Perinatális infekciók

Az előadások a következő témára: "Perinatális infekciók"— Előadás másolata:

1 Perinatális infekciók
Dr. Szász Mária PTE Gyermekklinika

2 Perinatális infekció Intrauterin és az 1. élethó során szerzett:
bakteriális virális gomba parazita Gyakoriság 1-3/1000 élveszülött (koraszülött magasabb arány) Szülészeti ellátás minősége! Mortalitás: 5 – 20 %

3 Az infekció kialakulása
Intrauterin/transzplacentáris Anyai infekció: haematogén szórás Szülés körüli: ascendáló v. hüvelyi fert. Anyai genitális traktus → vertikális transzmisszió 1. élethó során jelentkező < 3-7. nap: korai > 3-7. nap: késői → horizontalis transzmisszió (nosocomiális v. területi)

4 Kórokozók az infekció ideje szerint
Intrauterin/transzplacentáris non-bakteriális (virális): TORCH Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia trach. bakteriális (Listeria monocyt., Haemophylus infl.) spirocheta (Treponema pallidum, Borrelia) Szülés körül Streptococcus agalactiae, E. coli Listeria, Enterococcus faec., Klebsiella, Chlamydia trachomatis HSV 1. élethó során jelentkező < 3-7. nap: korai > 3-7. nap: késői (nosocomiális v. területi) Streptococcus agalactiae, E.coli St. epidermidis, Candida albicans, Enterococcus, Klebsiella Pseudomonas, Serratia, Staphylococcus aureus, resp. sync. vírus (RSV), HSV

5 Késői sepsis kórokozók (intenzív oszt.)
mjkoooooo késóüö mkhf mkihzgf Késői sepsis kórokozók (intenzív oszt.) LOS

6 Streptococcus agalactiae (B csop. Streptococcus: GBS)

7 Streptococcus agalactiae /B-csoportú streptococcus (GBS)/
Anyai urogenitalis és gastrointestinalis traktus Tünetmentes v. húgyúti inf., chorioamnionitis Terhesek: 20% kolonizált → újsz % kolonizált vertikális transzmisszio → 1-2% beteg Korai bacteraemia, sepsis, pneumonia - pulm. hypertensio, meningitis Késői (horizontalis transmissio) > 1 hét, GBS III. tip. változatos szervi érintettség (agy, szív, csont, bőr)

8 A korai és késői kezdetű invazív GBS megbetegedések alakulása az intrapartum antibiotikum prophylaxis bevezetésével

9 Az újszülöttkori bakteriális infekciók Általános jellemzők
Éretlen immunrendszer Foetus: IgM és IgG, anyai IgG (3. trimester) (csökkent gran. migráció, macrophag killing, complement szintézis stb.) Fertőzések gyorsan generalizálódnak (sepsis) /ritkább szervi manifesztációk Klinikai tünetek nem specifikusak Maradandó károsodások kialakulásának veszélye

10 Klinikai tünetek Instabil hőmérséklet: láz! v. hypothermia!
Megváltozott viselkedés: bágyadtság Légzészavar: tachypnoe (dyspnoe), apnoe Tachycardia (bradycardia) Táplálási nehezítettség: étvágytalanság, bukások, hányás, hasmenés, haspuffadás Icterus Neurológiai tünetek: apathia, irritabilitás, görcsök Cardiorespiratoricus elégtelenség (RDS, septicus shock, DIC) Sokszervi elégtelenség (máj, vese, GI tractus)

11 Diagnosztikus vizsgálatok
Vérvizsgálatok: Vérkép: - anaemia, thrombopenia fvs (n: 9-30 G/l) ↓ v.↑, balratolt Acut fázis proteinek: CRP↑, procalcitonin↑ Máj- és vesefunkciók (indi bi↑, di bi↑, haemostasis, transaminase, creat.) Bakteriológiai vizsgálatok: Friss újszülött: gyomorváladék (gran., bakt.), külső hallójárat összfehérje ↑ (N< 1-0,4 g/l) Vér (haemokultúra), vizelet, liquor!! cukor ↓ (N> 2/3 vc) sejtszám ↑ (N< 10-3/ul) Váladékok: aspiratum, orr, torok, bőr Képalkotó vizsgálatok Rtg/UH: Mellkas, has, koponya, csont stb.

12 Terápia I. Antimikróbás kezelés: mikor?
Anyai, szülészeti rizikófaktorok: pozitív hüvelyleoltás, anyai lázas állapot, i.e. burokrepedés, chorioamnionitis, terhességi bacteriuria (GBS) Újszülött rizikófaktorok: aspiratio, koraszülöttség (?), asphyxia (?), egyéb betegség /fejl. rendell. Klinikai tünetek/gyanú !! → azonnali kezelés Laboratóriumi/bakt. (vér, vi) → azonnali kezelés

13 Terápia II. Antimikróbás kezelés : mikor és mit?
A. Születéskor és korai infectio (1-3. nap ) Ampicillin + aminoglycosid v. ampi (Listeria!)+ 3. gen. cephalosporin B. Késői (> 7. nap) - nosocomialis: Gram -, Gram +, gomba 3. gen. cephalosporin /+ vanco? oxa? fluconazol?/ - területen szerzett: 3. gen. cephalosporin

14 Terápia III. Meddig? Bakteriológiai sterilitás, neg. labor elérése
- Lokalizált, jól reagál: 1 hét - Sepsis: 1-2 hét (v. CRP<10 mg/l 2x 48 ó időközzel) - Meningitis: 2-3 hét - Osteomyelitis: 4 hét Infekció nem igazolható (3-4 nap): ab-t abbahagyni!

15 Terápia IV. Tüneti terápia
Ált. állapot függvénye → sepsis th. Légzéstámogatás: O2 → gépi léleg. gyakori pulmonalis hypertenzió (NO, [tolazolin], sildenafil, milrinon) Keringéstámogatás volumenpótlás, dopamin, dobutrex, adrenalin/noradr. Immunglobulin Vvt/thrombocyta/plazma transzfúzió - Homeostasis fenntartása (elektrolit, cukor)

16 Non-bakteriális infekciók - TORCH
Anyai infekció: friss! (latens/manifeszt) placenta fertőződés nem igen (mikor?) magzat fertőződés (mikor?) nem igen egészséges fertőzött vetélés/halvaszülés Fejlődési rendell. koraszülés, kissúlyú (SGA) tünetmentes klinikai tünet tünetmentes későbbi manifesztációk (KIR, érzékszerv) akut krónikus

17 TORCH diagnózis Közvetlen kórokozó kimutatás (PCR, tenyésztés, hisztológia) Szerológia (IgM, IgG, IgA) – gondos értékelés Szervi érintettség KIR: morphológiai károsodás – MR gyulladás - liquor: feh.mérs , cu: norm., fvs (ly) mérs. Érzékszervi károsodás (chorioretinitis, süketség) Májfunctiók, csontvelő (anaemia, tctpenia, fvs), vese

18 Toxoplasmosis Toxoplasma gondii (macska) → anyai parasitaemia (15- 60%) → placenta (40%) → magzat: cysták a szövetekben (élethossz) Első trimester: legsúlyosabb trimeszter: szubklinikus Diagnózis - hisztológiai kimutatás, Toxoplasma ag./DNS (PCR), - szerológia (IgG, IgE), IgM poz. 40% ! IgA poz. 22% ! vérkép, májfunkció, liquor - egyéb: MR, szemészet Kórlefolyás 1. Szimptómás újszülött élethó során lesz tünet 3. Nem diagnosztizált infekció relapszusa csecsemő/gyerekkorban 4. Szubklinikai megjelenés, de maradandó károsodás (80-90% szemészeti neurológiai)

19 Klinikai tünetek Generalizált forma láz, RDS, hepatosplenomegalia,
thrombopenia, icterus Neurológiai megbetegedés ic. calcificatio, kóros liquor lelet (feh.) hydro/microcephalus, motoros deficit, görcsök Szemészeti rendellenesség chorioretinitis (retinalis hegek, macula laesio) látáskárosodás Újszülöttek 80-90%-a tünetmentes születéskor

20 Toxoplasmosis Szemfenéki kép Intracerebralis meszesedés

21 Toxoplasmosis kezelése
Prevenció! Szeropozitivitás terhesekben ~ 50 % Akut infekció anya spiramycin újszülött (szimptomás és szubklinikai is) Pirimethamin, Sulfadiazin (1 évig) + fólsav Szemészeti és neurológiai komplikációk

22 Cytomegalovírus Intrauterin fertőződés DNA vírus, élethosszig hordozás
50-80%-os fertőzöttség cytoplasmában és sejtmagban zárványtestek tünetmentes v. mononukleosisszerű kép fertőz: minden szekrétum, vér Intrauterin fertőződés Anyai szerokonverzió 1%  % átvitel  15-20 % beteg  % tünetmentes 10 % szimptómás +10 % fog tünetet mutatni Koraszülés (30%) KIR károsodás Intrauterin dystrophia (30 %) chorioretinitis, süketség

23 CMV infekció: idegrendszeri szövődmények
Microcephalia Intracerebralis meszesedés

24 CMV infectio: chorioretinitis

25 CMV postnatalis fertőződés
~ héten túli tünetek ~ szülőcsatorna v. váladékok (vér, tej) ~ tünetmentes (érett újszülött) v. beteg (koraszülött) CMV pneumonitis (4 hó alatti, afebrilis pneumonia) diff.dg.: Chlam. trach., Ureaplasma, RSV ~ transzfúzióval átvitt kissúlyú, szeronegatív újszülött Megelőzés: vvt szűrés (leukocytamentesítés)

26 Diagnózis, terápia Kórokozó kimutatás:
- CMV ag (gyors) CMV DNS (PCR) Vi (4C, ó), vér: buffy coat - Szerológia: szerokonverzió (IgG neg poz), IgM kétes Klinikai kép: MR, neurológiai eltérések, liquor, hallás vérkép, májfunkció Terápia: tünet esetén Ganciclovir/valganciclovir (anaemia, neutropenia, testis atrophia) CMV immunglobulin – javíthatja kimenetelt Szoptatás: némi védelem anyai IgG miatt

27 Herpes simplex HSV 2 típus (75-80%) Népesség 40 %-a fertőzött
Új fertőzés: terhesek 3%-a - Antenatalis (transzplacentáris): ritka ~ chorioretinitis ~ microcephal, hydranencephal ~ neonatalis betegség - Intrapartum (genitális traktus) sokszor tünetmentes anyai fertőzés  nagyobb átvitel (50%) - Postnatalis oropharynx, mell bőrlaesiója

28 Klinikai formák Lokalizált (50%): bőr, szem,száj
6-9. nap: vesiculák (recurrál) ~ késői neurológiai károsodás (10%) ~ keratoconjunctivitis, chorioretinitis, cataracta Encephalitis (30%) +/- mucocutan tünetek nap: haematogén v. axonalis terjedés ~ magas halálozás (15%) és utókép Generalizált (20%) 1.hét: többszervi érintettség  50% mortalitás ~ pneumonitis (RDS,NRDS) ~ encephalitis (convulsio) ~ shock, DIC

29 Herpes simplex fertőzés
Herpeses erupciók Disszeminált forma

30 Diagnózis, terápia Szerológia: lassú (3 hét IgM) Víruskimutatás (PCR)
Liquor (fehérje, pleiocytosis): többször Terápia Minden formában ! Acyclovir: 3x mg/kg (2 v. 3 hét) Terhest is kezelni Terhesség alatti szűrés nem mérvadó Sectio ha genitális bőrlaesió Újszülöttet elkülöníteni

31 Rubeola Transplacentalis infekció
átvitel → 12. hétig 80% (biztos embryopathia), majd csökken  36. hét: 100% Klasszikus embryopathia (Gregg triász) ~ cataracta ~ sensorineuralis süketség: 60% ~ vitium: 60% (PDA, pulm. sten.) - meningoencephalitis - retinopathia szomatoment. retardáció (50%) - microphtalmia (80% ) Védőoltás!

32 Cataracta Hepatosplenomegalia

33 Diagnózis Anyai infekció (nem specifikus tünetek v. szubklinikus) Szerológia: anyai infekció (savópár 2-3 hét 4x titer  ill. szerokonverzió) Antenatalis dg: direkt víruskimutatás in utero Postnatalis diagnózis - Rubeola vírus izolálás - IgM v. perzisztáló IgG titer Terápia ~ csak szervi eltérések kezelése ~ szoros követés (későbbi tünetek felderítése) Megelőzés: védőoltás

34 Egyéb non-bakteriális infekciók
Parvovírus (DNA): 90 % szeropoz. Korai infekció: foetalis halál, hydrops, myocarditis, hepatitis PV B19 cellularis receptora  P vércsoport antigén → súlyos anaemia érintett: vvt, placenta, endothel, megakar., máj, szív Diagnózis: tenyésztés nem (ember) IgG-IgM, direkt vírus kimut. Terápia: esetleg IVIG, in utero trafó

35 Hepatitis A, B Hepatitis B (inkub. idő: 6 hó)
Hepatitis A (inkub. idő: 4 hét) vertikális transzmisszió - nem ismert Szülés előtt két héten belül: 0,5 ml immunglobulin Dg: HAV ag kimutatás v. 4x titeremelkedés (nem mindig sikerül) Hepatitis B (inkub. idő: 6 hó) Intrauterin és perinatalis átvitel Hordozás veszélye: fordítottan arányos életkorral (újsz. magas) Terhesség alatti szűrés Dg: szerológia Fertőződés: tünet + HBs ag v. anti HBc IgM

36 Hepatitis B megelőzés NANB hepatitis
HBs ag neg. anya gyermeke  aktív immunizálás HBs ag poz. anya: aktív immunizálás (születés, 1 és 6 hó) +HBIG sectio megfontolandó NANB hepatitis Perinatális (szülés) - transzmisszió kb. 5 % Transzfúzió, dialízis 40-90 nap inkubációs idő Krónikus forma kialakulása gyakori Th: alfa interferon, ribavirin 1 évig utána

37 Varicella zoster vírus
Anyai gesztációs varicella/zoster Kongenitalis varicella sy. (7-20 gest. hét) - heges bőrlaesiók szemészeti eltérés - CNS abnorm iu. növekedés elmaradás Peripartum varicella  25% újsz. varicella inf. újsz. betegség  2 héttel anyai rash után legrosszabb: anyai rash szülés előtt 5 v. utána 2 nappal indul  % halál Kezelés: VZIG enyhít (72 ó-n belül), antiviralis szer Postnatális: varicella enyhe, de lehet súlyos (acyclovir)

38 Congenitalis varicella
Abnormális végtagok % Hypoplasia % Pes equinovarus %

39 Enterovírus: Coxsackie A,B, echovírus, poliovírus
Főleg Coxsackie B és echo 1. élethéten belül - 50 % menigoencephalitis, - 25 % myocarditis, - 25 % sepsisszerű kép (100% mortalitás) Virális kultúra váladékok (széklet, vizelet, liquor: PCR)

40 Bakteriális infectiók
Neonatalis infekciók Bakteriális infectiók Jelentős szerep az újszülöttkori megbetegedésekben/halálozásban Központi idegrendszer! Nem specifikus tünetek Gyanú !! -- antibiotikum!!! De csak a szükséges ideig! (neg. leoltás és/vagy gyull.marker) Non-bakteriális infectiók Születéskor sokszor tünetmentes Későbbi tisztázatlan mentalis/szomatomentális retardáció érzékszervi károsodás