Neoadjuváns kezelés emlőrák esetén „a sebész szempontjai” Lázár György SZTE ÁOK Sebészeti Klinika, Szeged

Daganat sebészet „quod medicamentum non sanat: ferrum sanat, quod ferrum non sanat: ignis sanat, quod ignis non sanat: nihil sanat” Hippocrates

Neoadjuváns kezelés az emlődaganatok sebészetében „pro” a daganat loko-regionális kiterjedésének csökkentése (”down-staging”) növeli a daganat resecabilitását, emlőmegtaró műtétek aránya növelhető előrehaladott (kötött) axilláris metasztázisok könnyebb eltávolíthatósága mikrometasztázisok eliminációja kemoterápia hatékonyságának objektivizálása

Neoadjuváns kezelés az emlő daganatok sebészetében „contra” Pontos patológiai stádium meghatározás nem mindig lehetséges (axilláris nyirokcsomó status megváltozik) Késik a sebészi kezelés A neoadjuvans kezelés növeli-e a tünetmentes és a teljes túlélést? Hogyan befolyásolja az életminőséget? Milyen a kezelés morbiditása? Költségek?

Lokálisan előrehaladott emlőrák  T2 (50 mm), mastitis carcinomatosa Elsődleges cél: javítsuk a sebészi kezelési lehetőségeket (Emlőmegtartás) Másodlagos: (1) tumormentes/abszolút túlélést javítsuk (2) kezelés hatásosságának felmérése (response)

Operábilis emlőrák Elsődleges: tumormentes/abszolút túlélés javítása Másodlagos: (1) a sebészi kezelés lehetőségének javítása (emlőmegtartás) (2) kezelés hatásosságának felmérése (response)

Sebészi dilemmák Operáljunk? cCr = pCR ? Milyen műtétet válasszunk? B-18 NSABP : cCr 36%; pCr 13 Milyen műtétet válasszunk? mastectomia vs emlő megtartás Axilláris satus meghatározása Pontos pathológiai stadium meghatározás

Emlőmegtartás vs. mastectomia 23-32 % válik alkalmassá emlőmegtartó műtétre lokális recidíva arány nő (16 % ; NSABP-B-18) A lokális recidíva az utánkövetés időtartamával arányosan emelkedik 36 hónap: < 5 % 52 hónap: 14 % 85 hónap: 19 % 124 hónap: 23 %

A lokális recidíva csökkentése A lokális kiújulás veszélye nő: N2-N3 residualis tumor  2 cm lymphovascularis invázió kimutatható multifocalis (Chen et al. 2005)

Axilláris staging Mikor? (NCT előtt vs után) NCT előtt pontosabb! Nem változtatja meg a kezelést SNB vs ALND

SLNB NCT után I. Klinikai észleléskor N negatív (UH, cytológia) SLNB: azonosítás 84-94 % FNRs 0-33 % (Breslin et al. 2000, Nason et al. 2000, Julian et al. 2001, Fernandez et al. 2001, Stearns et al. 2002, Haid et al. 2001, Miller et al. 2002) NSABP-27 (Mamounas et al. 2005) Azonosítás: 85 % FNR 11 % (pontosság 56 %) negatív predictios érték 93 %) Javasolt?

SLNB NCT után II. Klinikailag/cytologiailag N pozitív 25 %-ban a nyirokcsomó metasztázis eltűnik Azonosítás (91-93 %) FNR (9-26 %) (Lang et al. 2004, Shen et al. 2004) Nem javasolt

ALND Lokális tumor clearance Javítja a túlélést? (NSABP B-92, ACOSO6 2-11)

Tapasztalataink „TEX” PST-vel Kiegészítő műtét: Emlőrekonstrukció n=3 Komplettizáló mastectomia n=1 (local recidíva miatt) Műtét: Mastectomia+ABD: N=4 Excízió+ABD: N=4 Posztoperatív sugárterápia: Emlő/mellkasfal: 3 Emlő/mellkasfal + nyirokrégiók: 3 Patológiai terápiás válasz: pCR=2 (ypT0 és ypN0) pPR=6 (ypT1 n=5, ypN0 n=4) R1: n=1 (LCIS)

Összefoglalás NCT nem javítja a túlélést pCR fontos indicatora a túlélésnek NCT növeli az emlőmegtartó műtétek arányát párhuzamosan nő a lokális recidívák aránya SLN? Csak klinikailag/cytologiailag negatív esetekben ALND  túlélés? Prognosztikai faktor

Konklúzió „A viták nem tartanának olyan sokáig, ha csak az egyik oldal tévedne.” F. La Rochefoucauld