A jól működő AV fisztula feltételeiről és fenntartásáról Bereczki Anikó Diaverum Dialízisközpont, Hódmezővásárhely

A jól működő AV fisztula feltételeiről és fenntartásáról Bereczki Anikó Dr. Császár Ildikó

A vaszkuláris hozzáférés fejlődése Dátum Fejlődés 1924 Georg Haas (Giessen, Németország) végezte az első hemodialízis kezelést emberen, ami 15 percig tartott. Ő használt először üveg kanült 1943 A modern hemodialízis kezelés akkor kezdődött, amikor Dr. Willem J. Kolff először találkozott azzal a problémával, hogy megoldja a véráramba jutást a hemodialízis elvégzéséhez 1963 A krónikus hemodialízis korszak ekkor kezdődött, amikor a Quinton és Scribner bemutatta az első külső teflonból készült arterio-venosus shunt-öt 1966 A nagy áttörést a vaszkuláris hozzáférés műtéti megoldása jelentette, amikor sikerült létrehozni az első endogén fistulá Brecia és Cimino által. 1970 A különféle protetikai graftok használata, mint a natív sipoly alternatívája, valamint a kélumenű katéterek lettek az érrendszeri hozzáférés oszlopos tagjai.

Az érhozzáférés típusai Arteriovenous Fistula (AVF) AVF a saját karon a natív kari véna és artéria között sebészi úton létrehozott összeköttetés. Amikor „beérik” és készen áll a használatra, a dialízis az ide helyezett tűn keresztül történik. Arteriovenous Graft (AVG) AVG esetében az artéria és a véna közötti összeköttetés egy mesterséges ér sebészi beültetése teremti meg. Dialysis Catheter (CVC) CVC olyan, mint egy nagy intravénás tű. Ez t általában akkor használják, ha akut dialízisre van szükség, vagy a beteg nem rendelkezik állandó dialízisre való szolgáló fisztulával.

Összehasonlítás AVF GRAFT Katéter Előnyök Hátrányok Előny Csak egy! Akár 20 évig is használható Nagy átjárhatóság Kevesebb hospitalizáció és halálozási arány Kevesebb thrombosis & infekció Kevesebb korlátozás a beteg aktivitásában Hátrányok Érési idő EDTNA/ERCA 6 hét KDOQI 1 hónap DOPPS 14 nap Lehetséges érési hiba Haematoma Kari ischaemia: steal szindróma Nem mindenkinél alkalmazható GRAFT Rövidebb érési idő, mint AVF esetébenAVF Nagyobb átáramlás Nagyobb terület a kanül behelyezéséhez Második választás AVF Nagyobb thrombosis/haematoma/ infekció kockázat A graft anyagának öregedése, sérülése Nagyobb hospitalizációs arány Csavarodás Rövidebb használati idő Katéter Előny Csak egy! Rövid idő alatt behelyezhető és azonnal használható Komoly fertőzések nagy aránya Magas hospitalizációs és mortalitási arány Rövid idejű megoldás Relatíve kis átáramlás Bealvadás, trombózis, embólia Vénákat tönkre teheti Kényelmetlen a betegnek Több gondozást igényel © Diaverum 2008 04 April 2017

A vaszkuláris hozzáférés és mortalitás

Native AV-fistula

Hungary 2012 © Diaverum 2008 04 April 2017

Az optimális AVF összetevői A vérátáramlás adekvált dialízist eredményez Recirkuláció nélküli Vastag fallal, egyenes felszínes résszel rendelkezik Akadálytalan vénás drenázs rendszert eredményez A disztálisabb végtag keringése megtartott marad © Diaverum 2008 04 April 2017

Jól működő AVF kialakításának összetevői CKD IV-V stádiumában lévő betegek korai felismerése Az alkari vénák megőrzése Vaszkuláris feltérképezés Együttműködés a sebészi team-el Utánkövetés A fistula érésének kivárása © Diaverum 2008 04 April 2017

Ideális ércsatlakozás a HD kezelés minőségét alapvetően meghatározza Optimális védelmet biztosít a fertőzésekkel szemben Megbízható és ellenálló az ismételt szúrásokkal szemben Megfelelő vérhozamot produkál © Diaverum 2008 04 April 2017

Műtét előtti felmérés és értékelés Co-morbiditási tényezők felmérése „ Vénatérkép”,vénás keringés és a vénák kímélete Klinikai felmérés Erek fizikai vizsgálata, feltérképezése ( UH, Venographia) © Diaverum 2008 04 April 2017

A vénák kímélete Vénák sérülésének elkerülése Patofiziologia: endothel elvékonyodás, vénás falvastagodás, hiperplasztikus izom sejtek, vénás fali trombus, kollagén lerakódás, thrombózis © Diaverum 2008 04 April 2017

Vénák kímélete : ajánlás acut HD-hez A vénák megőrzése céljából JI kanül javasolt inkább mint subclavia JE kanülálás elfogadható alternatíva V subcaviát ne használjuk a centrális behatoláshoz © Diaverum 2008

Műtét előtti felmérés Kórelőzmény - megelőző kanül, kéz, nyak, mellkasi trauma vagy műtét, mastectomia, hemiparesis, domináns kéz Fizikális vizsgálat - PM vagy ICD viselése, kar asszimetria, kollaterális vénás hálózat, perifériás pulzusok jellemzői, pulzus kvalitások mko RR mérés, kéz érhálózatának telődése © Diaverum 2008 04 April 2017

Az érhálózat feltérképezése UH Előnyök: - non invazív, nincs sugárterhelés, pontos ér átmérő és véráramlás meghatározás Hátrány: - A centrális vénás rendszert nem lehet jól feltérképezni Venographia - a centrális vénás rendszer megjelenítése is lehetséges - sugárterhelés © Diaverum 2008 04 April 2017

Az artériás rendszer felmérése Meghatározni az ereket, dokumentálni a pozíciójukat megmérni az átmérőjüket és felmérni a bőr ér távolságot. Az átmérő > 2 mm Dokumentálni az artériás calcifikációt vagy stenosist © Diaverum 2008 04 April 2017

Ércsatlakozás preferenciái Csukló AVF Könyök hajlati AVF AVG vagy véna basilica előemelés CVC K-DOQI Guidelines 2000 (III-3) © Diaverum 2008 04 April 2017

Ércsatlakozás preferenciái /II Autológ (saját) mint heterológ (mű) Nem domináns oldali előbb Distális mint proximális Műtét előtti felmérés mindig előzze meg Megőrízni a későbbi lehetőségeket © Diaverum 2008 04 April 2017

Érett AVF / definíció A fistula érése az a folyamat, amikor megnő a vérátáramlás, mely következményesen véna fali hypertrofiát és az érfali ellenállás megnövekedését eredményezi a véna átmérőjének növekedésével, melyek sejtszintű és humorális mechanizmusok szabályoznak © Diaverum 2008 04 April 2017

Érett AVF KDOQI a 2006-os ajánlása segít meghatározni mikor érett egy fistula. „6-os szabály” A véráramlás 600 ml / perc vagy A fistula távolsága a bőr felszínétől kevesebb, mint 0,6 cm vagy A fitula minimális belső átmérője 0,6 cm © Diaverum 2008 04 April 2017

Ércsatlakozás fenntartása: AVF ellenőrzése kezelés előtt Megtekintés Tapintás Hallgatózás © Diaverum 2008 04 April 2017

Ércsatlakozás fenntartása: AVF szúrás technika I Fel- le vándorlás Button hole Terület meghatározásos © Diaverum 2008 04 April 2017

Ércsatlakozás fenntartása: AVF szúrás technika II A tű méretét az orvos által előírt átfolyáshoz választjuk ki Minél kisebb a tű, annál nagyobb az ellenállás A tűhegyek távolsága 8 cm legyen A recirkuláció elkerülése © Diaverum 2008 04 April 2017

Ércsatlakozás fenntartása: AVF szúrás technika III Tilos átszúrni: - az anastomosist - haematomát - fertőzött területet - aneurysmát © Diaverum 2008 04 April 2017

Ércsatlakozás fenntartása: Szúrás szögek © Diaverum 2008 04 April 2017

Ápolói feladatok AVF szúrása előtt Betegtájékoztatók kifüggesztése Beteg edukáció Egyéni védőeszközök használata ( kesztyű, arcvédő, kötény) © Diaverum 2008 04 April 2017

Ápolói feladatok AVF szúrásakor Aseptikus feltételek mellett korrekt szúrástechnika (recirkuláció minimalizálása) Biztonságos tű elhelyezés Megfelelő pozíció Megfelelő rögzítés a vongálódás elkerülésére Védelem az infekciók ellen © Diaverum 2008 04 April 2017

Ápolói feladatok AVF szúrása után Korrekt fisztulatű eltávolítás Megfelelő vérzéscsillapítás Steril fedőkötés Fisztula ellenőrző dokumentum kitöltése ( vérzési idő, surranás mértéke) © Diaverum 2008 04 April 2017

Összegzés Törekedni kell arra, hogy jól működő fisztulával kerüljön a beteg dialízisre A fistula a beteg életvonala, ezért minden dialízis kezelést ennek figyelembe vételével kell elvégezni A recirkulációt a lehető legminimálisabbra csökkenteni © Diaverum 2008 04 April 2017

Köszönöm a figyelmet!