Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban Szabó Zsófia, Miklós Kata MH-EK, KLDO, Klinikai Immunológiai Részleg Mediconsult továbbképző tanfolyam, 2013. 11. 28. Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Védőoltás hatásosságának mérése Klasszikus klinikai kipróbálás sok esetben akadályokba ütközik: Nem a manifesztálódott betegséget kezeljük, hanem megelőzünk hatás vizsgálata „élesben” = megfertőzés nem etikus Kivitelezhető lehetőség: populáció szintjén epidemiológiai vizsgálat Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Védőoltás hatásosságának mérése A protektív immunitás meghatározására nincs specifikus quideline – védőoltástól függ Definíció problémája: „effecacy” vs „effectiveness” (Dev Biol Stand. 1998;95:195-201) Mindkettő populációs szinten vizsgál: VE = 1- RR (VE: vaccine efficacy, RR: relatív rizikó az oltott csoportban Am J Epedemilogy, 1997;146/10) Jelentése: az oltottak körében a betegség incidenciájának csökkenése az oltatlan emberek közötti incidenciához viszonyítva Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Egyén szintjén hogyan mérhető a védőoltás hatásossága? A protektív immunitás meghatározására nincs quideline – védőoltástól függ „oltási titer”: védettség mértéke Egyáltalán, miért is fontos mérni? Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Jelenlegi hazai álláspont: Miért érdemes mérni? Jelenlegi hazai álláspont: Csontvelő transzplantációt követően az immunrendszer rekonstitúciójának ellenőrzése Primer immunhiányos betegek: immunstátus ellenőrzése védettség megállapítása Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Jelenleg nincs (mindig) az indikációk között: Miért érdemes mérni? Jelenleg nincs (mindig) az indikációk között: Egészséges egyén újraoltása előtt, a védettség megállapítása érdekében Megvalósul(t) pl Hepatitis B védőoltásnál Nem valósul meg pl FSME védőoltásnál Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Talán mert nincs a köztudatban, hogy a védőoltásnak rizikója is lehet Ok? Talán mert nincs a köztudatban, hogy a védőoltásnak rizikója is lehet A szakma „hárítása” a témával kapcsolatban Ok? Pániktól való félelem: Oltási fegyelem lazulása Nyájimmunitás elvesztése Vizsgálat költéges ? Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Az állatgyó- gyászatban elterjedtebb ... Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Egyén szintjén hogyan mérhető a védőoltás hatásossága? Vissza … Egyén szintjén hogyan mérhető a védőoltás hatásossága? A protektív immunitás meghatározására nincs specifikus quideline – védőoltástól függ Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Adaptív immunválasz extracelluláris mikróbák ellen (A.K. Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology) Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Innate és adaptív immunválasz vírusok ellen (A.K. Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology) Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Schematic representation of cell-mediated and hunoral immune response against pathogens (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920) Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Védőoltás hatásosságának mérése az egyén szintjén Problémás: Mit mérjünk? Nehéz megválaszolni, mert: Az immunrendszer redundáns Sejtes és humorális elemek szerepe Inkább az adaptív immunválasznak van jelentősége, de a veleszületett immunrendszer elemei is közrejátszanak Jellemzők keresése: „correlates” for protection/vaccine induced immunity: ok-okozati összefüggés is „surrogates” …: nincs ok- okozati összefüggés Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Lehetőségek a gyakorlatban (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920) Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

További problémák a mérendő jellemző kiválasztásában: Az expozíció nagysága és időtartama is fontos : általában az antitesteknek megelőző funkciójuk , celluláris elemek kontrollálják a fertőzést, ha már replikáció beindult A jellemző paraméter egyéntől is függhet: kor, nem, MHC Fontos definiálni, hogy a védelmet MI ellen értjük: Szisztémás megbetegedés Mucosalis infekció Betegség Súlyos betegség (Clin Vaccine Immunol 2010, Plotkin S et al.) Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Mérési lehetőségek a laboratóriumban I. Jellemzők („correlates”) az antitest mediált immunitásban: - specifikus IgG - ADCC - Ig alosztályok, mucosalis IgG, IgA - memória B sejtek II. Jellemzők a celluláris immunitásban: - Helper CD4+ T sejtek és asszociált citokinek - Citotoxikus CD8+ T sejtek - Centrális memória/effektor memória T sejtek - Polifunkcionális T sejtek - Innate effektorok Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

- Specifikus antitest titer (IgG): majdnem az összes forgalomban lévő védőoltás jelentős antitest választ vált ki, ami arányos a védelem szintjével (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.) Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

specifikus antitest (IgG) meghatározás módszerei ELISA (enzyme –linked immunosorbent assay) haemagglutináció neutralizációs assay www.bio-rad.com www.biomedcentral.com Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

-ADCC (antibody dependent cell-mediated cytotoxicity) radiokatív nyomjelzés biolumineszcencia alapú GADPH enzim release Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

- Mucosalis IgG és IgA quantitatív értéke korrelál a védettséggel - Memória B sejtek: fontos szerep a védelemben, ha az antitest szint alacsony, vagy, ha a fertőző pathogén mennyisége túl sok a jelenlevő antitest mennyiséghez képest (pl.:hepatitis B antitest gyakran negatívvá válik néhány évvel a vakcináció után, de ennek ellenére a védettség fennáll, booster oltásra nincs szükség (Clin Vaccine Immunol 2010, Plotkin S et al.) - Mérési módszerek: - Elispot - flow cytometria Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Mit fogadunk el védettségnek? (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.) Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Specifikus antitest szint mérés – ELISA módszerrel A legtöbb forgalomban lévő védőoltás esetében alkalmas lehet a védettség jellemzésére (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.) ELISA módszerrel technikailag könnyen kivitelezhető meghatározás a forgalomban lévő tesztek között nagy különbségek lehetnek: Pontosságban Méréshatárban Árban Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Technikai és interpretációs nehézségek Pontosság: statisztikailag releváns összehasonlító vizsgálatot végezni költséges = lehetetlen irodalmi adat bizonyos esetekben létezik: tetanus toxoid IgG (az egyik gyártó szponzorálta, de korrektnek tűnik) Körkontroll vizsgálatokban való részvétel fontos Az alsó méréshatár problémás lehet Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Méréshatár és pontosság: •Standardok mérési pontjai Illesztett standard görbe Méréshatár és pontosság: A legfontosabb tartomány: 0,01-0,1 a standard görbe első pontjához, vagy az alá esik - pontatlan Matematikai módszerekkel lehet javítani a görbe illesztésén, de érdemes az adott mérési szórás mellett? Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Méréshatár és pontosság: Összehasonlító vizsgálat 5 kereskedelmi forgalomban kapható teszttel (Clin Vaccine Immunol 2009, 16(12):1837-1839) Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Interpretálási nehézségek Referencia/ védettség értékek: ellentmondásosak: Pl. Tetanus toxoid IgG: IU/ml > 0,01 : minimális védettség > 0,1 alapos védettség rövidtávú védettség hosszútávú védettség immunvédelem / biztos immunvédelem > 0,6 kielégítő oltási védelem > 0,15 Plotkin S (Pediatr Inf Dis 2001): WHO guideline (2007): Simonsen et al (J Biol Stand, 1986) Plotkin S (2008) hivatkozva McComb et al (1964): Virotech teszt (2012) hivatkozva 4 közleményre Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Virotech teszt a fentieken kívül Scröder és mtsai (1992) alapján oltási javaslat: IU/ml Oltási védelem Javasolt oltás < 0,03 Nincs alapimmunizálás 0,03 – 0,1 Nem garantálható Emlékeztető védőoltás 0,1 – 0,5 megvan 0,6 – 1,0 kielégítő Kontroll 2 éven belül 1,1 – 5,0 hosszú távú Kontroll 5-10 éven belül > 5,0 Nagyon magas Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

- Hogyan (alapimmunizálás/emlékeztető oltás? A vitatott tartomány mérésére: 0,01-0,1 csak 2 teszt gyártója vállalkozik, abból csak az egyik pontossága megfelelő Egy rutin laboratóriumi vizsgálatot akkor érdemes kérnie a klinikusnak és elvégezni a labornak, ha Választ ad a kérdésre Klinikusi kérdés: - Oltsam? ha igen, akkor - Hogyan (alapimmunizálás/emlékeztető oltás? A labor erre nem ad igen/nem választ, de segítenie kell a döntésben Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Régi: 57. 750 Ft – betegenként:720/900 Ft, Ugyan a tanulmányt a no1 teszt gyártója szponzorálta, de a körkontroll eredmények sugallatára áttérünk annak használatára Árak: Régi: 57. 750 Ft – betegenként:720/900 Ft, Új: 233. 300Ft – betegenként: 2916/3645 Ft OEP pont: 1645 Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Motivációk – védőoltás titer meghatározások jelentősége egyre nő Mellékhatások elkerülésének egyik módja, ha a felesleges oltást elkerüljük (ASIA szindróma 2010. Yehuda Shoenfeld) oltási rend bizonyos esetekben túlzó lehet Hepatitis B példája 2008. Vaccine 26(49):6183-6188: A serdülők 40%-a immun védelemnek megfelelő szintű választ produkál már 1 vagy 2 dózis védőoltás után. Felvetik a kérdést, hogy mindenkinek kell-e a 3 dózis. 2000. The Lancet 355;9203, 561-565: ha volt válasz az első immunizálásra, akkor nincs szükség emlékeztető oltásokra, országonként eltérő oltási rend: 10, ill 100 mIU/ml tekintenek védelem szempontjából határnak Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Csontvelő transzplantációt követő revaccináció ellenőrzése Immunhiányos állapotok diagnosztikájában, differenciál diagnosztikájában segíthet CVID-es betegek, akiknél nem volt post-vaccinációs protektív titer a meningococcus polysaccharid védőoltás után, nagyobb arányban mutattak autoimmun betegség és egyéb tüneteket – alcsoport felállítása (Clin Vaccine Immunol 2008. N Rezaei et al.) Csontvelő transzplantációt követő revaccináció ellenőrzése Csontvelő transzpl. után a polysaccharid-antitest válasz csak SCID-es betegekben találták csökkentnek, többi primer immundeficiencia esetén nem (konjugált vakcina antitest választ vizsgálni kell) (Bone Marrow Transplantation (2003) 32, 225-229) Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Kutatásban segítséget nyújthat: Új védőoltások fejlesztéseben Eltérő válaszkészség genetikai hátterének feltérképezésében (személyre szabott orvoslás lenne a cél) (Összefüggést mutattak ki a kanyaró védőoltásra adott válasz és a genetikai variációk között: SNP-k a HLA-1-, HLA-2-, citokin-, sejtfelszíni receptor-, és Toll-like receptor gének között) (Vaccine 2008. 18;26(49):6183-6188) Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Köszönetnyilvánítás Lehoczki Barnabásné Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése

Köszönöm a figyelmet! Mediconsult Továbbképzés 2013. 11. 28.2012.12.01. Gyermekimmunológiai Munkacsoport Ülése