A napközbeni (krónikus) aluszékonyság szindróma (Excessive Daytime Sleepiness=EDS) általános klinikai jellemzői, patofiziológiája Dr. Köves Péter MHKHK NAPKÖZBEN( A SZÁNDÉKOLT ÉBRENLÉT IDEJÉN) , KRÓNIKUSAN >1 HÓNAP ,,SZINDRÓMA, AMI AZT JELENTI,A BETEG NEMCSAK ALUSAZÉKONY, HANME GEYÉB SÚLYOS EGLÉSZSÉGI POROBLÉMÁVAL IS KÜSZKÖDIK.

Az EDS jelentősége Kevésbé van előtérben mint az inszomnia , felismerése és ellátása nélkül lehetséges következményei viszont súlyosak: -Súlyos közlekedési balesetek 16%-a, -Háztartási baleseteknek 25%-a , -Mentális és affektív deficit tünetek -Egyes formái (OSAS)fatális kardiovasz- kuláris következmények mellett ,progresszív mentális deficittel fenyegetnek. -Diagnosztikai kihívást jelent (mindig több oki tényező jelenlétével kell számolni! Napközbeni éberség károsodása hihetetlen nagy egészségi, szociális és gazdasági kárt okoz.Az ezredfordulón USA több éves kampány Wake up America amit a Fházból irányítottak(ClintOn)eredményes volt, s olyan multicentrikus vizsgálatok sorát indította el, ami még ma is meghatározó az alvás ébrenlét zavarok népegézségügyi jellengű kutatásának( Sleep HEARTH Heath Study)Többek között ez az a vezető longitudinális népesség vozsgálat, ami a napközbeni aluszékjonyság szinróma terén, is evience based medicine értékű adatokat hoz. Az EDS- re kiseeb a figyelem, de következményei és a mögötte álló kőrképek egyéb következményei (PSAS-kardiovaszkuláris rizikó pl.) mondhatni súlyosabbak.

EDS és közlekedési balesetek 42 34 13 Road Traffic Safety in GB adatok, Arbus , emellett bajor tapasztalat: 1985től bevezették a kamionosok OSAS szűrését és kezelését. A baleseti statisztika 40%-kal javult Nálunk is kezdeményezés ÉmAGYARTOSZTÁGI KÖZLEKEDÉSI FELÜGYELETTTEL. 11 %

Az EDS jelentősége alváslaboratóriumban vizsgált betegeinkben(2003). (EDS% ESS>10) Hazai adatunk. Emellett mind az APSS, mind a némewt adatok szerint az alvásdiagnosztikai laborok ilyen típusúak kb. hasonló arányokat mutatnak.

Az EDS prevalenciája év korcsop n % nő/ ffi Észak Amerika (random, postai kérdőív:* Epxorth >10, * * MSLT <8) év korcsop n % nő/ ffi Észak Amerika Ohayon * 1997 >15 8792 4.4/6.6 Bixler 1997 >18 7206 0/4.2 Karacan 1976 >18 1645 4.2/5.8 Hays 1996 >65 6962 25.2/23.7 Bixler * * 1997 >65 1096 19/28 Enright* 1996 >65 3201 17/15 Európa Gislason 1987 30-69 3201 0 /16.7 Liljenberg 1988 30-65 3557 5.2/5.5 Hublin 1996 33-60 11456 6.7/11 Janson * 1995 20-45 2202 11/21 Asplund* * 1996 >65 1143 12/23 Szórnak az adatok. Eltérő mélységűek a módszerek *, **. Egy látszik: idősek-EDSmagasabb Milyen módszerrel mit mérünk, és egyáltalában MIT MÉRÜNK ??!

Az EDS fogalma Álmosság , fáradtság, állandó alváskésztetés érzés napközben. Napközbeni ébren maradás képtelenség annak ellenére, hogy az éjszakai alvás makromutatói nem utalnak inszomniára. A betegek gyakran, vagy folyamatosan álmosak,gyakran szunyókálnak, vagy hirtelen elalszanak Az alváskésztetés olyan napszakokban és élethelyzetekben is jelentkezik, amikor az illetőnek nem volna szabad aludnia, vagy nem akar aludni. Az EDS súlyosan rontja a figyelmet, a koncentráló képességet, a memóriát, a szellemi-fizikai teljesítményt és a szokványos életvitelt. Az EDS-ben szenvedők másodlagosan frusztráltak,mert környezetük nem érti meg állapotukat, lustának ,butának, képzésre alkalmatlannak tartja őket. Családi és munkahelyi kapcsolataik károsodnak, izolálódnak. Nem mutatható ki a képet okozó neurológiai,pszichiátriai, metabolikus, belgyógyászati betegség. (Dement 1999) VISZOPNYÍTJUK AZ ÁLMOSSÁGOT:1. NAPSZAK, KÖRNYEZETI KAPCSOLATOK, SZÁNDÉKOLTSÁG, PSZICHOSCOIÁLIS KONTEXTUS, TELJESÍTMÉNYRE VALÓ HATÁS, KAPVDSOLATOKRA VALÓ HATÁS, VESZÉLYESSÉGBALESETEK)

Az EDS megnyilvánulásai összetettek Közvetlen Fokozott(állandó)alváskésztetés Alvásroham Gyakori napközbeni szunyókálás Amnesztikus epizódok automatikus cselekvésekkel Memória és koncentráló képesség romlása Látászavar Közvetett Közlekedési és munkahelyi balestek Munkahelyi /iskolai teljesítmény romlik Családi és társadalmi kapcsolatok romlanak Depresszio, ingerlékenység Életminőség romlik RÁADÁSUL A MINDENNAPI MEGBYILVÁNULÁSOK IS SZÍNESEK LEHETNEK: LÁTÁSZAVAR!! Amnetszikus epizódok (TGAS,epilepszi Hypolgikémia Közvetett: hol kell keresni az EDS-t

Az EDS fokozatai ( „Chicago” kritériumok, APSS 2002) (Aktív/passzív szellemi aktivitás, szociális kapcsolatok tükrében) Enyhe: Akaratlan alváskésztetés és/vagy akaratlan elalvás epizódok, me-lyek csak passzív figyelmet igénylő tevékenység közben alakulnak ki, érzékelhetők és akaratlagosan ellensúlyozhatók.Alig befolyá-solja szociális kapcsolatokat és az egzisztenciális létet. Közepes Akarattól független alváskésztetés és/vagy akaratlan elalvási epizódok,melyek már kifejezettebb és folyamatos figyelem aktivi-tást igénylő tevékenység közben alakulnak ki ,akaratlagosan idő-ben és/vagy intenzitásban csak korlátozottan ellensúlyozhatók. Befolyásolja a szociális kapcsolatokat és az egzisztenciális létet. Balesetveszély . Súlyos Akaratlan alváskésztetés és elalvási epizódok, melyek folyamatos figyelmet, tudatos kontrollt igénylő tevékenység közben lépnek fel, szándékoltan alig,vagy egyáltalában nem korlátozhatók.Szociális és egzisztenciális lét súlyosan gátolt,permanens balesetveszély. Első kísérlet a megfogalmazásra az akaratlgos faktorok és a szociáűlis kapcsolatok, teljesítmény fiygelembe vételével. Mi itthon ezt vettük át.

MSLT :Az EDS kvantitatív mérése (SOL) PSG - vel (Carskadon, Dement 1970,Hartsche 1978) Technikai minimum a. 2 EEG (C3-A2, C4-A1 ),EOG(ROC,LOC,), EMG (m. mentalis),video b.NAF,légzési effort,EKG O2-A1 SOC,IOC Öltözet, étkezés Utcai ruha, esetleg szabadidőruha ,a vizsgálat napján könnyű étrend Előkészítés rendje Előzetesen 2 hétig alvásnapló vezetése.Antidepresszánsok két héttel korábban felfüggesztendők.A vizsgálat napján alkohol, koffein, altató és szedatívum tila-lom.A vizsgálat előtt 30 perces nikotin,15 perces fizikai aktivitás tilalom, a vizsgált személy az utolsó 5 percet már a megfelelő vizsgálati pozícióban tölti (MSLT: ágyban fekve sötétben, MWT: kényelmes karosszékben ülve,<500 lux) A vizsgálat rendje Tesztsorozat kezdete éjszakai PSG után 1,5-3 órával. 2 óránként 20 percig tar-tó tesztek naponta 4-5 alkalommal. A tesztek alváslaboratóriumi feltételek mellett kezdődnek. Vizsgálat kezdetét jelző instrukció MSLT(lámpaoltás):„Csukja be a szemét, engedje el magát, próbáljon elaludni!” MWT: „Üljön kényelmesen, és maradjon ébren !” MSLT/MWT különbség: Alvásnyomás (HSD) akaratlagos legyőzésének képessége 35 éves alkalmazás igen nagy tapasztalat és hatékonységra vonatkozó adattömeg. Beztartott kritériumrendszer esetén alkalmas az aktuális alváskésztetés m kvantitatív és kvalitatív(NREM,REM) MEGÁLLAPÍTÁSÁRA.A z előíráso9kból kitűnik: MSALT az alváskészséget, MWT Az ellen hozhat mevhanizmusok hatákonyságát, pontosabb e kettő eredőjét Méri. Ennél fogva a szórása is Nagyobb.

Latency to Persistent Sleep Alváslatencia ( SOL= Sleep Onset Latency): Lámpaoltástól 30 sec folyamatos NREM2-ig / eltelt idő percben) Latency to Persistent Sleep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 É REM 1 2 3 4

Multiple Sleep Latency Test SOL –t mér Érzékeli: 1. Életkor- és életmódfüggő különbségeket . 2. Az alváskésztetés diur-nalis ingadozását (szemicirkadián ritmus). 3. A kóros mértékű aluszé-konyságot (<8,<5 perc). -OSAS/UARS -Narcolepsia*, -Cirkadián AÉ zavarok 10 perc feletti alváslatencia normális. 5 perc alatt komoly napközbeni aluszékonysággal állunk szemben, a narcolepsia diagnózisához 8 percen belüli elalvási idő szükséges. Az 5 teszt során 1 alkalommal egészségeseknél is előfordulhat alacsony alváslatencia, de 2 ilyen alkalom már kóros esetre utal. A már rendelkezésre álló MSLT eredmények rámutattak arra, hogy a vizsgálatot számos tényező befolyásolja, ilyen az életkor, a vizsgálatot megelőző alváshiány, a nap adott időpontja és egyes drogok bevétele. A narcolepsiabetegek MSLT felvételének másik nagyon fontos jellemzője a SOREMP-ek, a REM fázissal induló alvásgörbék száma. Egy egészséges ember az 5 teszt alatt egy alkalommal sem kerül REM fázisba, ezzel szemben a narcolepsiások akár 5-ször is. Az MSLT vizsgálat pozitivitásának kritériumai: 8 perc alatti átlagos alváslatencia, 2 feletti SOREM és fontos, hogy nincs jelen más alvászavar, amely felelős lehet az eredményekért. Narcolepsia esetén a negatív MSLT valószínűsége mindössze 3 %. Az MSLT tehát megalapozza a narcolepsia kórismézését, eldönti súlyosságát, de nem zárja ki azt.

MSLT/MWT/Epworth „megbízhatósága” (rd , n=9420 EDS beteg utólagos elemzése )( Johns 2000) szenzitivitás (%) specificitás (%) szórás (fn) (fp) ESS 65 70 nagy* MWT 70 80 nagy** MSLT 80 90 kicsi * értelmezési problémák ** nem kontrollálható faktorok de:Lavie( 1998) : Egészségesekben kísérletes alvásmegvonás után részletes éberségprofil írható le vele ! 10 perc feletti alváslatencia normális. 5 perc alatt komoly napközbeni aluszékonysággal állunk szemben, a narcolepsia diagnózisához 8 percen belüli elalvási idő szükséges. Az 5 teszt során 1 alkalommal egészségeseknél is előfordulhat alacsony alváslatencia, de 2 ilyen alkalom már kóros esetre utal. A már rendelkezésre álló MSLT eredmények rámutattak arra, hogy a vizsgálatot számos tényező befolyásolja, ilyen az életkor, a vizsgálatot megelőző alváshiány, a nap adott időpontja és egyes drogok bevétele. A narcolepsiabetegek MSLT felvételének másik nagyon fontos jellemzője a SOREMP-ek, a REM fázissal induló alvásgörbék száma. Egy egészséges ember az 5 teszt alatt egy alkalommal sem kerül REM fázisba, ezzel szemben a narcolepsiások akár 5-ször is. Az MSLT vizsgálat pozitivitásának kritériumai: 8 perc alatti átlagos alváslatencia, 2 feletti SOREM és fontos, hogy nincs jelen más alvászavar, amely felelős lehet az eredményekért. Narcolepsia esetén a negatív MSLT valószínűsége mindössze 3 %. Az MSLT tehát megalapozza a narcolepsia kórismézését, eldönti súlyosságát, de nem zárja ki azt.

Az EDS meghatározása a szociális kontaktuskészség és objektív mérések tükrében (MSLT,MWT ( rd, 17234 EDS beteg utólagos elemzése ) (Pack 2003) EDS Szociális MSLT MWT gyakoriság izoláltság (perc) (perc) Enyhe időszakos nincs 10-13 20-30 Közepes naponta enyhe 5-9 12-19 Súlyos naponta teljes <5 <12

Az EDS szindróma összetevői Kóros alváskésztetés a kívánt ébrenlét alatt ( SOL < 8 perc) 2. Mentális deficit /Affektív deficit

Mi áll az EDS klinikai megnyilvánulásai és a kórosan rövid SOL mögött ? Kóros és permanens az ébrenlétbe nyúló alváskésztetés, ami mögött a homeosztatikus alvásszabályozás (LHA deficit pótlásának agresszív igénye= Homeostatic Sleep Drive ), Csökkent corticalis ébrenléti tónus ( az ébrenléti aktivitást fenntartó rendszerek gátoltsága) , 3.narcolepsia specifikumaként emellett az ébrenlétbe közvetlenül betörő REM alvás állnak.

A HOMEOSZTATIKUS SZABÁLYOZÁS I. 1. A 24 órára számított obligát restoratív (mély NREM) alvásmennyiség biztosítása, ami az életkor mentén csökken. 2.A m NREM deficit azonnali , imperatív, pótlási igényt jelent!. 3. A krónikus mély NREM alvásdeficit főbb okai: a. az alvásfolyamat különböző mechanizmusú, kóros fragmentáltsága (OSAS,PLMD),ami kezelés nélkül kumulálódó alvás-adóssághoz vezet. b. A mély NREM alvás elsődleges és kóros meghosszabbodása c. Az alvásperiódus cirkadián pozíciójának rendellenes eltolódása(cirkadián ritmus zavarai) d. teljes, vagy részleges alvásdepriváció , ami után ép viszonyokat feltételezve átmeneti rebound jellegű pótlás és rendeződés lehetséges. e. Életkor, egyéni különbségek

A HOMEOSZTATIKUS SZABÁLYOZÁS: NREM deficit imperatív pótlási igénye alvásdeprivációs tesztekben SOL rapid és differen -ciált rövidülése 6-54 órás alvásmegvonás során: Az éber-S1 átmenet egy nap után közel nullára, Az éber-S2 átmenet másfél nap után 5 perc alá, a mNREM latencia egy ébren töltött éjszaka után <15 percre, 2. napon 5 percre rövidül. Dinges 2003).

A HOMEOSZTATIKUS SZABÁLYOZÁS A „Sleep process” (Borbély 1993, Ackermann, Tobler 2001) Az homeosztetikus komponenst a rebound alvás delta hullám tartalmának alakulásából( SWA)számították, Az ébren töltött idő - SWA közötti korreláció az exponenciális görbe jelleget megtartva a frontális lebenyek fölött volt a legszorosabb. A delta alvás reboundja frontálisan a szubdomináns félteke oldalán volt erősebb.

A HOMEOSZTATIKUS SZABÁLYOZÁS (Obál 2001, Opp 2002). A homeosztatikus komponrns mögött több rendszer működése rajzolódik ki. 1.Ezek egymással hierarchikus és összehangolt kapcsolatban vannak. 2.Az egyes topográfiai és funkcionálisan szervezett agyi területeken differencáltan „helyi S processként”is működnek. 3.A biokémiai folyamatokat egy-egy kruciális ponton követik és rögzítik 4.Külön és együtt az ébrenlét –alvás-ébrenlét átmenet egy-egy szeletét készítik elő. Adenosin, prostaglandin, STH, interleukin

Az adenosin szintje ébrenlét, forszí-rozott ébrenlét alatt a cortexben és a basalis előagyban lévő adenosin re-ceptorok (A1-,2+,3-)területén megnő, fiziológiás alvás alatt csökken, kísér-letes alvásfragmentált állapotban akkumulálódik. A receptorok -gátolják az ébrenlétet fenntartó cholinerg neuronokat a basalis előagyban (A1.3) -facilitálják GABA rendszer (elülső hypothalamus,basalis előagy) NREM aktív neuronjait(A2) - facilitálják a prefrontális lebeny histaminerg neuronjainak közvetíté-sésel a GABAerg form.ret.Th.) (A2) . - facilitálják a basalis előagy mNREML(HA) indukáló cherg neuronjait(A2). Az A receptorokat koffein blokkolja. A HOMEOSZTATIKUS SZABÁLYOZÁS Az akkumulálódott adenosin gátolja az cherg neuronokat a basali előagyban és az Ach felsza-badulást a cortexben. (Porkka-Heiskanen 2002 ) _

A NrTh jelentősége az É-NREM2 átmenet késztetés folyamatában A HOMEOSZTATIKUS SZABÁLYOZÁS A NrTh jelentősége az É-NREM2 átmenet késztetés folyamatában És EDS-ben : A progresszív dinamikus szenzoros depriváció „Alváskapu”: NRTh- ARAS- dominancia váltás (alvási orsók megjelenése) 2.A külvilág ingereinek tudatos észlelési képessége mind jobban beszűkül, a szelektív figyelem károsodik 3. Súlyos alvásfragmentáció szindrómákban (OSAS, PLMD)az állapot kumulálódik. 4. NRTh gátlás a specifikus thalamo-corticalis kapcsolatokra már É-NREM1 átmenetben is igazolt ( H2O15 PET/ Troels 2002/). H2O15 PET NRTh F NREM 3.-4.stádium

A prefrontális lebeny hatása a NRTh R neuronjainak működésére ( frontothalamicus pálya hűtése)(Yingling 1992). 1.Br 10,11,12 lézió esetén az alvási orsó elmarad, a delta szinkronizáció károsodik. 2.Prefrontalis lebeny hatása szükséges a NRTh „burstölő”üzemmódjának (RI) és a „recruiting” potenciál (FC)(valamint az alvási orsó)kialakulásához (cool ITP)). 3. NRTh gátolja a specifikus szenzoros csatornák működését (thakamus magvak) 4. Amíg a MFR egészében blokkolja NRTh-t, addig a frontális lebeny szelektíven teszi ezt .Ld. :cool ITP, reziduális R kisűlések ). 5. E kapcsolat zavara : a.Szelektív figyelem (figyelmetlenség) zavara b.A megjegyző ,rövidtávú memória zavara. 6. A frontális lebeny regionális homeosztatikus szabályozása (Horne 1976,2002)

A Nucl. TuberoMamillaris(TMN) és VLPO szerepe EDS-ben 1.A homeosztetikus drive. Adenosin, interleukin a VLPO NREM aktv neuronjait facilitálja- via GABA-a TMN hisztaminreg ébrenlét fenntar tó neuronjait gátolja. 2.A cirkadián befolyás. Retinohypothalamicus pálya: Fényhatás input(450nm), a VLPO alvás aktív neuronjait gátolja, sötét facilitálja.A GABA gátláson keresztül ennek megfe lelő hatás a hisztaminreg ébren lét fenntartó neuronokra. 2. 1. Adenosin (Sherin 2001)

A Nucl. TuberoMamillaris(TMN) EDS-ben Kapcsolat az orexin rendszerrel. (Narcolepsia,orexin hiány). Az orexinerg neuronok 1-es típusú receptorok révén exci- tálják a TMN neuronokat. 3.A histaminerg TMN neuronok aktivitáscsökkenése éberség szint csökkenésével jár. 4. A TMN orexin A perfúziója dózistól függően az éberség növe- kedéshez, a mNREM és REM propenzitás csökkenéshez vezet ( Bayer 2001) Or A B

A VLPO C-fos pozitív neuronjai és a homeosztatikus alvásszabályozás C-fos gén csak aktívan működő neuronokban mutatható ki. A VLPO neuronjainak többsége lassú hullámú alvás alatt mutat c-fos pozitivitást. Ezek azok a neuronok, melyek a TMN neuronokat (via GABA) gátolják. A c-fos által generált protein, mint az alvás tartamát jelző szig- nál szerepel . C-fos gén hiányos egerek alvás- mennyisége 40%-kal kevesebb. Ébrenlétben a c-fos agresszív proteo- lítikus mechanizmus révén eltúnik. Az egyéni alvásigény kódolásának Egyik valószínű útja. (Sherin, Shiromani 1996). B C-fos+

Az EDS szindróma összetevői Kóros alváskésztetés a kívánt ébrenlét alatt ( SOL < 8 perc) 2. Mentális deficit /Affektív deficit

Az EDS- hez társuló mentális deficit jellemzői I. Memória(OSAS) Rövidtávú memória sérül (szelektív figyelem károsodása) Tartós memória sérül (Memória konszolidáció károsodik) Implicit memória sérül ( klasszikus és operatív kondicionálással tanulható ügyességek és mozgások ,érzelmi és ösztönös tanulás,kultúrkörnek megfelelő viselkedés. Munkamemória: Összetett feladatokhoz a részinformációk átmeneti előhívása ( prefrontalis kéreg, striatum,cortex,amygdala, cerebellum). Explicit memória kevésbé érintett. (tények, fogalmak, események, eseményfüggő élmények tárolása (híppocampus,para-és entorhinalis kéreg). (Pack: Sleep Apnea Marcel Dekker Inc. 2002).

Memória konszolidáció és jelentősége EDS-sel járó alvás-ébrenlét zavarokban(Ambrosini 1995) 1. A jó memória konszolidáció feltétele minél több REM fázisba átmenő NREM fázis. 2. A memória konszolidáció pozitívan korrelál a REM fázisok és a REM fázissal követett NREM fázisok mennyiségével. 3. Negatívan korrelál azon NREM fázisok mennyiségével, melyeket ébredés követett. 4. Az alvásfragmnetáció szindrómák enyhe formáiban is ez a mechanizmus súlyosan zavart.

Az EDS- hez társuló mentális/affektív deficit jellemzői II. A Dysexecutiv szindróma (Dorsolateralis prefrontalis kör (dorsolat.prefr. kéreg -n.caudatus gl.pallidus(ld)-thalamus(VA/DM) .Zavar a következőkben: Kivitelezési, végrehajtási funkciók,motoros program (reciprok vál- toztatás, sorozatok képzése) teljesítése,gondolkodás(célorientált feladatok, flexibilitás,célváltás, gyors alkalmazkodás és átszer- vezés, konsrtuktívitás,feladatok tanulása(implicit memória). Az elülső cinguláris szindróma (elülső cinguláris kéreg,nucl.accumbens,glob.pallidus,thalamus DM) Motoros aktivitás godolkodás, érzelmek szabályozása. Csökkent motíváció, örömérzés ; figyelem deficit, lassult kognitív funkciók pszichomotoros retardáció, csökkent energiaérzés és élénkség . Dopamin dysfunkció tünetcsoportja-frontalis dopamin rendszerek (D2,4receptorok) szerepe. (Pack: Sleep Apnea Marcel Dekker Inc. 2002, Stahk: Essential Psychopharmacology 1996 Janka: Psychiat.Hung.1995).

EDS-sel járó alvás-ébrenlét zavarok OSAS 2. Narcolepsia 3. Idiopátiás híperszomnia 4. RLS/PLMD Cirkadián alvás-ébrenlét zavarok Szezonális depresszio Toxicus,posttraumás,postvirális,drogok okozta, metabo-likus hypersomniák. Az eges kórképek jellemzőiről lesz szó a következő előadásokban. Az EDS és mentékis specifikumokat az OSAS-ra vonalktozóan mutatnám be. Azért, mert itt a legdurvább ésa összetettebb és specisikus az alváfraghnebtáció valamint az EDS szindróma, itt bírunk a legtübb saját kutatást és klinikai tapasztalatot.

OSAS: Tünetek Kardinális tünetek (közvetlenül kapsolódnak az OSAS patogén epizódjaihoz és következményeikhez): Kóros horkolás,EDS(első és másodlagos megnyilvánulásai), jellemző mentális (dysexecutiv sy.) deficittünetek, durva mozgásokkal megszakított alvás, nokturia, éjszakai izzadás Jellemző tünetek( a kapcsolat közvetett,vagy a folyamat intenzitásától függ): Depresszio, személyiségváltozás, reggeli zavartság,enuresis. Együttállások( az OSAS és a kóros állapot együttes jelentkezése gyakori) : Hypertonia,cardio- és cerebrovascularis kórképek, demencia, obesitas.

EDS tényezői OSAS-ban CPAP Obstruktív epizódok és arousal : a légzési effort intenzitása döntő. Az alvás latencia értékek az oesophagus nyomás értékekkel korrelálnak (Gleeson 2002 ). 2. Alvásfragmentálódás (mNREM, REM, kontinuitás hiány) Az alvás latencia értékek a teljes arousal számmal, a NREM 1.st. és a T7 alvás mennyiségével korrelálnak (Stepanski 1999, Vgntzas 2000). Az alvásfragmentálódás krónikus éjszakáról éjszakára visszatérő kumukatív természetü . 3. A repetitív hypoxia egyik paramétere sem korrelál az alvás latencia értékekkel. ( Hayakawa/2001/infravörös spektroszkópia+PSG): OSAS-ban a domináns frontális régióban oxyhbg.deficit,deoxyhgb.növekszik. Kapcsolat a mentális deficittel? 1. 2. 3. OA,OH,RERA vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv CPAP

EDS OSAS betegek vizuomotoros reakció idejének alakulásában. (Dinges 2003)

EDS jellemző megnyilvánulása összetett reakció időben OSAS betegekben (OSAS N=18,kontroll N=12) (Dinges 2003)

OSAS ÉS KOGNITÍV DEFICIT Közlemények ( neuropszichológia ,H2O15/fluorodeoxíglucos PET,r CBF) 1989-2002. A. A kognitív deficit egyes elemei inkább az alvásfragmen-tálódással (RDI,AI ) hozhatók összefüggésbe és reverzibilis jellegűek:Figyelem/ memória , tanulási készség( Rohers1995,Engelmann 1994, Bedard 1993). B. Egyes, elsősorban a frontális lebeny dysfunctiojával kapcsolatos elemek inkább a hypoxiával(DI,min.saO2) mutatnak kapcsolatot és CPAP kezelésre csak részben rendeződnek: Célorientált magatartás szervezése, pszichomotoros készségek, absztrakt gondolkodás,probléma megoldás ,mentális flexibilitás(Nagelé 1993). C.A prefrontális (d/v) LC (és ACC)( Br.45,46,47,10,11,12,13) kiemelt szerepet kap a munka-az eizodikus, a procedurális memóra ,a vizuo-motoros koordinációs képességek, a különböző szintű executív funkciók és a szelektív figyelem funkció terén (Robbins 1998,Passingham 1997). D.Kialakultak az OSAS-ban leginkább használható neuro-pszichológiai tesztbattéria alapelvei (Decary 2000).

Sleep Heart Health Study (N=14000,értékelési fázis:10 év) Cognitive Substudy( Baldwin,Kuo 2000) A frontális lebeny dysfunctioja már az OSAS igen korai stádiumában( Epworth <10) igazolható és CPAP kezeléssel teljes mértékben rendezhető. A frontális lebeny vulnerábilis OSAS-ban. A korai neuropszichológiai vizsgálatnak fontos szerepe van az OSAS diagnosztikájában.

statisztikai próba neve Neuropszichológiai tesztek alakulása OSAS betegeinkben CPAP kezelés előtt és után N= 11 Eredmények III.   vizsgálat neve statisztikai próba neve szignifikancia érték 1 Benton teszt-teljesitménypontszám Wilcoxon 0,521 6 Benton teszt – hibapontszám 0,821 2 8 elemű szólista - késleltetett felidézés 0,501 3 8 elemű szólista tanulás- azonnali felidézés 0,029 4 Alaprajz felülnézetből Előjel 0,625 5 Beck depresszió skála- összpontszám 0,016 7 Dinamikus praxis - bal kéz 0,07 8 Dinamikus praxis – jobb kéz 0,008 9 Iráspróba- Név,szül.idő,anyja neve, lakcím,dátum /előzetes instrukció alapján,emlékezetből/, betűk, értelmetlen szótagok, bonyolult szavak, mondat /diktálásra/ 0,063 10 Pieron figyelem teszt - hibapontszám Wilcoxon 0,837 11 Pieron figyelem teszt - teljesitmény % 0,958 12 Pieron figyelem teszt - teljesitmény /átnézett elemek száma/ 0,093 13 Pieron figyelem teszt - döntési sebesség 0,075 14 Rajzpróba- geometriai formák többdimenziós ábrázolása emberrajz, téri relációk Előjel 0,219 15 Ranschburg-Ziehen féle szópáremlékezeti próba 0,438 16 Rey-komplex ábra- másolás 0,713 17 Rey-komplex ábra- reprodukció 0,042 18 Számemlékezet - életkor-átlag szerinti Q érték 0,474 19 Számemlékezet - forditott sorrend nyerspont 0,739 20 Számemlékezet - ingersorrend nyerspont 1 21 Számemlékezet - összteljesitmény nyerspont 0,763 22 Számoláspróba- feladatok fejben, irásban 23 Szubjektiv panaszok 0,001    

Obstruktiv alvási apnoeban szenvedő betegek frontális-figyelem-koncentráció-memoria folyamataiban jelentkeznek zavarok, hangulatuk, közérzetük, napi aktivitásuk, hatékonyságuk csökken, a parietális funkciók többnyire intaktak maradnak. Korrekt CPAP kezelés során a betegek mentális teljesítményében szignifikáns javulás: dinamikus praxis, verbális tanulás, incidentális vizuális memoria, feladatszervezés, pszicho-motoros tempó, auditív figyelem-hanganalizis,valamint a szubjektív panaszok terén. Az OSAS vizsgálati protokollja már kezdetben sem nélkülözheti a megfelelően érzékeny neuropszichológiai vizsgálatokat. - Az OSAS betegek mentális képességeinek teljes megőrzése a szűrés és a korai ,megfelelő ellátás révén lehetséges. Konklúzió I.

ELEKTROFIZIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK OSAS-BAN Eseményfüggő kiváltott válaszok (vP300 amplitúdó a figyelemmel poztív, a latencia a diszkrimatív gondolkodással negatívan korrelál (Picton 1992, Sangal 1997). -vP300 amplitudó kísérletes akut alvásfragmentáció után frontálisan, temporálisan csökken, a latencia nem változik(Kingshgott 2001) -vP300 latencia( és amplitúdó) OSAS-ban (frontálisan), idiopathiás hyper-somniában (diffúzan) növekszik, narcolepsiában nem változik. A latencia eltéréseket OSAS-ban CPAP rendezi(Sangal 1995,1997). Frekvencia mapping:OSAS betegek frontális EEG aktivitása reggel lassabb(Sangal 1997) EEG térbeli szinkronitásának vizsgálata CPAP kezelés során OSAS-ban globális hyperszinkronizációs trend jellemző, amit CPAP rendez. CPAP frontálisan regionális szinkronizációt állít helyre OSAS-ban (Tóth, Kondákor,Faludi 2002).

(PSG vezérelt beadás 02-04h,mérés 0730). HMPAO SPECT OSAS-ban (PSG vezérelt beadás 02-04h,mérés 0730). Közepes/súlyos OSAS-ban (RDI<50) a domináns parietális régiókban 26 betegből 20-ban regionális hipo- perfúzió detektáható ,amit CPAP kezelés többnyire rendez (Netzer1998). LHA-ban a frontális protektív hypoperfúzió helyett (26 betegből 24-ben) az alvásfrgamentálódással kapcsolatos hiperperferfúzió mérhető (Ficker1998). H2O15 spect AKTIVITÁS ÉS POZITIVITÁS EGYENLŐ hmpao FIXACIÓRÓL BESZÉLÜNK, A BEADÁSKOR FENNÁLLÓ HELYZETET RÖGZÍTI, A TRACER H VESZTESÉG UTÁN INTRACELLULÁRISAN MARAD, ELSŐSORBAN A HELYI VÉRÁRAMLÁS INTENZITÁSÁT TÜKRÖZI.Elübbi inkább kísérlte és tesztek követésére, utóbbi klinikai megközelítésre alaklmas.

2 =11,6 p< 0.001 CPAP 2 0,95 =9,48 df 1 I II III F P Tc99 HMPAO SPECT (beadás ébredés után 2 órán belül): A regionális hypofixatio alakulása CPAP kezelés előtt és a követő 2 fél éves kontroll során A hypofixatio corticalis/subcorticalis megoszlása kezelés előtt Frontálisan és parietálisan. (N=53 ) 2 =11,6 p< 0.05 2 0,95 =9,48 df 4 CPAP 2 =11,6 p< 0.001 2 0,95 =9,48 df 1 I II III F P

4.beteg : HMPAO SPECT( 47 éves férfi) Kompenzált állapot 6 hónapos CPAP terápia után Frontális hypoperfusio(j.o.)

2.beteg, 45 éves férfi HMPO SPECT Frontalis hypopefúzió j.o. Normalizálódott perfúzió frontálisan. J.o. parietális hypoperfúzió. 6 hónapos CPAP kezelés után

Reverzibilis (korai) stádium Alvásfragmentálódás a frontális lebeny LHA alatti protektív hypometabolizmusát tördeli szét, a LHA deficit még kompenzált lehet.A szelektív figyelem za- vara már érvényesül.CPAP kezeléssel a frontális dys- functio és enyhe EDS rendezhető. B. Részlegesen rendezhető stádium 1.Az alvásfrgamentálódás mellett regionális(frontális parietális)hypoperfúzió jelenik meg a megfelelő klinikai tünetekkel és EDS-sel. 2.Frontális(parietális)lacunaris vaszkuláris léziók alakul- hatnak ( a vaszkuláris rizikó tényezők bekapcsolódása révén)ki megfelelő klinikai képpel és EDS-sel. CPAP kezelés az EDS-t rendezi, de az organicus psychosyndro- ma tünetei mind nagyobb részben megmaradnak.