Perifériás keringési elégtelenség Dr. Szekeres 2010

Lehet: LOKÁLIS Artériás Vénás SZISZTÉMÁS Collapsus Shock

COLLAPSUS „Perifériás, kiemelten az agyat érintő vérkeringési zavar, amely törvényszerűen eszméletvesztés felé halad, de azt nem kötelezően éri el.” (Gábor Aurél) A magyar szóhasználatban jóindulatú, spontán rendeződő folyamat (ellentétben a shock-kal.)

OKAI: (csak egy-kettő a sok közül ) Általában kimerültség, pszichés, ijedtség, undor, állás (melegben) szédülés, gyengeség, látótér elsötétedés majd izomtónus vesztés (orthostaticus: hirtelen fölállva) sápadtság, verejtékezés ha lefekszik, jobb alacsony RR (nagymama minden bajra nitrátot fúj a nyelve alá) 5-15 perc alatt rendeződik hányinger, hányás (vagus) kísérheti Ritka, de lehet convulsio bevizelés Probléma: nagyon sokminden okoz ilyesmit inferior AMI, ritmuszavarok, billentyű betegségek lassú vérzés, anaemia (alkoholisták!) hasi folyamatok neuro-psziches

Akkor hogy legyen okos a bajtárs? Ne kockáztassa az ismétlődést! – „kisétálunk” Figyelje, hogy ismétlődik-e? Ha igen, az nem banális! Magyarázza el a betegnek, hogy néhány órás megfigyeléssel lehet kizárni az esetlegesen komolyabb hátteret! Ha ezt nem akarja, felügyelet mellett pihenés, bő folyadék, ismétlődés esetén 104, kórház. Nyilatkozatot csak teljesen tiszta tudatú beteg írhat alá – és mikor tiszta az a tudat?

COLLAPSUS TEENDŐK a normális ész szerint… Óvakodni attól a helyzettől, ami kiváltotta (talán) Fektetés, emelt láb, Trendelenburg RR, P - ismételve Az igazi bajok Kiváltó ok? Ülve tarják – agylágyulás ! Eleséskor trauma – ezt is vizsgálni Eszméletlenség alatt aspiratio

SHOCK …és itt most a „megrázkódtatástól, látványtól, ijedségtől shockos állapotba került” dumát örökre felejtsék el!

Definíció A PERIFÉRIÁS KERINGÉS PROGRESSZÍV ELÉGTELENSÉGE MELY KÖVETKEZTÉBEN NEM KÉPES KIELÉGÍTENI A SZÖVETEK METABOLIKUS IGÉNYÉT (OXIGÉN ÉS TÁPANYAGOK) JELLEMZŐI: NOXA = ártalom LÁNCREAKCIÓ KEZELÉS NÉLKÜL HALÁLOS

kardiogén obstruktív disztributív hypovolaemiás

Kardiogén myogén mechanikus (billentyű elégtelenség,VSD) arrhytmiák Obstruktív tüdőembólia pericardialis tamponád PTX Hypovolaemiás vérzés egyéb folyadék vesztés (hányás, hasmenés) kiszáradás Disztributív anaphylaxia sepsis neurogen drog

SHOCK-ok felosztása VASOCONSTRICTIOS (= érösszehúzódásos) mert így póbálja fenntartani a szövetek eringését cardiogen obstructiv hypovolaemias VASODILATATIOS (értágulatos) mert az a lényege, hogy nem tudja az ereket normálisan összehúzódva tartani, így keringéseloszlási (distributiv) a baj

SHOCK STÁDIUMOK (a noxa pillanatában) nem jellemző RR, P norm vagy emelkedett, a bőr norm. vagy sápadt (pár perc múlva) kezd kompenzálni a diast. RR emelkedik (sose látjuk) > alacsonyabb pulzus amplitúdó (megy az idő….) sikertelen kompenzáció > a szöveti perfúzió romlik, sejthypoxia RR esik, (P szapora) IV. Minden összeomlik (temetünk)

I. II. III. IV. Vérvesztés (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000 Pulzus/min <100 >100 >120 >140 RR norm. csökkent Pulzus amplitúdó beszűkült Légzésszám/min 14-20 20-30 30-40 >40 Vizelet (ml/h) >30 5-15 jelentéktelen KIR kissé nyugtalan mérs. nyugtalan nyugtalan, zavart letargikus

FŐ KLINIKAI JELEK PULZUS Korai jel (I.-II.), érzékeny Kivéve: PM, Betaloc, koponyatrauma, magas gerincvelő sérülés, peritonealis feszülés Fájdalom, láz, agitáció, drogok VÉRNYOMÁS Késői jel tendencia SHOCKINDEX P/RR ha > 1, a beteg shockos! és ha jól kezeli, szépen csökken

RR P Erre (is) jó az esetlap grafikonja…..

EGYÉB SHOCKJELEK BŐR Nem vitális végszerv Shockban a vér az életfontosságú szervekhez irányítódik, a bőrben nincs/alig van keringés Ezért hideg, sápadt (cyanoticus?), a kapilláris újratelődési idő megnyúlt AGY : apathia ..eszméletlenség TÜDŐ: hypoxia, ARDS VESE: diuresis csökken, veseelégtelenség GI : majd vérezni fog IMMUN: ezért lesz „tüdőgyulladása MOF elleni küzdelem: gyors, agresszív kezelés

Mentőápolói teendők Ismerje fel a shockot: P, RR, shockindex, bőr Valószínűsítse az eredetet Jusson eszébe: azonnali, agresszív kezelés nélkül halálhoz vezet Ezért azonnal hívjon segélykocsit, még akkor is, ha a beteg még nem nagyon shockos (de tudja, majd az lesz) Alkalmazzon antishock helyzetet Felemelt lábak vagy Trendelenburg Adjon oxigént Mert mindig szöveti hypoxia van Biztosítson perifériás vénát De ne veszítsen időt és ne szurkálja szét a vénákat Adjon 1000 ml RL-ot gyorsan Igyekezzen a kórházba Értesítse a segélykocsit/kórházat

Lényeg: Keringő vérmennyiség és érmeder közötti aránytalanság Stádiumai éles határ nélkül követik egymást Bizonyos idő után irreverzibilis (halálos) (de ez idő pontosan nem meghatározható) A szimpatikus izgalmi tünetek dominálnak Vér disztribúció (újraelosztás)

Hypovolaemiás shock tünetei: Alacsony vagy nem mérhető vérnyomás, beszűkült pulzusamplitudóval Filiformis pulzus Pulzus/vérnyomás hányadosa emelkedik (shockindex) Bőr sápadt, hideg verejtékes Körömágy revascularizációja lassú (kalippáris telődési idő) Vénák üresek Kéreg és maghőmérséklet-különbség növekszik Vizelet kevesebb, mint 30 ml óránként Tudatzavar

Két fontos kérdés! 1.Mekkora a volumenvesztés mértéke? A vérvesztés hatása függ elvesztett vér mennyiségétől vérvesztés gyorsaságától társult betegségek Enyhe 20-25% Közepes:30-35% Súlyos:35-40% Vitális:50% elvesztése rövid időn belül 2. Milyen okai vannak a vérvesztésnek? Kifelé történő vérzés? Diagnózis egyszerű! Polytrauma Intraabdominalis vérzés Nyílt érsérülés Mellkassérülés Agy vénák akut thrombozisa Folyadék elektrolitvesztés különböző dehydratiós állapotokban

Diagnosztika:

Azonnali teendők: Légutak szabaddá tétele Fektetés: lapos vagy oldalt fekvés végtagok felemelése Gyakori pulzus és vérnyomás mérés Életmentő beavatkozások, nyomókötés, ptx Fájdalomcsillapítás Volumenpótlás Antishock nadrág

Terápia fő célja a keringő térfogat helyreállítása és az oxigénszállítás optimalizálása! Volumenpótlás: Krisztalloid oldat (egy órán belül az érpályából 75% kilép az interstitiumba) Kolloid oldat (intravasalis volument tartja, vagy növeli)– hematokrit érték csökken! hydroxietil keményitő: 200 000/0,5 6%-os (nem növeli az árpályában lévő volument, de kilépni sem engedi 10%-os (expander hatású = interstitiumból folyadékot szív az érpályába)

Septicus shock: Gram negativ – Gram pozitiv baktériumok és egyéb microorganizmusok által okozott állapot. Gram negativok esetén endotoxin (lipid A) Gram pozitiv esetén a DNS darabka az állapot okozója. Ezen bacteriális toxinok és a szervezt gyulladásos mediátorai inditják el a distributiv shock formát, melyet az alacsony vascularis perifériás rezisztencia jellemez.

Sepsis kiindulási helyei Urogenitalis tractus 50% Respirativ eredet 10% Gastrointestinalis traktus, máj, epehólyag 10% Egyéb külső eredet 30%

Jellemzői: Alacsony vérnyomás Alacsony perctérfogat Emelkedett vascularis rezisztencia – rossz perifériás keringés Hideg verejtékes bőr Tachycardia Oligoanuria Acidózis Alvadási rendszer felborulása : tct csökken, fibrinogén csökken, II, V, VIII, X factor felhasználódása

Terápia: Hemodinamikai támogatás – szoros monitorizálás Dopamin / dobutamin / noradrenalin adása Antibiotikum terápia Légzés támogatása Supportiv therápia (táplálás, acidosis, stb.) Toxin neutralizálása – immunglobulin th Steroid

Anaphylaxiás shock Antigén-antitest reakció (sejtszinten: hisztamin,bradykinin, serotonin felszabadulás) Generalizált vasodilatáció Vasodilatáció és permeábilitás növekedés miatt intavasalis haemoconcentráció Bőrviszketés, bronchospazmus,hasmenés

Súlyossági fokozatok: 1. szédülés,fejfájás, félelem, bőrreakció: viszketés, urticaria, oedema 2. gastrointestinalis reakciók: émelygés, vérnyomás esés, tachycardia 3.bronchospazmus, gégeoedema, stridor, vasodilatáció, shock 4. szív és keringés megállás

Terápia: Allergén megszüntetése 1 és 2. stádiumban szteroid, Ca-gluconát 3. stádium oxigén, adrenalin 1 ml=1mg i.v 0,05-0,1mg 1-2 percenként ismételni szteroid,volumen pótlás (kolloidot nem adunk) (intubáció: amíg lehet, addig kell!) Hörgtágítók ( aminophyllin , ipratropium) Pressoraminok: adrenalin / dopamin / noradrenalin 4.stádium: reanimáció Intubáció, DC shock, stb.

Cardiogén shock szív pumpafunkciójának elégtelensége miatt kialakult verőtérfogat csökkenés-perctérfogat csökkenés, melyet systolés vérnyomás csökkenés követ szívizom oxigén ellátása tovább csökken

dyspnoe, orthopnoe, tachypnoe, tüdőoedema, vénás pangás Tünetei: 1. Szivelégtelenség tünetei: dyspnoe, orthopnoe, tachypnoe, tüdőoedema, vénás pangás Systolés nyomás 80 Hgmm alatti artériás nyomás amplitúdó beszűkült, kisebb mint 20 Hgmm tachycardia 2.Keringés centralizáció perifériás pulzus alig tapintható sápadt, verejtékes bőr oliguria 3. Tudatzavar 4. Egyéb tünetek: rtg, vérgáz labor

dopamin / dobutamin