleltetése Szinergen hatás miatt nagyobb klinikai hatékonyság Enterococcus, Pseudomonas, St viridans: beta-lactam+aminoglikozid

Széles spektrumú készítmény alkalmazása több kórokozó várható (peritonitis), súlyos állapotú beteg, ismeretlen kórokozó

Dozírozás MIC - koncentráció függő hatás: aminoglikozid - időfüggő hatás:penicillin/cefalosporin - koncentráció/időfüggő: fluorokinolonok Nagy dózis kell ha nehezen jut be a hatás helyére (meningitis, osteomyelitis, endocarditis) Szérumszint ellenőrzés (aminiglikozid 1x adás- csúcskoncentráció/mellékhatás hatás időtartama) Meddig adjuk? Tapasztalaton alapul. Nagyobb dózist, rövidebb ideig.

Sikertelenség oka nem infekció okozza a betegséget (leukémia) fatális alapbetegség a kórokozó rezisztens: tenyésztés – baktériumot és nem kórokozót! nem jut oda elegendő antibiotikum kezelés során rezisztenssé válik (Staphylococcus, Pseudomonas, Enterobacter Serratia) relapszus – nem elegendő ideig alkalmaztuk más kórokozó jelent meg, Cl difficile, Candida albicans

Antibiotikum csoportok 1. Beta-laktámok Penicillinek Cefalosporinok Carbapenemek 2. Aminoglikozidok 3. fluorokinolonok 4. glikopeptidek 5. makrolidok azalidok streptograminok 6. linkozaminok 7. tetraciklinek 8. chloramfenicol 9. imidazolok 10. szulfonamidok 11. rifampicinek 12. egyéb antibiotikumok mupirocin nitrofurantoin fosfomicin trometalol

Gram+ Gram- Anaerob ICpatogen Rickettsia Treponema Penic. ++ + - Cefal. +/- Carbapen. Aminogl. Fluoroklin. Glikopept. Makrolid Linkozamid Tetracikl Chloramph. imidazol

Antibiotikumok hatásspektruma Szűk Széles Kiterjesztetten széles Penicillin (Streptococcus, Treponema) 2.-3. gen cefalosp. Gr+, Gr- aerob Imipenem/meropenem (Gr+, Gr- anaerobok) Oxacillin (Staphylococcus) 2. gen fluorokinolon Gr-, Gr+ aerob, intracell pathogen) Piperacillin/tazobactam (Gr+, Gr- anaerobok) Vancomycin/teicoplanin Gr+aerob, anaerob Aminoglikozid (Gr- aerob) Tetraciklinek (Gr+, Gr-, anaerob, ICpatogen, Rickettsia, Treponema) Metronidazol (anaerob) Béta-laktamáz-stabil amino-penicillinek (Gr+, Gr- aerobok, anaerobok) Chloramphenicol (Gr+, Gr-, anaerob, Rickettsia) Clindamycin (Gr+aerobok, anaerob) 3.-4. gen. Fluorokinolonok (Gr+, Gr-, anaerob, ICpatogen )

PENICILLINEK PBP MIC=MBC Hatás idő függő. 4-5x MIC fölé nem érdemes menni. Gyorsan ürülnek a szervezetből: 3x-4x/die Intracellulárisan nem hatnak Sejtfal nélküliekre nem hatnak (Mycoplasma) Részleges keresztallergia Kevés mellékhatás Terhességben adhatók Aminoglikozidokkal szinergikusak. Rezisztencia: Béta-laktamáz termelés Kötőfehérje megváltozás Sejtfal permeabilitás változás Savérzékenyek Jó felszívódás Gyulladt szövetekben a serummal azonos cc. Liquorba, nyálba 3-10 % jut be. Nem metabolizálódik, vesén keresztül ürül.

CEFALOSPORINOK 1-4 generáció: Gr+ ra gyakorolt hatás↓ Gr- ra gyakorolt hatás ↑. Nem hatnak: Enterococcusokra Listeria monocytogenes MRSA Anaerobokra Az orális készítmények jó felszivódás. Penetrácó generációval növekszik 2. generáció jó epeszintet ad. 3. generáció jó liquorszintet ad. Gyors kiürülés a vesén át Kevés mellékhatás, ritka az allergia. Ha bizonyított anafilaxiás típusú penicillin allergia áll fenn, akkor cefalosporint is tilos adni!

CARBAPENEMEK Mint penicillin, csak a tiazolidin gyűrűben C van a S helyett és egy = kötés. (imipenem, meropenem) Legszélesebb hatásspektrumú béta-laktám. Tartalék antibiotikumok

AMINOGLIKOZIDOK Strepto-, neo-, kana-, genta-, tobra-, netil- micin, amikacin Gyors hatás, baktericid, fehérjeszintézist gátol. Enterococcusokra nem baktericid, de Béta laktámmal kombinálva azzá válik. Bélből nem szívódnak fel. Nem metabolizálódnak, vesén át ürülnek. Nephro és oto toxikus! Nephro reverzibilis, oto irreverzibilis Neuromusculáris blokád. Allergia ritka. Dozírozás – szérum szint monitorizálás!

FLUOROKINOLONOK Giráz és topoizomeráz gátlás. Kinolon – Gr- hatás, csak orális alkalmazhatóság 7 pozicióban fluor--- széles spektrum/orális és parenteralis adagolhatóság. Hatásspektrum generációval növekszik.

GLIKOPEPTIDEK Vancomycin Teicoplanin Szűk spektrum, sejtfalszintézist gátol. Staphylococcusok ellen Rezisztencia ritka, plazmid viszi át, és a sejtfalban 1 as. változik ezért nem tud kötődni a glikopeptid. Teicoplanin jobb az eterococcus ellen. Oralisan nem szívódnak fel. MRSA, MRSE infekciók ellen használják. Pseudomonas colitisben Kevés mellékhatás: red man syndroma és nephrotoxicitas

MAKROLIDOK 70S bakteriális riboszóma 50S alegységéhez kötődik: sejtfalszintézist gátol bakterio-statikus Bélbaktériumokra és P. aeruginosa ellen nem hatnak. Bejutnak a neurtofilekbe és makrofágokba: jó intracelluláris hatás. Erythromycin- motilin receptoron keresztül GI mellékhatás 20-40%-ban. Citokrómra hat. Hosszú QT szindrómát okoz.

LINCOSMIDOK Lincomycin, clindamycin 50S riboszoma alegységhez köt, bakterio-statikus. Gr+ anaerobokra használjuk: Clostridiumok, Bacterioides , Chlamydia trachomatis Anaerob, anaerob/aerob vegyes infekciók, pl. odontogen infekciók

TETRACIKLINEK 30S riboszómális alegység Kevésbé használatosak a rezisztencia kialakulás miatt Továbbra is hat: chlamydia, Mycoplazma, Tickettsia, Treponema, Erlichia, Actinomyces israelii, Pasturella multocida, Vibrio Mellékhatások: nyelőcső fekély, szoptatás vagy 8 év alatti gyermekek fogak elszíneződése. chelatképző

Imidazolok Metronidazol, tinidazol G- anaerob (obligat), -cid;(G+ ellen kevésbé) Bacterioides fragilis, Fusobacterium Cl. difficile! Agytályog, fej-nyaki anaerob infekciók, intraabdominális és kismedencei infekciók, Crohn-betegség, pseudomembranosus colitis, amöbás májtályog, giardiasis, trichomoniasis Alkohol! Sok gyógyszerinterakció: syncumar, diphedan

Szulfonamidok TMP/SMX 1:20 synergizmus G+ coccus, De! Str. Pyogenes infekcióban tilos adni! G- pálca De! Enterococcus fecalis resistens!, Pneumocystis carinii Légúti, húgyuti infekciók, enteritisek AIDS pneumonia Utóbbi években felbukkant nem-aeruginosa pseudomonasok

Antibiotikum terhességben C D Aminoglikozidok Genta, tobra, netil, amikacin Antifungalis Nystatin Myconazol Amphotericin-B Ketokonzol flukonazol flucytosin griseofulvin cefalosproinok cefalexin Összes többi Makrolidok linkozamid Clindamycin erythromyci roxitomycin azithromyc penicillinek Amoxicillin ampicillin Penicillin GV meticillin Amoxicillin/clavulansva piperacillin kinolonok nalidixsav Ciprofloxacin norfloxacin szolfonamidok cotrimoxazol nitrofurantoin Metronidazol vankomycin chloramphenikol tetracyclinek