Clostridium difficile okozta fulminans colitis és toxicus megacolon eseteiben végzett műtétek indikációjának és eredményeinek elemzése Ender Ferenc 2013.10.15.

Bejelentett kórházi c. difficile járványok

CDC súlyossági besorolása Közepes colitis Súlyos colitis Fulmináns colitis Pulzus > 90 /min RR > 100 Hgmm láz FVS 12 - 15 G/liter pozitív colonoscopos lelet pozitív CT lelet falvastagodás, lumen tágulat oliguria normál laktát szint kisfokú hasi distensio közepes tachypnoe közepes súlyosság, plusz pulzus > 120 /min vérnyomás < 100 Hgmm magas láz FVS > 15 G/liter veseelégtelenség légzési elégtelenség (intubáció) albumin < 2 laktát > 2 tudatzavar feszülő has súlyos colitis, plusz 12-24 órán belül nem javuló állapot vasopressor igény folyamatos lélegeztetés hirtelen FVS emelkedés WANG, M., DING, Z., ZHAO, J., JIANG, C., LIU, Z.-S., & QIAN, Q. (2013). Current role of surgery for the treatment of fulminant Clostridium difficile colitis. Chinese Medical Journal, 126(5), 949–957. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20111537

Típusos CT kép

Összefoglaló közlemények Retrospektív összefoglaló közlemények és műtéti eredmények WANG, M., DING, Z., ZHAO, J., JIANG, C., LIU, Z.-S., & QIAN, Q. (2013). Current role of surgery for the treatment of fulminant Clostridium difficile colitis. Chinese Medical Journal, 126(5), 949–957. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20111537

Prognosztikai faktorok jelentősége A legnagyobb kihívás megjósolni, hogy ki reagál a konzervatív kezelésre Számos prognosztikai tényezőt állapítottak meg előrehaladott kor a mentális status változása hasi fájdalom, distensio leukocytosis vagy éppen leukopenia hypalbuminaemia ascites, bélfal megvastagodás láz, hypotensio, tachycardia Magas APACHE score Sokszervi elégtelenség (Negativ predikció)

Rizikófaktorok és műtéti indikációk A mortalitásra vonatkozó rizikófaktorokat és műtéti indikációkat különböző szerzők sokrétűen határozták meg: WANG, M., DING, Z., ZHAO, J., JIANG, C., LIU, Z.-S., & QIAN, Q. (2013). Current role of surgery for the treatment of fulminant Clostridium difficile colitis. Chinese Medical Journal, 126(5), 949–957. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20111537

CDC score system a lefolyás súlyosságának megítélésére 1-3 pont „enyhe-moderált lefolyás”, 4-6 pont „súlyos lefolyás”, 7 vagy több pont „súlyos, komplikált” lefolyás Kritérium Pont Immunszupresszió 1 Hasi fájdalom / distenzió Hypoalbuminemia (<3 g/dL) Láz >38,5 C ICU observ. igény Pancolitis, ascites vagy colonfal vastagodás CT képe 2 FVS szám >15 G/L vagy <1,5 G/L és/vagy stab. Granulocyta >10% Creatinine >1,5x kiindulási érték Peritonizmus klinikai jelei 3 Vazopresszor igény 5 CDAD asszociált respirátor igény Dezorientáció, éberség csökkenése, eszméletvesztés

CDAD kezelési stratégia Igazolt v. gyanított CD fertőzés Folyadék és elektrolit háztartás rendezés, infectio kontroll Közepes súlyosság Súlyos Súlyos, komplikált Metronidazole 2x500 mg PO Vancomycin 4x125 mg PO Sebész konzílium, CT Napi observatio 5 napon belül nincs javulás Sebész, CT Romló klinikai állapot Emelkedő FVS szám Cardiopulmonalis érintettség Többszervi elégtelenség 500 mg IV + Vancomicyn 4x125 mg PO Vancomicyn 500 mg enema Műtét Vasopressor Intubatio Tudatváltozás Peritonitis Laktát emelkedés FVS emeledés Szervkárosodás nincs van Carchman, E. H., Peitzman, A. B., Simmons, R. L., & Zuckerbraun, B. S. (2012). The role of acute care surgery in the treatment of severe, complicated Clostridium difficile-associated disease. The journal of trauma and acute care surgery, 73(4), 789–800. doi:10.1097/TA.0b013e318265d19f

Sebészi indikáció CDAD esetekben A CDAD diagnózisa felállítható, ha a diarrhoe a közelmúltban, vagy éppen aktuálisan is fenáll, plusz egy az alábbiak közül: Clostridium diff. toxinra poz. minta CDAD-ra jellemző colonoscopos kép CDAD-ra jellemző CT lelet Sebészi indikáció fenáll a fenti kritériumok alapján, plusz egy az alábbiak közül: Peritonitis Erősödő hasi fájdalom/distensio Sepsis Új keletű légzési elégtelenség Új keletű vagy fokozott vazopresszor igény Változás a mentális statusban A klinikai status máshogy nem magyarázható romlása Stagnáló vagy romló FVS értékek (<3 vagy >20 G/L) célzott antiobiotikum therapia ellenére a vizsgált 96 órás periódusban Stagnáló vagy emelkedő stab basophil granulocyta frakció (>10%) célzott antiobiotikum therapia ellenére a vizsgált 96 órás periódusban

Műtéti stratégia CDAD miatt Compartment syndroma Laparascopia (conversio ha szüks.) Colon perforatio, necrosis Loop ileostoma, IOP lavage Compartment syndroma kialakulása postop További monitorizálás Laparatomia, Subtotal colectomia ileostomával Igen, 7%-os incidencia 48 órán belül NEM IGEN (5%) Carchman, E. H., Peitzman, A. B., Simmons, R. L., & Zuckerbraun, B. S. (2012). The role of acute care surgery in the treatment of severe, complicated Clostridium difficile-associated disease. The journal of trauma and acute care surgery, 73(4), 789–800. doi:10.1097/TA.0b013e318265d19f

Mortalitási ráták összehasonlítása műtéttípusonként Év Szerző TC + EI Szegmentális parciális colectomia 1995-1999 közötti 65%-os mortalitási ráta 32 %-ra csökkent 2000 utáni közleményekben Szegmentális colectomia után szükségessé válhat a maradék colon szakasz eltávolítása WANG, M., DING, Z., ZHAO, J., JIANG, C., LIU, Z.-S., & QIAN, Q. (2013). Current role of surgery for the treatment of fulminant Clostridium difficile colitis. Chinese Medical Journal, 126(5), 949–957. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20111537

Életmentő –e a colectomia FCDC-ben? OR (95% CC) Súlyozás (%) Tanulmány Odds arány (OR) Műtét előnyös Gyógyszeres kezelés előnyös Stewart, D. B., Hollenbeak, C. S., & Wilson, M. Z. (2013). Is colectomy for fulminant Clostridium difficile colitis life saving? A systematic review. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 15(7), 798–804. doi:10.1111/codi.12134

Életmentő –e a colectomia FCDC-ben? 510 beteg vizsgálata alapján az FCDC-ben a colectomia jobb eredményeket ad (OR=0.70) a folyamatos gyógyszeres terápiával szemben OR (95% CC) Súlyozás (%) Tanulmány Odds arány (OR) Műtét előnyös Gyógyszeres kezelés előnyös Stewart, D. B., Hollenbeak, C. S., & Wilson, M. Z. (2013). Is colectomy for fulminant Clostridium difficile colitis life saving? A systematic review. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 15(7), 798–804. doi:10.1111/codi.12134

Sebészi kezelés és műtéti stratégia súlyos, komplikált esetekben 1. Tehermentesítő ileostoma készítése 2. Intraoperatív anterograd vastagbél lavage 8 liter meleg PEG3350/elektrolit oldattal 3. Postoperatív anterograd vancomycines öblítés (500 mg 500 ml-ben oldva / die, 10 napig) Neal, M. D., Alverdy, J. C., Hall, D. E., Simmons, R. L., & Zuckerbraun, B. S. (2011). Diverting loop ileostomy and colonic lavage: an alternative to total abdominal colectomy for the treatment of severe, complicated Clostridium difficile associated disease. Annals of surgery, 254(3), 423–7; discussion 427–9. doi:10.1097/SLA.0b013e31822ade48

Postoperatív szövődményráta Tehermentesítő ileostoma + anterograd vastagbél lavage vs. total colectomia Szövődmény Ileostoma/Colon lavage No. (%) Tot. Colectomy No. (%) Mélyvénás thrombosis / pulm. emb. 1 (2,4%) 3 (7,1%) Sebgennyedés 9 (21%) Húgyúti fertőzés 4 (9,5%) Pneumonia 5 (12%) Ileostoma miatti reoperatio 2 (4,8%) Neal, M. D., Alverdy, J. C., Hall, D. E., Simmons, R. L., & Zuckerbraun, B. S. (2011). Diverting loop ileostomy and colonic lavage: an alternative to total abdominal colectomy for the treatment of severe, complicated Clostridium difficile associated disease. Annals of surgery, 254(3), 423–7; discussion 427–9. doi:10.1097/SLA.0b013e31822ade48

Discussio Neal et al. vizsgálatában a tehermentesítő ileostoma polyethylen- glicolos vagy elektrolitos anterograd vastagbél öblítéssel és direkt intraluminalis vancomycines therapiaval kiegészítve a radikális, totalcolectomia elfogadható alternatívája volt súlyos CDAD esetekben Az eljárás ugyanazokat a fiziológiai előnyöket biztosítja kevesebb invazivitás árán: A gastrointestinum megszakításával a colon luminalis Clostridium flórája tápanyag hiányában visszaszorul A mechanikus tisztítás a baktériumok és a toxin nagy részét eliminálja A vancomycin direkt lumenbe injektálásával a Clostridium fennmaradó része visszaszorítható, a kórlefolyás lassítható, visszafordítható A szisztémás metronidazol kezelés elengedhetetlen

Összefoglaló Műtéti eredményeket javítja: Korai pontos diagnózis A klinikum helyes értékelése Sokszervi disfunctio kialakulása előtti határozott operatív döntés Szoros együttműködés belgyógyász, anaestesiológus, infectológus és sebész között