ÜTKÖZÉS HÁRTÓKÚTON - egy esemény ismétlődése BGOK-KBSZ BIZTONSÁGI KONFERENCIA Budapest, október 25. Chikán Gábor balesetvizsgáló
AZ ESEMÉNY 2009-BEN május 5. Morgó-Hártókút állomásközben két személyszállító vonat szembeközlekedett –egymást észrevéve egymástól kb. 450 m-re álltak meg –csekély forgalmi fennakadás keletkezett 2
AZ ESEMÉNY 2010-BEN október 10. Hártókút állomásról Paphegy felé továbbhaladó személyvonat még az állomás terültén összeütközött a szembe haladó személyvonattal. –3 sérült utas –járműsérülések 3
VIZSGÁLAT Az első esemény vizsgálata 2009-ben lezárult: –elemzés –észrevételek, megállapítások –biztonsági ajánlások A második esemény vizsgálata folyamatban van: –eddigi adatok –további adatgyűjtés, elemzés később A két esemény már részben összevethető. A KBSZ vizsgálatának célja a későbbi hasonló események elkerülése – ha a zárójelentésekben foglaltakat megfontolják. 4
5 Összevetések, tapasztalatok következtetések szándéka nélkül:
FORGALMI HELYZET 2009-ben: –Vonattalálkozás menetrend szerint Hártókúton lett volna –Rosszul sikerült keresztáthelyezés Morgóra –Szembeközlekedés Morgó-Hártókút között 2010-ben: –Vonattalálkozás menetrend szerint Hártókúton lett volna –A páros vonat a páratlan érkezése előtt továbbindult –Ütközés 6
FORGALOMIRÁNYÍTÁS 2009-ben: a vasútüzemben kialakult gyakorlat szerint a menetrend szerinti vonattalálkozások során nincs engedélyadás kommunikáció a személyzet saját mobil telefonjain 2010-ben: elmondás szerint engedélyadás történt (6310 Hártókút II. vágányra) kommunikáció a személyzet saját mobil telefonjain 7
FELHATALMAZÁS A vonatvezető 2009-ben „Indulásra készen” jelzést NEM adott, tudatában volt, hogy vonattalálkozás miatt nem indulhatnak tovább a mozdonyvezető a vonattal e nélkül is továbbindult helytelen napi gyakorlat 2010-ben jelzésadásról illetve áthaladásról még nincs bizonyított adat, a vonatvezető tudott róla, hogy vonattalálkozás van a mozdonyvezető a vonattal továbbindult a vonatvezető nem állította meg 8
DOKUMENTÁCIÓ 2009-ben „A hatályos szabályozás alapján ha egynél több szerelvény közlekedik a hálózaton, akkor alkalmazni kell a forgalomirányítási eljárásokat, és azt forgalmi naplóban dokumentálni kell.” „A vasútüzemben forgalmi naplót nem vezetnek.” „Nincs kialakított eljárás arra sem, hogy az engedélyek a mozdonyvezetők számára írásban álljanak rendelkezésre (Írásbeli rendelkezés, vagy pl. élőszóban (telefonon) adott engedély rögzítése a menetlevélen).” 2010-ben A helyzet változatlan. 9
VESZÉLYFORRÁSOK 2009-ben „A Vb megjegyzi, hogy a körülmények kedvező együttállása ellenére jelentős kockázatot hordoz magában, hogy a vasútvonalon a hegyvidéki vonalvezetés miatt rövid távolságon belátható pályarészek is vannak. Ilyen a szomszédos Hártókút-Paphegy állomásköznek kb. 1,5 km hosszú szakasza.” 2010-ben A baleset a hivatkozott pályaszakaszon történt. 10
ADATRÖGZÍTÉS 2010-ben A balesetet szenvedett (új építésű) motorkocsi adatrögzítővel fel van szerelve. Szalag nem volt benne. 11
12 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!