Védőoltások speciális betegcsoportoknak Mészner Zsófia dr. Országos Gyermekegészségügyi Intézet „Egyesített szentek” kórháza

Ágenda a téma indokoltsága - ellentmondásossága vakcinológiai alapfogalmak Oltási naptár Magyarországon – USA-ban Választható vakcinák A személyre szabott oltási terv szempontjai Előzmények és kérdések Az oltóhely, mint olyan… Minimális feltételek Alapelvek a sérült immunitásúak oltásaikor az ördög a részletekben…

A téma indokoltsága - ellentmondásossága Tabuk : immunizálni sérült immunitásút???*, krónikus beteget? koraszülöttet? allergiást?? terhest?? idős embert?? a betegszám fokozatosan nő! (fel is nőnek…) kemoterápiát kapó onko-hematológiai betegek szervtranszplantáltak veleszületett immunhiányosok (konstans) perinatálisan károsodottak veleszületett/szerzett KIR laesio Egyedi elbírálás szükséges *Immunization in Transplant Patients PIDJ 2002, Febr, „blue pages”

„Tabu” Alaphelyzet: mi a nagyobb kockázat ?? nem oltani (=védtelenül hagyni) oltani DE: oltási reakció: túlzott mértékű? (nem fordul elő) nincs hatékonyság? (akármennyi is… 0) Iskolába/óvodába/rehabilitációs kezelésre/úszni/moziba/lovagolni járhat – oltást nem kaphat??? a kockázatot kell mérlegelni adott betegség potenciális kimeneteleit gyógyíthatóságának eszközeit (pl. antivirális szer) a vakcináció mellékhatásait (elhanyagolhatóak) Aktuális immunállapotot felmérni Fogékonyság vs. védettség

Vakcinológiai alapfogalmak immunizáció – antigénprezentáció vakcinafajták élő, attenuált (BCG, rota, OPV, MMR, VZV, /flue/ sárgaláz) elölt, pl.teljes- hasított- subunit (influenza) polysaccharid, konjugált (pneumo, meningo, typhus) aktív-passzív (az immunizáció, nem a vakcina) immunogenitás – reaktogenitás oltási reakció – szövődmény – baleset(tévedés, hiba)

Miért van szükség a Védőoltási Tanácsadóra? Alapállás: Minden egyes prevenciós lehetőséget érdemes számukra felajánlani Optimális „menetrendet” személyre szabottan lehet kialakítani Védőoltási szaktanácsadó: oltási terv készítése Prioritások meghatározása „Cocoon” immunizáció (a környezet védelme) Felelősség vállalása a vakcinációs tervért, annak potenciális hatásaiért (pozitív/negatív) Kivitelezés, költségek …..

Leggyakoribb kérdések oltási tervhez Eddig kapott oltások (dokumentáció) Ezek kapcsán fordult-e elő bármilyen figyelemfelkeltő esemény? Pontosan mi történt? Van-e dokumentálva? Mi az alapbetegsége és hol tart most? Hol gondozzák, pontosan milyen betegséggel és aktuálisan milyen gyógyszerekkel? Mi várható még? (Tervezett beavatkozások, kúrák…) Miért szeretne oltási tervet? Van-e kérdése? (többször visszatérünk erre) Tud-e bármilyen allergiáról? Miben nyilvánul az meg? Jár-e – tervezi-e, mikor? – közösségbe járást, munkát? Milyenbe? Tervez-e utazást, tartós külföldi tartózkodást?

Az oltási terv készítésének lépései Szervtranszplantált, ill. hematológiai-onkológiai betegek Anamnézis: Zárójelentések eddigi oltások (dokumentált!), utolsó laboratóriumi eredmények, stb. Vele élő családtagok, közvetlen barátok felmérése (oltottság, betegségek) Élethelyzet/életmód iskola, óvoda, munka, stb.. Szerológiai vizsgálat a tesztelhető infekciókra való fogékonyságra Di-te, pneumo, VZV, Ru, HBV, HAV A lehető legszéleskörűbb védelem biztosítása a cél Időpontoz kötötten (pl. „Őssejt kezelés”…) Az eredményességet is tesztelve (EA vizsgálatok)

Oltások és allergia…… Ok-okozati összefüggés felvetése Hygiene hypothesis, mint olyan AEFIs (adverse event following vaccination) VAERS CDC Brighton collaboration Jan Bonhofer, Uli Henninger: AEFIs:perception and evidence in Current Opinion in Inf Dis 2007;20:237-246 Magyar munkacsoport szakmai irányelv elkészült

The „hygiene hypothesis” Feltételezés, miszerint a jobb hygienes viszonyok allergiás betegségekre hajlamosítanának Mikróbáknak kevésbé lenne kitéve, akit óvnak – pl. védőoltással… védőoltások feltételezett szerepe Allergia kialakulásában Autoimmun folyamatok elindításában az immunológiai érés – TH1 – TH2 tévútra terelése Tetszetős, ám szimplifikált elképzelés Az egészségért a medikális tényezők max. 15-20%-ban tehetők felelőssé……

AEFI for which current scientific evidence does not support casual relation to immunization* AEFI Vakcina (gyanuba hozott) Atopia, eccema számos vakcina Autizmus MMR Crohn betegség MMR Krónikus arthritis rubeola IDDM Hib, HBV Invagináció jelenleg kapható vakcinák Encephalopathia pertussis, kanyaró Higanymérgezés számos vakcina Makrofág myofasciitis aluminium adjuváns Sclerosis multiplex HBV Squalene toxicitás influenza, antrhrax (adjuváns MF59) SID számos vakcina *Jan Bonhofer, Uli Henninger: AEFIs:perception and evidence in Current Opinion in Inf Dis 2007;20:237-246

AEFI for which there is some scientific evidence in support of casual relation to immunization* AEFI Vakcina Pathogenezis Anaphylaxia MMR(gelatine) Coombs type I Extrém végtag duzzanat DTaP (booster) unknown (sensitizált Langerhans sejtek?) Invagináció Rota(Rhesus) unknown Meningitis Mumps –Urabe insuff. attenuáltság? Oculo-respiratorikus sy influenza unknown Paralyzis OPV attenuált oltóvírus reverziója Thrombocytopenia MMR unknown (nem ITP!!) (crossreactive antibodies?) *Jan Bonhofer, Uli Henninger: AEFIs:perception and evidence in Current Opinion in Inf Dis 2007;20:237-246

Oltások és allergia a tanácsadóban…… Kaphat-e oltást a szénanáthás, a fűre-fára, pollenekre, „mindenre” allergiás igen a tojásallergiás – csak az anaphylaxia kizáró!! MMR, flue a tejérzékeny, a higanyérzékeny a neomycin érzékeny…. szemcsepp….anamnézis!! Nehézség: dokumentáció hiányos, vagy nincs…

Az oltóhely…. Az oltandó Rendelőben és NE otthon, mert: Támadható, ha bármi történik aki nem gyakorlott oltó orvos, nem fogja tudni elkülöníteni a pánikreakciót a vazogén ill. az anaphylactoid reakciótól nincs készenléti tálca 0,3 – 0,5 ml (kicsik, nagyobbak) tonogén - /15perc (Epipen) oxigén adás lehetősége Vénabiztosítás, folyadékpótlás lehetősége Az oltandó Evett-e, ivott-e ma? Mi az ő véleménye? (korfüggő)z oltás beadása után 30 perc megfigyelés a

Alapelvek a sérült immunitásúak oltásaikor élő kórokozót nem tartalmazó vakcinák bármikor adhatók, csak hatékonyságuk lehet nem megfelelő oltási sort nem kell „újrakezdeni” (csecsemőkoriak általában megtörténtek) az azonos oltások közti intervallumok minimuma a fontos Ig készítmények csak az „élő, attenuált vakcinák” hatékonyságát rontják egyidőben tetszőleges (2oltás/végtag) oltás adható (nem egy helyre!) – élők közt minimum 4 hét gluteális beadás HBV esetében kevésbé hatékony SZEMÉLYRE szabott és időzített terv kell a környezet védelme is fontos

Választható vakcinák illesztése 0-6 nap BCG 2 hó DaPT I/a+IPV+Hib 3 hó DaPT I/b+IPV+Hib 4 hó DaPT I/c+IPV+Hib 15 hó MMR 18 hó DaPT+IPV+Hib 6 év DaPT+IPV 11 év Tdap, MMR II 14 év HBV 7-PCV, menC, rota rota 7-PCV, menC, rota (6 hóig!) Influenza – (6-24-59 hó) VZV (egyszerre, vagy ± 4-6 hét)/KEV 7-PCV, menC, HAV HPV

Recommended immunization schedule for persons aged 0 through 6 years --- United States, 2010

Recommended immunization schedule for persons aged 7 through 18 years - USA, 2010.                                                                                                                  

Krónikus betegek Máj és vese krónikus betegségei: minél korábbi szakaszban kell vakcinálni, vagy többször, lehetőleg transzplantáció előtt minden potenciálisan hepatotrop (HAV, HBV, VZV) hematogén megelőzhető (pl. a tokos baktériumok) pneu (7-13PCV, 23-PS, Hib, Meningococcus C, menACYW-konjugált! Influenza 6 hónappal transzplantáció után Felmérés, terv…..

Oltások és a kemoterápia Szteroid kezelés – elsősorban az élő, attenuált vakcinák megfontolandók kezelés ellenére oltható: fiziológiás pótlás (replacement) – nincs módosítás <2 mg/ttkg/nap, vagy másnaponta, illetve <20 mg >10 ttkg >2 mg/ttkg/nap, vagy másnaponta, illetve >20 mg >10 ttkg több, mint két héten át Dózisfüggően várakozás 1-3-12 hó (pl. Kawasaki sy) Kemoterápia (milyen?) Minimum 3 (6) hónap szünet, vérkép Konzultáció sz.sz. a gondozó orvossal

Oltások BMT után Fel kell mérni az aktuális immunstatust (6)-12 hóval a BMT után Rutinszerűen végzik a gondozó orvosok (dokumentáció) Újra fel kell építeni az elveszett védettséget Di-per-te-polio-Hib Pneumo, meningo HBV, HAV MMR, VZV (minimum 1-2 évre) Kullancsvírus fertőzés HPV

Élő attenuált vírusvakcinák – MMR/VZV (kiv:rota) kevés a jól tervezett összehasonlító vizsgálat (trial) Nemzetközi kooperáció kezdődött ebben (ESPID) de: HIV pozitív gyerekek tapasztalatai sokat jelentenek MMR-t minél korábbi szakaszában a betegségnek járványügyi helyzet alapvető Romániában él, oda utazik… szociális helyzet is meghatározó VZV gyakrabban lehet „áttöréses” fertőzése gyermekként is 2 dózis (minimum 6 hét intervallummal) mindenképpen mitigáló hatású testvérgyerekek, barátok oltása!!

D-P-T, polio polio DwPT, ill. DaPT Infanrix-(Hib)-IPV primovakcináció: IPV (OPV adható volt, már nem) DwPT, ill. DaPT diftéria EA titer csökken tetanus marad mérhető fontos – 10 évente mindenkinek! lázgörcs, epilepszia, HHE nem ellenjavallat az aP vakcinával Hat éves, látássérült kislány – BCG-n kívül semmit…. Di-te forte korábban…. Infanrix-(Hib)-IPV 6, ill. 11 éveseknek is, ha korábban elmaradt

Hib, pneumo, meningococcus minden KIR sérültnek, léphiányosnak Hib, (Infanrix…) pneumococcus(7-13PCV,23-PS) gyakoribb súlyosabb influenzával együtt (de influenzát évente) Konjugált vs polysaccharid Konjugált (2x) után polysaccharid meningococcus: epidemiológiai helyzet függvénye konjugált vakcina jobb (szűkebb) újraoltás – jelnleg - nem kell „quad”(EU regisztráció) EU konszenzus: konjugált vakcina + polysacharid – quad?

Influenza: a megelőzés és a kezelés lehetőségei antivirális szerek kemoprophylaxisra és terápiára amantadine/rimantadine – gyermekkorban nem válik be – R?? oseltamivir/zanamivir – RR?? specifikus profilaxis vakcinációval teljes sejtes – pandémiás vakcinák hasított/split alegység/subunit WHO ajánlás – honlapon (who.int) <9 éves: 2 dózis, ha először kap oltást <3 éves :2 dózis MMWR – cdc honlapon letölthető EPINFO – www.antsz.hu/oek

Oltások és műtétek, altatás, szervátültetés.. Módszertani levelet átdolgoztuk, mivel Túlbiztosított Az oltások nem befolyásolják ezek lezajlását!!! 3 alapelv: Vitális indikációval bármilyen beavatkozás, bármikor végezhető oltásoktól függetlenül Tervezett beavatkozások: Inaktivált vakcinák adása után 3 nappal bármi végezhető Élő, gyengített vakcinák után 14 nappal Ha mégis szükséges beavatkozás, ismételni ajánlott a védőoltást Nem az oltás veszélyezteti a műtétet, hanem a műtét miatt az oltás hatékonysága lehet vitatott!!

Tetanusz booster veszélyei  Arthus reakció  Protektív antigén kiváltotta allergia - anapylaxia  Aluminium só provokálta lokális reakció A következőkben tekintsük át, milyen veszélyeket rejthet az ismételten adott tetanus booster oltás.

 Arthus reakció ~ szérum betegség lll.típusú allergiás reakció: oltás után 6-12 óra,napok antigén-antitest komplex véredények falában  komplement aktiváció,PMN akkumuláció szöveti elváltozás: duzzanat, fájdalom, láz, izületi érintettség  Antitoxin szint   tetanus specifikus IgE   Booster 10 évig NE PMN: polymorphonuclearis sejt A jelenség magas antitoxin szint mellett jelentkezik, az adott antitest ismételt beadása esetén.Az immunizációt követő órák, illetve az antitest felszabadulást követően napok múlva. A reakció után booster oltást 10 évig nem adható. Egyéb, polyszacharid oltások esetén hasonló reakció jöhet létre – a teszt immunizációra használt – B sejt funkció ellenőrzésére alkalmazzák a T – independens antigent, a PPV23 oltást. Gyakori az Arthus reakció Specifikus IgE szint emelkedhet, ua. anaphylaxia csak extrém ritkán következik be.

 Arthus reakció ~ szérum betegség A képen látható elváltozások, lázzal járó lokális reakció,mozgáskorlátozottság fájdalom/lázcsillapító hatására egy héten belül a tünetek regradiálnak. DE felesleges tetanus antitoxin bejutásával a túlérzékenységi ráta emelkedhet,magasabb tetanus specifikus IgE szint jöhet létre,melynek nem egyenes következménye az anaphylaxia,de a lehetőség adott. Duzzanat, pír, fájdalom, mozgáskorlátozottság

 Protektív ag okozta anaphylactoid reakció, urticaria**  Booster oltások specifikus IgE szintet   Anaphylactoid reakció : szisztémás tünettel* járó urticaria – ritka. Hízósejtek IgG mediálta aktivációja  hisztamin felszabadulás  Anaphylaxias reakció : extrem ritka, fulminans lefolyás, IgE mediálta l.típusú reakció allergén azonosítás legtöbbször sikertelen  Azonos antigén tartalmú oltóanyag NEM adható **Jelen esetben nem a gyakorta észlelt oltási reakcióról van szó  Immunogen,vasogen reakció : urticaria, petechia maculopapulosus kiütés – gyakori jelenség ag/at komplex A vakcinációt követő immunogen, vasogen reakció benignus,múló jellegű elváltozás.Ismételt oltásnál a reakciómértéke enyhébb, vagy nem jelentkezik. A booster oltások a protektív ag elleni specifikus IgE ellenanyagszintet növelhetik,mely nem feltétlen korrelál az anaphylaxia előfordulásával, de a túlérzékenységi ráta előfordulását emelhetik Anaphylactoid reakció : szisztémás tünet : kipirulás,légúti tünet,collaptiform rosszullét. Ritkán azonosítható a protektív ag elleni specifikus IgE. Az anaphylactoid reakciónál nem IgE – antigén komplex keresztkötés, hanem a hízósejtek Fcepszilon receptorainak komplement, vagy IgG általi direkt aktivációja alakítja ki a tüneteket, amelyek lényegében klinikailag megegyeznek az anaphylaxiával, mert az effektor mechanizmus (hisztamin, szerotonin, kininek stb.)ugyanaz Anaphylaxia: beadás után percek alatt jelentkező fulmináns lefolyású,életet veszélyeztető állapot sápadtság,remegés,kipirulás,urticaria,angiooedema,rhinitis,conjunctivitis,broncho és laryngealis spasmus,hyperperisztaltika,hypotensio,arritmia,hypovolaemiás shock. Anaphylaxias reakció hátterében a megfelelő oltóanyag ag,mint allergén kimutatása legtöbbször nem sikeres Minél kevesebb antigént tartalmaz az oltóanyag, annál kisebb az esélye az allergiának ( Teljes sejtes, acellularis)

 Adjuvánsok hatása (Aluminium só provokálta lokális reakció)  Immunmodulátor hatás: ag/at interakció   Lokális reakció: nyomási fájdalom, duzzanat,subcutan induratio  Toxoid specifikus IgE gyakran kimutatható  Aluminium specifikus IgE medálta anapylaxia NEM  Többszörös dózis a lokális reakció   Vakcináció mélyen izomban Az adjuvánsok, legtöbbször aluminium sók immunmodulátor,protektív immunválaszt erősítő segédanyagok. A vakcina antigének közül lassan választódik ki, nem azonnali a hatása. Az oltás helyére immunmodulátor sejteket vonz, erősődik az antigen/antigen prezentáló sejtek közötti interakció A subcutan fájdalmas csomók spontán regrediálnak.Sajnos abscessus gyanujával gyakorta feltárás történik. Ritkán az oltás helyén hónapok múlva jelenik meg a viszkető,fájdalmas csomó,mely szövettani vizsgálattal aluminium sót tartalmazó gyulladásos szövetszaporulat. Ilyenkor a toxoid specifikus IgE gyakran kimutatható,melyet az aluminium adjuváns provokált. Aluminium okozta IgE mediált anaphylaxia még nem volt a vakcinatörténelemben DE az ismételt bejutás esetén,különösen subcutan alkalmazáskor (zsírszövet elhal aluminium sók hatására) a lokális reakció mértéke fokozódhat – mélyen izomba kell adni! A toxoid ismételt adása,különösen,ha az adjuvánssal együtt történik specifikus toxoid IgE szint emelkedéshez vezethet,ami fokozza a túlérzékenységi rátát (A toxoid specifikus IgE kialakulásában miért van szerepe az alumíniumnak? Lokálisan depóformáció, amelyből az antigén lassan tud felszabadulni Komplement aktiváció Eosinophil sejt aktiváció

 Adjuvánsok hatása a subcutisban Általában pastosus csecsemőknél fordul elő,gyakrabban kerül oltóanyag a subcutisba

Konklúziók: A védőoltásokra a sérült immunitásúaknak is szükségük van Egyéni mérlegelés szükséges a legtöbb esetben oltási tanácsadók készítenek egyénre szabott oltási tervet felelősséget válallnak a tervért A háziorvos/gondozást végző szakorvos az a kulcsember, akitől az információt várják Tájékozottnak lenni naprakészen: EPINFO – www.antsz.hu/oek www.baranyhimlo.hu www.webdoki.hu www.cdc.gov www.who.org Konzultáció: www.infovac.hu…

Internetes hozzáférés az oltási tanácsadóhoz orvosoknak www.infovac.hu

Necsak a kutya legyen biztonságban…