ISZKÉMIÁS SZÍVBETEGSÉG GYÓGYSZERES TERÁPIÁJA A myocardiális ischaemia definiciója és patofiziológiai jellemzői "A szívizom elégtelen vérellátása" (Opie) "Az arteriás keringés hiánya" (Jennings) "Ellátás-igény egyensúly felborulása" (Schelbert) "Ischo" = "visszatartás" "haima" = "vér" Alapkoncenpció A myocardium vérigénye és vérellátása közötti egyensúly felborul "reverzibilis" fázis - a jellemző metabolikus, funkcionális, elektrofiziológiai változások helyreállnak, ha az ischaemia megszűnik, pl. reperfúzió "irreverzibilis" fázis - az ischaemia előrehaladtával  infarktus  sejthalál (nekrózis, "necro" = "halál") Ok: a koszorúér arteriák betegsége (CAD = Coronary Artery Disease) (az erek intimájában és mediájában fellépő degeneratív elváltozások, endothel károsodás, atheromás plakk képződés) Korai reperfúzió (pl. trombolizis)  csak a reverzibilisen károsodott sejteknek jelent túlélést

CAD (sztenózis, spazmus) Fizikáiis terhelés, emócionális stressz kimerülés, fokozott szimpatikus tónus CAD (sztenózis, spazmus) Klinikai manifesztációk I. Konvencionális ischaemiás szívbetegségek - Angina pectoris - effort angina (klasszikus) - nyugalmi (vazospasztikus) - instabil angina - Akut myocardiális infarctus - Ischaemiás cardiomyopathia II. Új ischaemiás szindrómák - Silent ischaemia (1974) - Myocardiális stunning (1975) (akut, krónikus, maimed) - Hibernált myocardium (1984) - Ischaemiás prekondicionálás (1986) Vérigény ↑ (oxigén igény) Vérellátás ↓ (oxigén ellátás) Metabolikus változások aerobic → anaerobic (laktát ↑ , inorganikus P ↑, H+, adenozin, ATP ↓ , CP ↓ , “osmotic load”) MELLKASI FÁJDALOM Perfúzió csökkenés “Kis vér, kis munka” Kontraktilitás csökkenés Elektrofiziológiai változások K+ ↑ ST-eltérések, csúcsos T- hullám Arrhythmiák ↑

AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG PATOFIZIOLÓGIÁJA I. Konvencionális ischaemiás szindrómák 1. Effort (klasszikus) angina •”Sine qua non”-ja a coronaria sztenózis („fix” coronaria szűkület) - atherosclerosis (atheromás plakk - excentrikus vagy koncentrikus ) a nagy coronaria artériákban. • A szűkülettől disztálisan a coronaria perfúziós nyomás (CPP) és áramlás (CBF). A szívizom O2 igényének fokozódása (pl. fizikai terhelés, stressz, stb) ischaemiát provokál  klinikailag AMI ill. anginás roham lép fel 2. Variant angina (nyugalmi vagy vazospasztikus angina) • A koszorúerek (főleg konduktancia erek) spazmusa  CBF  • Morfológiai kép: normális vagy szűkült • Ciklikusan megjelenő mellkasi fájdalom (ST-eleváció), elnyújtott anginás roham, gyakran a nap ugyanazon szakában (reggel) lép fel. ”Warm up" jelenség. Halmozott rohamok  myocardialis infarktus/hirtelen halál 3. Instabil angina • Vazospazmus ciklikus fellépése + „fix” szűkület • Functionális kapcsolat a fix sztenózis (rendszerint excentrikus), amely gátolja a flow növekedést és a tiszta spazmus között (dinamikus sztenózis) • Kevert patofiziológiai kép; rohamok intenzitása változó (ST- eleváció és/vagy depresszió), igen gyakran végződik AMI-ban 4. Akut myocardiális infarctus Valamely fő koszorúér hirtelen fellépő teljes elzáródás következtében alakul ki. "No flow ischaemia".

II. Új ischaemiás szindrómák 1. Silent ischaemia (1974; Stern és Tzivoni) • Silent ischaemiás epizódok szívelégtelenség (csökkent perfúzió  LV diszfunkció) • Mechanizmusa nem ismert; fájdalom küszöb emelkedés, a szív nem reagál fájdalom mediátorokra (adenozin, bradikinin, ATP, ADP), béta-endorfinok fokozott felszabadulása 2. Myocardiális stunning (kábult szívizom) 1975 Heyndrickx és mtsai (experimentális), 1982 Braunwald és Kloner (klinikail) A „stunned myocardium” olyan életképes szívizom, amelyben a perfúzió helyreállítását (reperfúzió) követően a kontraktilitás zavara hosszabb-rövidebb ideig továbbra is fennáll. • Jellemzője a „késleltetett” funkcionális helyreállás (permanens diszfunkció) „perfusion-contraction mismatch” • Akut stunning: a mechanikai funkció percek ill. órák alatt helyreáll • Krónikus stunning: a helyreállás hetekig, hónapokig tart • Maimed myocardium: helyreállás inkomplett • Stunning léphet fel: AMI-t követő trombolizis vagy angioplasztika után, instabil anginás betegekben, fizikai terhelés-indukálta anginában, coronaria spazmus esetén, trombocita aggregáció és átmeneti trombolizist követően és közvetlenül a coronaria bypass műtétet követően • Koncepció: Ischaemia alatt valami történhet a mechanikai funkcióval, amely még akkor is fennmarad amikor az ischaemiás történés már megszűnt.

3. Hibernált myocardium (1984 Rahimtoola) • Elsődlegesen klinikai megfigyelés: a folyamatosan (nyugalomban is) fennálló csökkent perfúzióval és csökkent balkamrai funkcióval jellemezhető állapot leírására. A hibernált myocardiumban életképes sejtek (területek) találhatók; amelyek funkciója részlegesen vagy teljesen helyreállítható, amennyiben a szívizom oxigén igény/ellátás egyensúlyát kedvezően befolyásoljuk (gyógyszeres) és /vagy a keringést helyreállítjuk (műtéti) • Hibernált az olyan ischaemiás myocardium, amelyet szűkült koszorúér lát el és amelyben az ischaemiás sejtek, a krónikusan csökkent kontraktilitás ellenére is életképesek. • A jelenlegi koncepció szerint hibernáció „sine qua non”-ja (1) károsodott kontraktilis funkció és aktivitás (2) súlyos koszorúér betegség jelenléte (3) a funkció teljes vagy részleges helyreállása revaszkularizáció után • Hibernált szívizom található: súlyos koszorúér sztenózisban szenvedőkben (akkor is ha nyugalomban tünetmentes) 4. Kevert posztinfarktusos ischaemiás szindróma • Balkamrai diszfunkció és remodelling. Ischaemia utáni diasztolés és szisztolés elégtelenség 5. Ischaemiás prekondicionálás (1986; Murry, Jennings, Reimer) • ”Rövid koszorúér okklúziókkal előidézett ischaemia védelmet nyújthat az ismételten fellépő, hosszabb ischaemiás epizód káros következményeivel szemben” „Ischaemia elleni védelem ischaemiával”

A gyógyszeres kezelés alapvető célja: 1. A szív vérellátásának fokozása (koszorúér keringés fokozása) 2. A szív munkájának, s ezáltal oxigén igényének csökkentése A myocardium oxigén ellátásának és oxigén igényének fő meghatározói 1. A myocardium oxigén igényét meghatározó tényezők • Szívfrekvencia • A szívizomfal feszülése • utóterhelés (afterload) • előterhelés (preload) • A szívizom kontraktilitása • Szívnagyság 2. A szívizom oxigén ellátását meghatározó tényezők • Hematológiai faktorok - hemoglobin, pO2 • A myocardium oxigénfelvevő képessége (extrakció) • Koszorúér keringés (coronaria flow) • coronaria rezisztencia - autoreguláció - az endocardiális artériák diasztolé alatti nyomása - fix stenosis (pl. atheromás plakk) • coronaria perfúziós nyomás • a vér megoszlása az epicardium és az endocardium között

Az angina pectoris ideális terápiája 1. Az anginás rohamok súlyosságának és frekvenciájának csökkentése 2. A kiváltó ok megszüntetése (amennyiben lehetséges) 3. A kollaterális keringés fokozása (kollaterális véredények képződésének fokozása) 4. A hirtelen szívhalál fellépésének megelőzése Lehetőségek 1. A beszűkült koszorúér tágítása 2. A szívmunka csökkentése • előterhelés csökkentés • utóterhelés csökkentés • a szív kontraktilitásának csökkentése • a szív frekvenciájának csökkentése • a szimpatikus tónus csökkentése EFFORT ANGINA VAZOSPASZTIKUS ANGINA INSTABIL ANGINA NITRÁTOK Ca++ ANTAGONISTÁK  BLOKKOLÓK

Az angina pectorisban alkalmazott gyógyszerek β-Blokkolók propranolol egyebek Ca2+ -csatornák Szöveti tiolok RSH Kalmodulin Ca2+ kalmodulin komplex Kalcium- antagonisták nifedipin diltiazem verapamil Ca2+ - Csökkent utóterhelés Dilatál Dilatál Kötött Ca2+ + Szívfrekvencia↓ Kontraktilitás↓ Oxigén igény↓ Szisztémás keringés MLCKa + MLCK RELAXÁCIÓ Arteriás rezisztenciaerek P Miozin könnyű lánc (MLC) MLC- CML Dilatál Nitrátok gliceril-trinitrát izoszorbid-dinitrát izoszorbid-5- mononitrát Actin KONTRAKCIÓ cGMP GTP Guanil- cikláz RSNO NO NO2 - RSH + Dilatál Dilatál Csökkent előterhelés NO3 - Ischaemiás terület Vénás kapacitáserek Csökkent vénás visszaáramlás

VAZODILÁTOR HATÁSÚ SZEREK A: ORGANIKUS NITRITEK ÉS NITRÁTOK 1. Kémiai szerkezet Nitrit és nitrátsavak polialkohollal képzett észterei (nitroglicerin = gliceril trinitrát) CH2 - O - NO2 - CH - O - NO2 2. Farmakológiai hatások 2.1. Hatásmechanizmus ONO2 Nitroglicerin ONO2  ONO2  NO2  S-nitrozo-tiol (RSNO)  NO  GC ONO2 R - O - NO2 R - O - NO2 ENZIMATIKUS cystein NEM ENZIMATIKUS glutatione reductase NO’ R - OH + NO2 NO3 NO2 NO3 guanylate cyclase GTP cGMP PROTEIN KINASE PROTEIN P KINASE PMLC MLC Ca++ SMOOTH MUSCLE CELL KONTRAKCIÓ RELAXÁCIÓ

NITROGLYCERIN 1. VENÁS DILATÁCIÓ (vénás kapacitás ) (pooling) extracardiális ELŐTERHELÉS faktorok {LVEDV, LVEDP, PCWP} O2 igény  FALFESZÜLÉS  endocardiális perfúzió  2. ARTÉRIÁS DILATÁCIÓ utóterhelés  PTF 3. NAGY KOSZORÚEREK intracardiális DILATÁCIÓJA O2 ellátás  faktorok 4. KOLLATERÁLIS KERINGÉS 5. MYOCARDIUMRA GYAKOROLT HATÁSOK • NO  guanilát cikláz aktiválás  cGMP  • cGMP  L-tipusú kálcium csatornák gátlása  Ca++ beáramlást  • cGMP  cGMP-PDE aktiváció  cAMP   Ca++ beáramlás  Mindkét hatás csökkenti a szívizom kontraktilitását és az oxigén igényét

3. Indikáció Akut anginás fájdalom (sztenotikus, vasospasticus), krónikus angina pectoris, myocardiális infarctus, postinfarctusos angina, akut bal szívfélelégtelenség (adjuvans kezelésre), portalis hypertonia, pulmonalis hypertonia 4. Toxikus és mellékhatások Arckipirulás, szédülés, fejfájás, tachycardia, hányás, látási zavarok, súlyos hypotonia, collapsus Tartós alkalmazás után nitrát tolerancia (SH teória: fokozott nitrát bevitel kimeríti a cisztein rakárakat; acetilcisztein bevitel ezt helyreálljthatja, peroxinitrit teória), dependencia (elvonása után fokozódó anginás tünetek) 5. Kontraindikáció Súlyos hypotonia, nitrát túlérzékenység, hypovolemia, anaemia, cerebralis vérzés, hypertrophias obstructiv cardiomyopathia

6. Gyógyszerek a.) Akut hatás elérésére • CÉL: roham megszüntetése  gyorsan ható készítmények (10-20 sec) • sublingualis tabletta, aerosol, intravénás készítmények NITROGLYCERIN - NITROMINT sublingualis tabl. (0.5 mg), aerosol - NITROLINGUAL pumpás aerosol, spray, injekció - NITRO POHL infúzió ISOSORBID DINITRÁT - ISO MACK spray - ISOKET 0.1 %-os oldat infúzióhoz b.) Krónikus kezelésre • CÉL: roham megelőzése  elnyújtott hatású készítmények NITROGLYCERIN - NITROMINT 2.6 mg retard tabl. - SUSTAC mite/forte tabl. (2.6/6.4 mg) - DEPONIT 5/10 tapasz - NITRODERM TTS-5/TTS-10 tapasz PENTAERYTHRYL TETRANITRÁT- NITROPENTON tabl. (10 mg) ISOSORBIT DINITRÁT - CARDONIT tabl. (40, 60, 80 mg) - SORBONIT tabl. (10 mg) - TD SPRAY ISO MACK transdermalis spray ISOSORBIT MONONITRÁT - MONO MACK DEPOT 100 mg - OLICARD 40/60 retard kapsz

7. A klinikai hatások mechanizmusa Potenciális kedvező hatások Eredmények Kamrai volumen (szívméret)  Myocardiális oxigén igény  Artériás nyomás  (TPR ) Az epikardiális koszorúerek tágítása Coronaria spazmus oldása Kollaterális keringés  Az ischaemiás terület perfúziója  LVEDP  Endocardium perfúziója  Potenciális káros hatások Reflex tachycardia Myocardiális oxigén igény  Reflex kontraktilitás  Diasztole ideje  Myocardiális perfúzió  a.) Effort angina Vénás visszafolyás   szívméret   falfeszülés   O2 igény  Elsődleges hatás: az O2 igény terhelés alatti csökkentése (terhelési kapacitás  ) b.) Nyugalmi angina Epikardiális koszorúerek vazodilatációja  spazmus oldása  O2 ellátás  c.) Instabil angina O2 igény  + O2 ellátás  (spazmus oldás)  anginás rohamok oldása, a rohamok számának csökkenése

B: KÁLCIUM ANTAGONISTAK (KÁLCIUM CSATORNA BLOKKOLÓK) 1. Kémiai szerkezet Különböző struktúrájú vegyületek, hasonló hatásmechanizmus (1) Monophenylalkilaminok: VERAPMIL, BENCYCLAN, PERHEXILIN (2) Diphenylalkilaminok: FENDILIN, PRENYLAMIN, BEPRIDIL (3) Dihydropyridinek: NIFEDIPIN, NITRENDIPINE, NISOLDIPIN, AMLODIPIN, FELODIPIN, ISRADIPIN, NIMODIPIN, LACIDIPIN (4) Benzothiazepinek: DILTIAZEM (5) Diphenylpiperazinok: FLUNARIZIN, CINARIZIN, LIDOFLAZIN 2. Farmakológiai hatások Gátolják a feszültségfüggő kálcium csatornákon keresztül a Ca++ beáramlást Feszültségfüggő kálcium csatornák: L-tipusú (szív és vaszkuláris símaizom) N-tipusú (zömében neuronális) T-tipusú (neuronális és símaizom) Az L-tipusú Ca++-csatorna kb. -35-40 mV-os depolarizációnál aktiválódik  Ca++ beáramlás (trigger Ca++)  Ca++ felszabadulás a SER-ből A verapamil, diltiazem és nifedipin különböző receptorhoz kötődnek a Ca-csatornán belül, hatásukat meghatározza a csatorna aktuális állapota (nyitott-zárt).

• Ca-csatorna foszforiláció (PKA)Ca++ beáramlás  Ca-pump Ca2+ ATP-ase Ca2+ - CALMODULIN COMPLEX CALMODULIN cAMP MLCK(a) MLCK (i) MLCK = MYOSIN LIGHT CHAIN KINASE MYOSIN + ACTIN MYOSIN PO4 } KONTRAkCIÓ Ca - ANTAGONIST VOLTAGE OPERATED RECEPTOR OPERATED  A cAMP regulálja: • Na+-K+-ATP-áz  • Ca-csatorna foszforiláció (PKA)Ca++ beáramlás  • SR Ca-ATP-áz  Ca++ felvétel a SR-ba • MLCK inaktiváció (símaizomban) • Ca++-kalmodulin komplex képződés  Ca-csatornák szerepe: a szív ingerképző és ingerületvezető sejtjeiben (sinus és AV csomó) a szív kontraktilitási funkciójában a simaizom ingerületi (kontrakció-relaxáció) folyamataiban

A KÁLCIUM ANTAGONISTÁK KARDIOVASZKULÁRIS HATÁSAI 3. A Ca++-antagonisták farmakológiai hatásai (1) Símaizmok a.) perifériás erek - relaxáció; artériák > vénák  TPR  RR  b.) koszorúerek - vazodilatáció (2) Szívizom Normális működése a Ca++ beáramlás függvénye a.) Sinus csomó - bradycardia (szívfrekvencia ) b.) AV-csomó - negatív dromotróp hatás (ingervezetés ) c.) Kontraktilitás - negatív inotróp hatás  O2 igény , ATP megőrzés , ischaemiás károsodás  (3) Vázizom Működését terápiás dózisban a Ca++ antagonisták nem befolyásolják (a vázizom működése nem függ a Ca++ beáramlástól) A KÁLCIUM ANTAGONISTÁK KARDIOVASZKULÁRIS HATÁSAI 1. Coronaria rezisztencia NIFEDIPIN > DILTIAZEM > VERAPAMIL 2. Perifériás vaszkuláris rezisztencia NIFEDIPIN = DILTIAZEM > VERAPAMIL 3. Negatív inotróp hatás VERAPAMIL > DILTIAZEM >>> NIFEDIPIN 4. Sinus aktivitás depresszió DILTIAZEM > VERAPAMIL (NIFEDIPIN, reflex tachycardia) 5. AV átvezetés lassítás VERAPAMIL > DILTIAZEM (NIFEDIPIN nincs hatás)

4. Indikációk Angina pectoris (krónikus stabil, vasospasticus angina, instabil angina), hypertonia, ritmuszavarok (supraventricularis tachyarrhythmiák) 5. Toxikus és mellékhatások Extrém vazodilatáció  arckipirulás, fejfájás, szédülés, viszketés, bradycardia, AV blokk (verapamil), szívmegállás, szívelégtelenség 6. Kontraindikáció Allergia, terhesség első trimestere, szoptatás, cardiogen sokk, aortastenosis, hypotensio, súlyos bradycardia, AMI, AV-blokk, súlyos szívelégtelenség, sick-sinus szindróma, WPW anterograd típusa (verapamil) 7. Gyógyszerinterakciók Béta-blokkolókkal  szívelégtelenség, AV blokk veszély, Cimetidin, fentanyl  fokozott hypotenzív hatás Ca++antagonisták  kinidin szérumszint , digoxin, cyclosporin szérumszint  Phenobarbital, phenytoin, rifampicin  Ca++ antagonisták szérumszintje  8. Készítmények VERAPAMIL HCl VERAPAMIL tabl. 40, 80 mg, inj. 5 mg/2 ml ISOPTIN SR filmtabletta 120, 240 mg Indikáció: angina, arrhythmiák, hypertonia, érszűkület GALLOPAMIL HCl PROCORUM SR fimtabl. 100 mg Indikáció: koszorúér betegség, stabil angina pectoris, essentialis hypertonia DILTIAZEM HCl BLOCALCIN tabl. 60 mg, retard tabl. 90 mg DILTAN kapsz. 60 és 90 mg DILZEM retard tabl. 90 mg, inj. 25, 100 mg Elsősorban vazodilator hatású - perifériás és coronaria artériák Indikáció: angina, hypertonia, arrhythmiák

NIFEDIPIN ADALAT kapsz. 10 mg, retard tabl. 20 mg, inj. 0.01% CORDAFLEX tabl. 10 mg, ret. tabl. 20 mg, spray CORINFAR drg. 10 mg, retard drg. 20 mg NIFEDIPIN kapsz. 10 mg, retard tabl. 20 mg Indikáció: hypertonia, angina érszűkület NIMODIPIN NIMOTOP S filmtabl. 30 mg, inf. 10mg/50ml Vasospasmolyticus, antiischaemiás hatás, agyi érgörcsök oldására is kiváló NISOLDIPIN BAYMYCARD tabl. 5 és 10 mg NITRENDIPIN BAYPRESS tabl. 20 mg ISRADIPIN LOMIR tabl. 2.5 mg, retard kapsz. 5 mg FELODIPIN PLENDIL tabl. 5 és 10 mg Érfalszeklektív, tartós hatássú vazodilátorok; antianginás, antihypertenzív, cardio és nephroprotektív szerek AMLODIPIN NORVASC tabl. 5 és 10 mg LERCANIDIPIN LERCATON tabl. 10 mg Tartós, szelektív hatás. Hypertonia, angina (stabil és spasticus formáiban) LACIDIPIN LACIPIL film tabl. 2 mg Elsődlegesen a perifériás arteriolákat tágítja; angina, hypertonia, arteriosclerois FENDILIN HCl SENSIT drg. 50 mg Nem szelektív kálcium antagonsita, a calmodulin is gátolja. Indikáció: angina pectoris, coronariasclerosis, MI profilaxis és utókezelés

9. A klinikai hatások mechanizmusa Negatív inotróp hatás  O2 igény   ANTIANGINÁS HATÁS Vazodilatáció (simaizom hatás) KOSZORÚEREK: • kollaterális keringés   infarktus terület  • coronaria spazmus oldása és a spazmus kialakulás  ANTIANGINÁS HATÁS PERIFÉRIÁS EREK: vaszkuláris rezisztencia  (preload, afterload)  ANTIANGINÁS, ANTIHYPERTENZíV HATÁS Negatív kronotróp hatás Bradycardia  O2 felhasználás , diasztole ideje   perfúzió  ANTIANGINÁS, ANTIARRHYTHMIÁS HATÁS Negatív dromotróp hatás AV átvezetés   ANTIARRHYTHMIÁS HATÁS

BÉTA RECEPTOR BLOKKOLÓK Nem vazodilátorok. Antihypertensív, antianginás és antiarrhythmiás szerek Az antianginás hatás alapja: a szív O2 igény  szívfrekvencia  vérnyomás  kontraktilitás  (a csökkent kontraktilitás  LVEDP  és a kamrafal feszülés   O2 igény ) Csökkentik az anginás fájdalmat, az anginás epizódok számát Myocardiális infarktus esetén kivédhetik a szívruptúrát, arrhythmiákat  mortalitás  Mellékhatások: bronchospasmus, dyspnoe, pangásos szívelégtelenség, bradycardia, AV blokk, hypotensio, fáradékonyság, alvászavar, depresszió, impotencia Elhagyás után elvonási tünetek; angina, szívelégtelenség Kontraindikált: másod és harmadfokú AV blokk, cardiogen sokk, súlyos bradycardia, asthma bronchiale Gyógyszerek (1) Nem szelektív ISA negatív csoport PROPRANOLOL INDERAL tabl. 40 mg, inj. 1 mg/ml HUMA-PRONOL tabl. 40 mg PROPRA fimtabl. 40 mg PROPRANOLOL tabl. 40 mg STOBETIN tabl. 40 mg SOTALOL SOTALEX tabl. 80 mg, inj. 40 mg/4 ml CHLORANOLOL TOBANUM tabl. 5 mg TIMOLOL BLOCADREN tabl. 5 mg NADOLOL CONGARD tabl. 40, 80 mg

(2) Nem szelektív ISA pozitív csoport (béta-2 intrinsic szimpatomimetikus hatás) ALPRENOLOL APTIN tabl. 100 mg BOPINDOLOL SANDONORM tabl. 1 mg OXPRENOLOL TRASICOR tabl. 20 mg, inj. 2 mg/ml PINDOLOL HUMA-PINDOL tabl. 5, 10 mg VISKEN tabl. 5 mg, inj. 1 mg/5 ml PINDOLOL-CLOPAMID VISCALDIX tabl. (10 mg + 5 mg) (3) Béta-1 szelektív ISA negatív csoport ATENOLOL ATENOLOL Pharmavit filmtabl. 50, 100 mg ATENOLOL comp. (+chlortlidon) tabl. (100+ 50 mg) BLOKIUM tabl. 50, 100 mg BLOKIUM DIU tabl. (+ chlortalidon) (100 + 25 mg) TENORMIN tabl. 100 mg, inj. 5 mg/10 ml BETAXOLOL LOKREN filmtabl. 20 mg BISOPROLOL CONCOR filmtabl. 5, 10 mg ESMOLOL BREVIBLOC inj. 2.5 g/10 ml, 100 mg/10 ml inf.-hoz METOPROLOL BETALOC tabl. 100 mg, inj. 1 mg/ml BETALOC-ZOK retard tabl. 100 mg (4) Béta-1 szelektív ISA pozitív csoport ACEBUTOLOL PRENT filmtabl. 200, 400 mg (5) Kettôs hatású szerek CARVEDILOL DILATREND tabl. 40 mg LABETALOL TRANDANTE filmtabl. 100, 200 mg, inj. 100 mg/20ml

KATP-CSATORNA NYITÓK AZ ANGINA PECTORIS KEZELÉSÉBEN Noma (1983) szívben ATP-dependens K+ csatornák Nyitás: ATP , ADP  KATP-csatorna nyitók Zárás: ATP  KATP-csatorna gátlók (szulfanilurea antidiabetikumok) KATP csatorna nyitás  K+ kiáramlás   AP rövidül  Ca++ influx    proarrhythmiás antiischaemiás, antiarrhytmiás Antianginás hatás (1) Tágítja a kis és nagy koszorúereket  kollaterális keringés   O2 ellátás  (2) Perifériás vazodilatáció  preload  , afterload   O2 fogyasztás  (3) Direkt kardioprotektív hatás  infarktus kiterjedése  CROMAKALIM: "tiszta" KATP csatorna nyitó; angina pectoris, hypertonia PINACIDIL (PINDAC): potenciális proarrhytmiás hatás NICORANDIL: "kettős hatás" - KATP csatorna nyitó + NO donor Indikáció: stabil és instabil angina, kardioprotekció (pl. PTCA alatt), ischaemiás és reperfúziós károsodás megelőzésére, szívelégtelenség MINOXIDIL (LONITEN) és DIAZOXID (HYPERSTAT) hypertóniában

2.2. Szervhatások Minden símaizomot relaxálnak  általános vazodilatáció a.) Koszorúér hatások • a nagy koszorúerek (konduktancia erek) dilatálnak, de a totális koszorúér átáramlás nem változik • a kollaterális keringés fokozódik az ischaemiás terület felé • javul a szubendocardium keringése b.) A szívizom oxigén igényére gyakorolt hatások (1) Az oxigén igény csökkentésére irányuló hatások • előterhelés  (vénás kapacitás , venodilatáció) • utóterhelés  (TPR , artériás vazodilatáció) • falfeszülés  (szívméret , LVEDV/LVEDP ) (2) Az oxigén igény növelését előidéző hatások • szívfrekvencia  (reflexes) • kontraktilitás  (reflexes) c.) A myocardiumra gyakorolt közvetlen hatások • NO  guanilát cikláz aktiválás  cGMP  • cGMP  L-tipusú kálcium csatornák gátlása  Ca++ beáramlást  • cGMP  cGMP-PDE aktiváció  cAMP  Ca++ beáramlás  Mindkét hatás csökkenti a szívizom kontraktilitását és az oxigén igényét