A connatális infekciók megelőzése Bánhidy Ferenc Semmelweis Egyetem, II.sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika 2011. December 10. .

Bevezetés Connatális fertőzések: - Mindig is kiemelt figyelmet élveztek - Szülészeti, neonatológiai, epidemiológiai jelentőség - Várandósok részéről fokozott érdeklődés - Terhesgondozás során fellépő aggodalmak - Jogi vonatkozások hdjsjashdkaj

Toxoplasmosis - Obligát intracelluláris parazita - Mo.-n a lakosság 20 %-a szeropozitív! - Protozoonja szájon át jut a szervezetbe - Lymphadenitis, meningoencephalitis, necrosis

Szülészeti jelentőség Anya fertőződik  Transzplacentáris átjutás: Magzatban: - Micro és hydrocephalia - Intracerebrális calcifikáció - Ventriculomegalia - Chorioretinitis - Hepatosplenomegalia - Icterus - Anaemia hdjsjashdkaj

Szülészeti jelentőség Fertőzött magzatok: 75 %-a tünetmentes lesz 25 %-ában észlelhetők tünetek (10%-nál már születés után) hdjsjashdkaj

Szülészeti jelentőség Előfordulás: 1/ 1000 terhesség Connatális fertőzés Ha közvetlenül a várandóság előtt v. alatt jut be a kórokozó az anya szervezetébe Magzati infekció kockázata1: I. trimeszter: 25 %, de súlyosabb tünetek2 II. trimeszter: 5 % III. trimeszter: 65 % hdjsjashdkaj 1: Dr. Nobilis András: Neonatális infekciók és kezelésük, 2010 2: Gras, L. Wallon, Acta Paediatrica Scandinavia 2005

Toxoplasmosis Ventriculomegalia és intracerebrális calcifikáció

Toxoplasmosis Chorioretinitis

Fertőző források Macskák! 1 %-uk folyamatosan üríti a Toxoplasmát ürülékével. Egyéb háziállatok: sertés, juh, szarvasmarha, kecske, szárnyasok Zöldségek, gyümölcsök felszínén ott lehet a kórokozó Nyers hús!

Anyai infekció primer prevenciója Macskákkal való kontaktus kerülése! Macska ürülékének mielőbbi eltakarítása (A Toxoplasma oocystái 48 óra alatt válnak fertőzőképessé az ürülékben!) hdjsjashdkaj

Anyai infekció primer prevenciója - Zöldségek, gyümölcsök alapos lemosása - Húsok alapos főzése, átsütése - Nyers hússal való munka után kézmosás hdjsjashdkaj

Kimutatás Toxoplasma szerológiai szűrése: IgA, IgM és IgG kimutatás IgA: 1. héttől 3-6 hónapig pozitív lehet IgM: 2. héttől 6-12 hónapig pozitív lehet IgG: 2 héttől élet végéig kimutatható Számtalan variáció, átfedések Friss fertőzés: Két, legalább 2 hét különbséggel levett vérmintában a specifikus IgM negatívról pozitívra változik3 hdjsjashdkaj 3: Gilbert R., Gras L., European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis , BJOG 2003

Kimutatás Terhesség előtt vagy elején levett vérben: IgG pos.(+); IgM neg. (-): átvészeltségre utal Jelen terhesség alatt a magzati fertőzés esélye csekély. IgG neg. (-); IgM neg. (-): fogékonyságra utal Ismétlés 4-6 hét múlva, különösen ha Toxoplasma szempontjából veszélyeztetett a várandós hdjsjashdkaj

Terápia Igazolt friss fertőzés esetén: Anya kezelése: Spiramycin: 60 %-kal is csökkentheti a magzati infekció előfordulását, terhesség végéig szedendő Rendszeress UH vizsgálat Elsősorban prognosztikai jelentőség UH jelek: A fertőzött magzatok csak 7 %-ánál4 hdjsjashdkaj 4: Thalib L, Gras L, Prediction of congenital toxoplasmosis by polymerase chain reaction analysis of amniotic fluid. BJOG 2005

Cytomegalovírus infekció - DNS vírus, gyakorlatilag mindenütt előfordul - 15 és 44 év közöttiek 58 %-a szeropozitív5 - Egészséges nők méhszájából 10 %-ban kimutatható hdjsjashdkaj 5: Cannon MJ. Congenital cytomegalovirus (CMV) epidemiology and awareness. J Clin Virol 2009

Szülészeti jelentőség Perinatális infekciók leggyakoribb oka Újszülöttek 1 %-a születik CMV fertőzéssel Ebből: 10 %-nál maradandó károsodások 5 %-os mortalitás - Microcephalia - Intracerebrális calcifikáció - Süketség, vakság, mentális retardáció - Hepatosplenomegalia - Placentomegalia hdjsjashdkaj

Cytomegalovírus-fertőzés Placentomegalia

Fertőző források Cseppfertőzés, vizelet, genitális váladék Kisgyermekek  óvodai, bölcsödei közösségek Transzplacentáris átjutás esélye6: Primer infekció: 33 % Reaktíválódott infekció: 1,4 % Ritkán genitális ascendáló fertőzés is lehetséges hdjsjashdkaj 6: Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiologyof congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007

Anyai fertőzés primer prevenciója Személyes higiénia, rendszeres kézmosás Kontaktus kerülése a gyanús tüneteket hordozókkal (láz, pharyngitis, lymphadenopathia) Arckontaktus kerülése a 6 év alatti gyermekekkel Közös étel, ital fogyasztásának, közös törülköző, zsebkendő használatának kerülése hdjsjashdkaj

Kimutatás, szűrés CMV szerológiai szűrése: Primer infekció: Emelkedett IgM antitesttiter és 4- szeresen emelkedett IgG antitesttiter De: 1. A CMV specifikus IgM csak a primer infekciók 75-90%-ban pozitív! 2. 1 évvel a primer infekció után is pozitív lehet 3. Reaktíválódott fertőzést is jelezhet hdjsjashdkaj

Kimutatás, szűrés IgG pos.(+); IgM neg. (-): átvészeltségre utal Jelen terhesség alatt a magzati fertőzés esélye csekély. IgG neg. (-); IgM neg. (-): fogékonyságra utalhat Az anyai primer prevenció irányelvei követendők hdjsjashdkaj

Kimutatás, szűrés További lehetőségek: - Avidítási vizsgálat (ÁNTSZ) (Érzékenyebben különíti el a primer infekciót) - A vírus DNS-ének kimutatása magzatvízből Ha bizonyított primer fertőzés történt a 16. hét előtt, szóba jön a terhesség megszakítása. hdjsjashdkaj

CMV fertőzés - Következtetések - Friss fertőzést bizonyítani nehéz, az egy alkalommal levett szerológiai szűrés gyakran tévútra visz. - Nem tudja biztosan elkülöníteni a primer és a reaktíválódott fertőzést. - A terhesség alatti hatásos terápia hiánya miatt a terápiás konzekvenciája csekély6. hdjsjashdkaj 6: Ornoy A Diav-Citrin O. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reprod Toxicol 2006

Terápia Hatásos terápia egyelőre várat magára - Gancyclovir, Foscarnet: egyelőre nem tudta csökkenteni a transzmissziót - Valacyclovir: reménykeltő kísérletek7 - Passzív immunizáció: kedvező kísérleti eredmények8 hdjsjashdkaj 7: Jacquemard F, Yamamoto M, BJOG 2007 8: Nigro G, Adler SP N Engl J Med 2005

Herpesvírus infekció - DNS vírus, igen elterjedt - Leggyakrabban már gyermekkorban találkozik vele a szervezet (primer fertőzés) - Évtizedekig látensen van jelen a ganglionokban hdjsjashdkaj

Szülészeti jelentőség - Antepartum (transzplacentáris vagy haematogén úton) igen ritkán okoz károsodást - Szülés alatt a magzatban a fertőzött hüvely-váladékkal direkt kontaminálódva 30-40 %-ban súlyos infekciót okoz (pl.: encephalitis, bőrtünetek), mely gyakran fatális kimenetelű vagy maradandó idegrendszeri károsodással jár - 1 / 5000 szülés hdjsjashdkaj

Connatális herpes

Anyai fertőzés primer prevenciója Ha a terhesség elején a várandós és a partnere is szeronegatív  nincs specifikus ajánlás Ha a várandós szeronegatív, de a partner szeropozitív  I., II. trimeszterben condom használata, III. trimeszterben az együttlét kerülése javasolt az anya primer infekciójának megelőzése végett 9 vagy Partner kezelése valacyclovirral (500 mg/nap)  csökkenhet az átvitel esélye10 hdjsjashdkaj 9: Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. 10: Corey L, Wald A, N Engl J Med 2004

Kimutatás, terápia - Szerológiai próbák - Vírus DNS kimutatása a hólyagbennékből (PCR) - Várandóság alatti primer infekció kezelhető acyclovirrel (3x 400 mg/nap per os 7-14 napig)11 - Várandóság alatti reaktiválódott infekció: néhányan ajánlják a 36. héttől a szülésig az antivirális terrápiát, a szülés időpontjára eső újabb reaktiválódás elkerülésére12 hdjsjashdkaj 11: Gynecological Herpes Simplex Virus Infections. ACOG Practice Bulletin 12: Watts DH, Brown ZA, Am J Obstet Gynecol 2003

Szülésvezetés módja Császármetszés javallata: - Az aktuálisan aktív és a közelmúltban lezajlott genitális herpesfertőzés Nem képezi császármetszés javallatát11: - Terhesség folyamán egy v. több reaktíválódott fertőzés, de aktuálisan tünetmentes - Tünet és panaszmentes, de szeropozitív várandósok hdjsjashdkaj 11: Gynecological Herpes Simplex Virus Infections. ACOG Practice Bulletin

Rubeolavírus infekció - RNS vírus - Kötelező védőoltás (1977 óta) - Connatális rubeola egyre ritkább lesz hdjsjashdkaj

Szülészeti jelentőség Várandós nő fertőzése  transzplacentáris úton az embrió/magzat fertőzése  súlyos connatális rendellenesség CRS (connatális rubeola szindróma) I. trimeszter (azon beül is az első 8 hét) a legveszélyesebb, majd ezt követően az átvitel esélye és a CRS súlyossága csökken hdjsjashdkaj

Szülészeti jelentőség CRS (connatális rubeola szindróma): - Szívfejlődési rendellenesség - Szemdefektusok - Központi idegrendszeri érintettség - Süketség - Csontdeformítások Igen változatos, attól függ, hogy a fertőzés idején mely szerv organogenesise zajlik éppen. II., III. trimeszteri fertőzés  IUGR, haematológiai eltérések hdjsjashdkaj

Rubeolavírus-fertőzés Cardiomegália

Anyai fertőzés primer prevenciója Kötelező védőoltás (1977 óta)- élő attenuált vakcina (MMR) Ha a várandóst immunizálták vagy gyermekkorában átesett a fertőzésen  80 %-uk védett  ilyenkor a re-infekció minimális veszélyt jelent a magzatra Ha a várandóst nem immunizálták és gyermekkorában nem esett át a fertőzésen  FOGÉKONY hdjsjashdkaj

Anyai fertőzés primer prevenciója - A fogékony nőket gyermekvállalás előtt kell oltani és 3 hónapig védekezésről gondoskodni - Fogékony terhes nő  nem oltott, illetve rubeolás gyermektől távol kell tartani - Az aktív immunizálás kontraindikált terhességben ! - Egészségügyi személyzet immunizálása hdjsjashdkaj

Kimutatás, szűrés - Szerológiai próbák: IgM és IgG (ELISA) - Vírus kimutatása nasopharyngeális váladékból - Kivételesen CVS és GAC útján is lehetséges Primer infekció: Emelkedett IgM antitesttiter és az akut és convalescens savópár vizsgélatakor 4- szeresen emelkedett IgG antitesttiter13 hdjsjashdkaj 13: Best JM, O'Shea S, Tipples G, et al. Interpretation of rubella serology in pregnancy--pitfalls and problems. BMJ 2002

Kezelés - A fogékony nők várandóság alatti fertőződése: Passzív immunizáció (0,2 ml/kg gamma-globulin) 48 órán belül be kell adni - A fogékony nők fertőződése az I.trimeszterben:  TERHESSÉGMEGSZAKÍTÁS DE (!): Nem indokolt interruptio, ha fel nem ismert graviditas alatt aktív immunizáció történt! (Ilyenkor a CRS nem alakul ki)14 hdjsjashdkaj 14: Badilla X, Morice A, Avila-Aguero ML, et al. Fetal risk associated with rubella vaccination during pregnancy. Pediatr Infect Dis J 2007

Lues infekció - STD, Kórokozó: Treponema pallidum - A terhesség előtt évekkel szerzett infekció is veszélyes lehet

Szülészeti jelentőség Transzplacentáris átvitel: (16. hét után)  Vetélés, méhen belüli elhalás vagy  Connatális lues - központi idegrendszeri eltérések - hydrops - hepatosplenomegalia - pneumonia - osteocondritis

Szülészeti jelentőség Késői forma (Lues hereditaria tarda)  Kezdetben látszólag egészséges újszülött  Később: Hutchinson-triász - fogfejlődési zavar (hordó alakú metszőfogak) - vakság (szaruhártya érintettsége) - süketség (belsőfül érintettsége)

Lues hereditaria tarda - fogfejlődési zavar

Anyai fertőzés primer és szekunder prevenciója Primer prevenció: - Lakosság széleskörű felvilágosítása - Promiszkuitás kerülése, óvszerhasználat Szűrés: - Várandóság elején szűrés: - Az újabb ajánlások a III.trimeszterben és a szülés előtt is javasolják, főleg a fokozott kockázatú csoportba sorolt gravidáknál 15. hdjsjashdkaj 15: Módszertani levél a szexuális úton terjedő infekciók kivizsgálásához és kezeléséhez 2002 Bőr-és Nemibetegségek Szakmai Kollégium

Szűrés Fertőzés 4.-6. hetétől megjelenik a „reagin”, mely nem specifikus antitest. Kimutatása:  Wassermann (komplementkötési reakcióÖ  Csapadékos reakció (VDRL, RPR) Álpozitív reakció lehetséges! (pl.: autoimmun betegség) Ilyenkor specifikus antitestet mutatunk ki szerológiai próbákkal. (immobilisin) Sötétlátóteres mikroszkópban látható a kórokozó hdjsjashdkaj

Újszülött fertőződésének megelőzése Ha a várandós kórelőzményében lues szerepel vagy szeropozitív  Minden terhessége első felében penicillinkezelés (100 000 NE/ttkg benzatin-penicillin 14 napon át)16 Ha a várandóság alatt ismerjük fel a fertőző syphilist  Hospitalizáció  Terápiás, teljes értékű penicillinkezelés  Penicillin inj. után 2 napig 30 mg prednisolon a lázas reakció kivédésére  Ez 90%-kal csökkenti a connatális lues kialakulásának valószínűségét hdjsjashdkaj 16: Szülészeti és Nőgyógyászati Útmutató, 2008

Egyéb teendők - Bejelentendő: - ÁNTSZ - Országos Bőr és Nemikórtani Intézet (fertőző forrás felkutatása) - Elvégzendő a HIV szűrés is - Újszülött penicillinkezelése és elkülönítése (rendkívül fertőző testváladékok) - Lueses anya látszólag egészséges újszülöttjét 4 hetente fizikális vizsgálatnak és szerológiai kontrollnak kell alávetni. hdjsjashdkaj

B csoportú Streptococcus (GBS) infekció - Gram pozitív coccus - Hüvelyben és bélrendszerben - Gyakran tünetmentes

Szülészeti jelentőség Antepartum az anyában: - hugyúti infekciót - idő előtti burokrepedést - chorioamnionitist okozhat Antepartum a magzatban: Transzplacentáris átvitel  megszületés után korai újszülöttkori sepsis 25 %-os mortalítás!

Szülészeti jelentőség Intrapartum a magzatban: - Fertőzheti a szülőcsatornán áthaladó magzatot Pneumonia, meningitis, késői újszülöttkori sepsis 50 %-os mortalítás! Postpartum: - A GBS hüvelyben, bélrendszerben, vizeletben való jelenlétekor gyakoribb a gyermekágyi genitális eredetű gyulladás (pl.: endometritis)17 hdjsjashdkaj 17: Zaleznik DF, Rench MA, Clin Infect Dis 2000

Szövődmények prevenciója Tünetmentes bacteriuria kezelése terheségben (vizelettenyésztés, antibiogram) Amoxicillin, Ampicillin – nem teratogén Hüvelyváladék tenésztése GBS-re a 35-36. héten Mintavétel mind a hüvelyből, mind a rectumból Ha pozitív  vajúdás kezdetekor 2 g Amoxicillin Klavulánsav i.v., majd 6 óra múlva ismétlés  90%-ban megelőzi a korai neonatális sepsist hdjsjashdkaj

Érdemes-e várandóság alatt rutinszerűen TORCH vizsgálatot végezni?

Igen, mert: Nem, mert: - Páciens igényli, elvárja, kéri (alaposság) - Igazolt friss fertőzéseknek konzekvenciája lehet - Jogi védelem (elvárható gondosság?) Nem, mert: - Nagyszámú álpozitív lelet  felesleges izgalom - Eredmények sokfélesége, befolyásoló tényezők - Sok esetben csekély a terápiás konzekvenciája - Egy negatív eredmény nem jelent biztonságot - Mo.-n nem része a terhesgondozási protokollnak

Köszönöm figyelmüket!