A fiatalkori elhízás jelentősége Dr. Koncsos Péter szakorvosjelölt DE OEC Belgyógyászati Intézet, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

A fiatalkori elhízás jelentősége Dr. Koncsos Péter Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum I.sz. Belgyógyászati Klinika

Fiatalkori elhízás Növekvő prevalencia az iparosodott országokban - 2030-ra 2,16 milliárd túlsúlyos és 1,12 milliárd elhízott ember! 1970-es évekhez képest megduplázódott, több országban megtriplázódott a túlsúlyos-elhízott gyerekek száma (USA, UK, Ausztrália, Kanada, Brazília, Németország, Japán, Görögország). Gyermekkori elhízás prevalenciájának növekedése Magyarországon az elmúlt években ((OGYEI 2010).

Fiatalkori elhízás Az elhízás az anyagcsere-folyamatok olyan környezeti, genetikai vagy endokrin hatásra létrejövő zavara, mely az energia-homeosztázis felborulásához vezet az energia-felvétel növekedése és/vagy az energia-leadás csökkenése által, ami a zsírszövet kóros mértékű felszaporodásához vezet. Felnőttkor - testtömeg-index (body mass index – BMI) testtömeg (kg) / testmagasság négyzete (m2) magas specificitású, de alacsony szenzitivitású. Testtömeg-index >25 kg/m2 túlsúly >30 kg/m2 elhízás >35 kg/m2 súlyos elhízás >40 kg/m2 morbid elhízás Gyermekkori elhízás meghatározása: adott ország, régió nemre és életkorra vonatkoztatott testtömeg-percentilis értékei alapján A magyarországi ajánlások szerint a 90. testsúly-percentilis feletti gyerekek túlsúlyosak, a 97. percentilis felettieket elhízottak , 99. percentilis felett súlyos elhízás, 75-90 percentilis között túltápláltság. (Joubert. 3. Módszertani Levél, Útmutató táblázatok a gyermekkori tápláltság megítéléséhez 2006). Centers for Disease Control (CDC): 85-95. túlsúly – „túlsúlyosság tekintetében veszélyeztetett”, >95. elhízás – „túlsúlyos”, >99. súlyos elhízás

Fiatalkori elhízás – zsírmennyiség Haskörfogat - felnőtt populációban ffi-ban 94 cm, nőkben 80 cm felett megnő a kardiovaszkuláris események rizikója (nagy rizikó ffi 102, nő 88 cm felett) Gyermekkori magasabb haskörfogat-percentilisek fokozták a későbbi felnőttkori kardiovaszkuláris kockázatot (90. és 97. percentilis) Intraperitoneális zsírszövet felszaporodása inzulinrezisztencia, kettes típusú diabetes mellitus, hypertonia, atherosclerosis. Testzsír-százalék meghatározása (serdülőkorú fiúknál a 25%, lányoknál a 30% feletti érték): bőrredő-mérés, bioimpedancia-mérése, DXA, MR Savva SC et al. Waist circumference and waist-to-height ratio are better predictors of cardiovascular disease risk factors in children than body mass index. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24: 1453-8.

Adipokinek INZULINREZISZTENCIA Leptin, adiponektin, rezisztin VEGF, monobutirin,PAI-1, angiotenzinogén TNF-α, IL-6, chemerin Energia- háztartás Érrendszer Immunrendszer Akut fázis Lipoprotein anyagcsere ADIPOCYTA LPL α1 savi glikoprotein ZHANG Y, and al., Biochim Biophys. Acta 1584: 115-122, 2002. INZULINREZISZTENCIA

Fiatalkori elhízás Az elhízás etiológiája – környezeti és genetikai faktorok - Környezeti faktorok: csökkent fizikai aktivitás és fokozott táplálékbevitel olcsó, energiadús táplálék, számítógép, internet - Genetikai faktorok: monogénes (extrém obezitás már gyermekkorban, általában fejlődési visszamaradás nélkül) központi idegrendszerben lévő leptin/melanokortin útvonal, a szervezet energia-homeosztázisát reguláló hormonális-neurális rendszer érintett - leptin, leptin-receptor, PPAR-gamma, béta-2 receptor polimorfizmusai, FTO gén, epigenetikai tényezők klinikai szindrómához kötődő (fejlődési visszamaradás, mentális retardáció, egyéb szerveket érintő diszmorf elváltozások; Prader-Willi, Alström-, Bardet-Biedl-, WAGR-, Cohen-, Ayazi-szindróma) poligénes elhízás - lakosság legnagyobb részét érinti - ”takarékos gén” teória McGovern et al. Treatment of pediatric obesity. A systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(12):4600-5.

Fiatalkori elhízás Az elhízás etiológiája – környezeti és genetikai faktorok Endokrinológiai: hypothyreosis, növekedési hormon deficiencia vagy rezisztencia, hypercortisolaemia, policisztás ovárium szindróma, congenitális és szerzett (trauma, irradiáció) hypothalamicus zavarok, különböző gyógyszerek (antipszichotikumok, orális antikoncipiensek) Rizikótényező: intrauterin anyai gestációs diabetes mellitus, az anyai elhízás terhesség alatt, a születéskori magasabb testsúly, koraszülöttek, szoptatás védő szerepe. Ikerpár vizsgálatok, családfa-analízisek alapján a túlsúly kialakulása 60-74%-ban genetikailag determinált és 12-22%-ban környezeti tényezők által meghatározott. Mindkét szülő prediszponáló szerepe – életkor előrehaladtával csökkenő tendenciát mutat .

Fiatalkori elhízással járó eltérések A fiatalkori elhízással járó patológiás elváltozások: inzulinrezisztencia, kettes típusú diabetes mellitus, diszlipidémia, hipertónia, obstruktív tüdőbetegség, alvási apnoe szindróma, pszeudotumor cerebri, nem alkoholos zsírmáj, reproduktív zavarok, pszichoszociális eltérések , cholelithiasis Malignus daganatok későbbi felnőttkorban: férfiakban a vastagbél-, nyelőcső adenocarcinoma, pajzsmirigy- és vesedaganatok nőkben nyelőcső adenocarcioma, epehólyag carcinoma, malignus vesedaganat, emlődaganat, endometrium carcinoma Gyermekkori, serdülőkori elhízás magasabb felnőttkori kardiovaszkuláris morbiditással és mortalitással jár !

Metabolikus szindróma serdülőkben AHA IDF Életkor (év) 12-19 6-9 10-15 >15 (felnőtt kritériumok) Haskörfogat ≥90 percentilis (kor és rasszfüggő) ≥90 percentilis (metabolikus szindróma, mint entitás nem kerül meghatározásra) ≥90 percentilis ≥94 cm fiú, ≥80 cm lány (europid) Vérnyomás ≥90 percentilis (kor, nem, magasság) ≥130 Hgmm sziszt., ≥85 Hgmm diaszt. ≥130 Hgmm sziszt., ≥85 Hgmm diaszt. vagy kezelt HT Triglicerid szint 1,23 mmol/l ≥1,7 mmol/l ≥1,7 mmol/l vagy kezelt hiper TG HDL-C szint ≤10 percentilis (rassz- és nemfüggő) ≤1,03 mmol/l ≤1,03 mmol/l fiú, ≤1,29 mmol/l lány Éhomi glükóz ≥5,6 mmol/l ≥5,6 mmol/l vagy ismert DMII Az AHA (American Heart Association) meghatározása esetében az öt kritériumból három együttes megléte, az IDF (International Diabetes Federation) meghatározásában a centrális elhízáson mellett a maradék négy kritériumból kettő megléte szükséges a metabolikus szindróma megállapításához.

Metabolikus eltérések Kettes típusú diabetes mellitus előfordulását 1-5% közé teszik az elhízottak körében . Gyermekkorban a hypertoniát életkorra, nemre és testmagasságra vonatkoztatott percentilis értékek alapján definiáljuk 90-94. percentilis - magas normális vérnyomás >95. percentilis magas vérnyomás Serdülőkori hypertonia – mindig kizárandó a szekunder hypertonia! Terápia: életmód-terápia, sómegszorítás – gyógyszeres terápia (szövődmények?). Célérték 95. percentilis alatt. Metabolikus sy, DMII,– ACE-I, ARB ajánlott. DMII, CVE, célszervkárosodás - Célérték 90. percentilis alatt. LDL-koleszterol >4.9 mmol/l - életmód-változtatás, 6 hónap sikertelenség esetén gyógyszeres terápia 10 éves kor felett – 4.2 mmol/l egyéb kardiovaszkuláris hajlamosító tényező esetén, - 3.4 mmol/l DM II esetén. Statinok, ezetimibe fiatalkori alkalmazása Mo-on? – familiáris hypercholesterinaemiában szenvedő fiatalok 10 év felett, valamint fiúknál legalább Tanner II. st., lányoknál legalább egy évvel a menarche után Triglicerid – életmód-változtatás, > 4.5 mmol/l gyógyszeres terápia (niacin, fibrát) sikertelenség esetén (posztprandiális >11 mmol/l - hasnyálmirigy-gyulladás rizikó).

Elhízás vesére gyakorolt hatásai Csökkent inzulinválasz/ hyperinzulinaemia Savino A. et al. Obesity-related renal injury in childhood. Horm Res Paediatr. 2010;73(5):303-11.

Fiatalkori elhízás - nephropathia Fiatalkori végstádiumú vesebeteg gyerekek mortalitása – szignifikáns összefüggés a magasabb BMI percentilisekkel Vesetranszplantáció előtti nagyobb BMI percentilis magasabb graftrezekciós rátával járt Kettős prediszpozíció koraszülöttekben – kevesebb nefronszám mellett fokozott rizikó inzulinrezisztencia, DMII kialakulására Inzulinszenzitivitás „normális” csökkenése pubertás alatt – fokozottabb inzulinrezisztencia fennálló elhízás alatt Elhízott és prediabeteses gyerekek körében 10%-ban detektálható mikroalbuminuria – inzulinrezisztencia mértékével, postprandiálisan emelkedett glükózszinttel szoros korreláció Savino A. et al. Obesity-related renal injury in childhood. Horm Res Paediatr. 2010;73(5):303-11.

Az elhízás kezelése

Prevenció és kezelés Az elhízás kontrollálásában legfontosabb a PREVENCIÓ. A későbbi szövődmények sokszor irreverzibilisek, financiális teher mind az egyén, mind a társadalom számára. Primer prevenció: az elhízás kialakulásának megelőzése Szekunder prevenció: a lefogyni képtelen egyén további testsúly-növekedését és a testsúly-csökkenést követő visszahízást előzzük meg. A későbbi felnőttkori, szekunder prevenció sokszor nem eredményes. A fiatalkori prevenció három alappillére a környezet, a testedzés, a diéta, valamint a pszichológiai vezetés. A kezelés céljai: további súlynövekedés megelőzése reális célok kitűzése hosszú távú életmód kialakítása „fogyókúra”? Orvos – hosszútávú kezelés felvállalása, sikerráta?

Prevenció és kezelés Mihamarabbi prevenció – későbbi, felnőttkori prevenciós stratégiák nem eredményesek Szülőkkel való együttműködés – „szülői prevenció” Iskolák – az állam szerepe, népegészségügyi feladat, egészségtudatos nevelés, iskola szervezésében történő és iskolaidőn kívüli rendszeresen testmozgás Korai gyermekkori rizikófelmérés, családi anamnézis fontossága – fokozott figyelem kettes típusú diabetes mellitusban szenvedő szülők gyermekeire Környezeti faktorok: kiépített gyalogutak, bicikliutak, parkok, nyilvános rekreációs lehetőségek. A meghatározott célokat egyénileg kell kialakítani, valamint, hogy ezen célok ne csak a testsúly-csökkenés mennyiségét foglalják magukba, hanem más metabolikus paramétert is, mint a hypertoniát, lipidértékeket vagy vércukor-értékeket.

Prevenció és kezelés Mikor ajánlott az elhízást kezelni? 7 év felett >95. percentilis 85-94 percentilis - elhízással kapcsolatos szövődmény 7 évnél fiatalabb gyerekek esetében még számolni kell a növekedésből adódó testsúly-kompenzálással - testsúly megőrzése Idősebb serdülők esetében a felnőttekhez hasonlóan a testsúly-csökkentésre kell törekedni. Az ideális testsúly-csökkentés havonta 0,5-1 kg, serdülők esetében a havi 1-2 kg-os fogyás is tolerálható. A kezelés nem befolyásolhatja a fiatal normális testi és lelki fejlődését! Elhízás secunder okainak kizárása Évente legalább egyszer testsúly és testmagasságmérés, életmódbeli szokások felmérése Barlow SE. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics. 2007; 120(Suppl 4):S164.

Prevenció és kezelés lépései 1. szakasz (prevenció-plusz) Specifikus ajánlások az étrendre és a fizikai aktivitásra vonatkozóan (több gyümölcs, zöldség, televíziózás korlátozása). Havonta ellenőrzés. Ha 3-4 hónap elteltével a BMI nem csökken, mérlegelni kell a 2. szakaszra való áttérést. 2. szakasz (strukturált testsúlykontroll) Strukturáltabb terv a gyermekek és a családok részére. Szorosabban kontrollált diéta; a naponta legalább 60 percig tartó, felügyelet mellett végzett fizikai aktivitás; a tévénézés, illetve képernyős időtöltés korlátozása (legfeljebb napi egy óra). Kontroll gyakorisága - magatartásformák betartása. Ha a BMI újabb 3–6 hónap múltán nem csökken, a 3. stádiumra kerül sor. 3. szakasz (átfogó, multidiszciplináris kezelés) Az intenzívebb terápiát magas szinten képzett, az elhízás kezelésében jártas munkacsoportok biztosítják. Ez különösen akkor fontos, ha a fiatal súlyosan elhízott, vagy az elhízással összefüggő kísérőbetegségben szenved.

Prevenció és kezelés Tiltás, kényszer kerülése - példakép Nem minden harapásnak a megtervezése – természetes mindennapok kialakítása. Étel sajátkezű elkészítése A saját aktivitásra épülő törekvések 8 - 14 év között a leghatékonyabbak. Radikális diéták kerülése fiatalkorban!

Életmódbeli változtatás

Életmód-változtatás Egypetéjű ikerpárok - fizikai inaktivitás elhízást növelő szerepe Önmagában a fokozott fizikai aktivitás - kevés vagy nem szignifikáns hatás a BMI-re, de pozitív metabolikus hatás. A diéta és fokozott fizikai aktivitás együtt - szülők aktív részvétele! 8 évnél fiatalabb gyerekek esetében a hosszútávú eredmények sikeresebbek.

Életmód-változtatás Az alapanyag-csere az az energiamennyiség, amit a szervezet a létfenntartó működéséhez használ fel nyugalomban, éber állapotban, stresszmentes környezetben, indifferens hőmérsékleten (22-26 °C). Meghatározása 12 órás éhezést követően, fekvő helyzetben, kalorimetriával történik az oxigénfogyasztás és széndioxid-kibocsátás mennyiségének mérésén keresztül, mely függ a nemtől, kortól, testhőmérséklettől, izommennyiségtől, testsúlytól és testfelülettől (befolyásoló hatások!). Becslésére több egyenlet létezik: Quenouille-, Mifflin-St. Jeor-, Schofield-formula,Owen-, Harris-Benedict-, Bernstein-, Robertson-Reid formula Az Owen-formula normál testsúlyúakban, túlsúlyosakban a Bernstein-formula, elhízottakban a Robertson-Reid formula pontosabb Az alapanyagcsere gyermekkorban, serdülőkorban folyamatos emelkedést mutat.

Életmód-változtatás Az amerikai gyermekgyógyászati ajánlások szerint a testsúly-csökkentés érdekében a diéta kevesebb energiát kell, hogy tartalmazzon, mint amennyi szükséges a testsúly fenntartásához, viszont nem lehet kevesebb, mint 1200 kcal naponta . Az Egyesült Királyságban - energiabevitel-felhasználás közötti egyensúly (nem definiálják a bevitel pontos mennyiségét) - napi 300-400 kcal csökkentés javasolt – korfüggő energiaigény (900-2200 kcal/nap).

Életmód-változtatás – fizikai aktivitás Fizikai aktivitás - számszerűen kalóriában vagy metabolikus egységgel (MET) lehet a fizikai aktivitást kifejezni. Átlagos városi gyerek alapanyagcseréjének 10-15% fizikai aktivitás – akár 50%-ra való emelés programokkal! Csak a 100 méternél hosszabb és egy emeletnél több járást számítsunk be - a városi gyerek olykor naponta kevesebb, mint 200 m-t gyalogol! Fizikai aktivitás és „inaktivitás” naplóban történő vezetése.

Életmód-változtatás – fizikai aktivitás Eleinte az izomerő fejlesztése. Érezhetően erőltesse meg magát. Az ügyetlen gyerekeknek mozgáskoordinációt serkentő, ügyességi gyakorlatok. A heti 2-3 alkalommal végzett intenzív tréning hatékony - naponta legalább fél órán át! (WHO) Napi programba könnyen beépíthető mozgásformák. Sikerélmény legyen a gyerek, fiatal számára, örömmel végezze!

Életmód-változtatás: diéta Egy átlagos étrend – 10-15% protein, 50-60% szénhidrát (magas GI), 30% zsír (telített zsírsavak) Tanácsok: cukrozott italok fogyasztásának kerülése - több víz vagy zsírszegény tej fogyasztása; egészséges, rendszeres reggeli fogyasztása, legalább öt egész gyümölcs vagy zöldség elfogyasztása naponta, együttes családi étkezések, gyorséttermek kerülése, kenyérfélék korlátozása, teljes kiőrlésű gabonák Különböző technikák: víz ivása az étkezés előtt, kisebb tányér használata, legalább húsz perc a második fogás feltálalása előtt, a tányéron lévő étel fele gyümölcs vagy zöldség, desszertnek gyümölcs. „Diéta, fogyókúra” kifejezés kerülése – jojó effektus! Étkezési napló vezetése – étkezések racionalizálása.

Életmód-változtatás: diéta Magas glikémiás-indexű táplálék kerülése: gyors emésztés és abszorpció, éhségérzet hamar kialakul, gyors inzulinválasz. Az alacsony zsírtartalmú diéták telített zsírokban és koleszterolban szegények, a bevitt energiamennyiség 25-35% körüli lehet zsír, főképp töbszörösen telítetlen zsírsavakban gazdag és 200 mg/nap alatti koleszterol-mennyiség javasolt. Az alacsony glikémiás indexű diéták: elhúzódóbb, alacsony csúcsú inzulinválasz, nagyobb zsírsav-oxidáció, lipogenezis csökkenése, jóllakottság-érzés növelése, magas rosttartalom. Alacsony szénhidrát-tartalmú diéták: néhány tanulmány eredményesebbnek találta az alacsony zsírtartalmú diétákhoz képest, <10% CH, DE: hosszútávú mellékhatások, betarthatóság? Módosított alacsony szénhidrát-tartalmú diéták Melyik a megfelelőbb? – meta-analízisek gyakran ellentmondásosak, szignifikáns különbséget nem talált a többségük a diétafajták között. Gibson LJ et al. Lack of evidence on diets for obesity for children: a systematic review. Int J Epidemiol. 2006; 35(6):1544-52.

A táplálékfelvétel szabályozása Kevin G. Murphy and Stephen R. Bloom Nature 444, 854-859(14 December 2006)

Gyógyszeres terápia fiatalkori elhízásban Hatásmechanizmus: az étvágy csökkentése, a szervezet metabolizmusának növelése, a bevitt táplálék felszívódásának gátlása Jelenleg kevés gyógyszer forgalmazása megengedett, valamint az elmúlt években több is visszavonásra került káros mellékhatásaik miatt. Használatban lévő gyógyszer – orlistat (pankreatikus lipáz inhibitor) Mh.: vitaminhiányos állapot (ADEK) kialakulása, hasmenés, GI zavarok! Magyarországon nincs 18 éven alattiak kezelésére szóló javallata! Korábban használt, de kivonásra került gyógyszerek Sibutramin (szerotonin-noradrenalin reuptake inhibitor) – SCOUT Study – kardiovaszkuláris mortalitás és morbiditás növelése Rimonabant (cannabinoid receptor 1 inverz agonista) – depressio, suicidum Fenfluramin (5HT agonista) – valvulopathia, pulnonalis hypertonia Fentermin, amfetamin-szerű szerek (anyagcsere) – hozzászokás, ritmuszavar Jelenleg tanulmányokban vizsgált antiobesitas szerek: GLP-1 analógok (DMII), bupropion-naltrexon, metformin cholecystokinin-receptor agonisták, MCH-1 agonisták, leptin-analógok (metreleptin) , neuropeptid-Y antagonisták, szelektív pajzsmirigyhormon mimetikumok

Gyógyszeres terápia fiatalkori elhízásban Serdülők körében a gyógyszeres terápia szintén csak az intenzív életmód-váltás sikertelensége esetén jön szóba - az Egyesült Állomokban az FDA az orlistat és sibutramin használatát engedélyezte serdülők körében (>12 év), ám a SCOUT-tanulmány eredménye miatt a sibutramin később visszavonásra került. Az orlistat több vizsgálatban is bizonyította szignifikáns testsúly-csökkentő hatását serdülőkorban is. Orlistat szedése napi 3x, főétkezések mellé javasolt diéta mellett Vitaminok pótlása a gyógyszeres terápia alatt (ADEK)!

Bariátriai beavatkozások fiatalkori elhízásban Végső megoldás – Az Egyesült Államokban 12 évnél idősebb serdülők, akiknél az előzetes életmód-változtatás, pszichoterápia, valamint gyógyszeres terápia nem járt sikerrel, Tanner 4-5. stádiumot elérték nemi fejlődésben. Hazánkban 18 év felett végezhető a bariátriai műtét! USA: 40 kg/m2 BMI feletti serdülők, akiknél emellett más metabolikus komorbiditás is fennáll (hypertonia, dyslipidaemia, csökkent glükóztolerancia, inzulinrezisztencia) 35-40 kg/m2 BMI feletti serdülők, akik emellett súlyos komorbiditással rendelkeznek (kettes típusú diabetes mellitus, súlyos obstruktív alvási apnoe szindróma, pseudotumor cerebri, súlyos nem alkoholos zsírmáj kialakulása) Fontos az előzetes betegválasztás – későbbi compliance az utánkövetés miatt, család segítő közreműködése, diéta későbbi betartása?

Bariátriai beavatkozások fiatalkori elhízásban Sebészeti eljárások – malabszorptív, restriktív, valamint a kettő kombinációja Malabszorptív – biliopankreatikus út elkerülése. Súlyos malnutríció, vitaminhiányos állapot kialakulásának lehetősége miatt ma alig alkalmazott eljárások, parciálisan rezekált gyomor összekötése a distalis vékonybéllel Restriktív – a gyomor táplálékbefogadó-képességét csökkentő eljárások – idő előtti teltségérzés, kevésbé jellemző a hiányállapotok kialakulása: vertikális gyűrűzött gyomorplasztika, implantálható gyomorgyűrű, parciális gyomorrezekció, gyomorszűkítés nagygörbület menti suturákkal Roux-en-Y gastrectomia (restriktív és malabszorptív) Átmeneti megoldás a felfújható gyomorballon – teltségérzés (max. 6 hónap, mh.: ulceráció, oesophagitis) Nervus vagus elektromos stimulációja a gyomorfalra implantált elektródákkal (kísérleti módszer)

Bariátriai beavatkozások fiatalkori elhízásban Bariátriai műtéti eljárások: a) jejunoiliális bypass b) biliopankreatikus elkerülő bypass c) biliopankreatikus elkerülő bypass a duodenum becsatlakoztatásával d) vertikálisan gyűrűzött gyomorplasztika e) implantálható, állítható gyomorgyűrű f) Roux-en-Y gyomor bypass Bult MJ, van Dalen T, Muller AF. Surgical treatment of obesity. Eur J Endocrinol. 2008; 158(2):135-45.

Bariátriai beavatkozások fiatalkori elhízásban Kizáró okok: depressio, autoimmun betegség, portalis HT, IBD, alkohol-, drog abusus, góc, immunosuppressive kezelés, non-compliance A bariátriai műtétek invazivitásuk ellenére szignifikánsan eredményesebbek a testsúly-csökkentés szempontjából, mint az életmód-változás vagy a gyógyszeres terápia önmagukban. Az elhízáshoz társuló komorbiditások csökkenő intenzitást vagy akár teljes remissziót mutatnak, felnőttkorban a társuló malignus daganatok előfordulása kifejezetten csökken. Serdülőkorban a laparoscopos implantálható gyomorgyűrű alkalmazása a leginkább elterjedtebb – kevesebb komplikáció, mellékhatás, reverzibilitás! Utógondozás: dehidráció, vitaminhiányos állapot kialakulásának megelőzése, diétás étrend betartása, pszichoterápiás vezetés - szülők bevonása! Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(11 Suppl 1):S89-96.

Fiatalkori elhízás Prevenció kiemelt szerepe fiatalkori elhízásban! Hosszútávú népegészségügyi és gazdasági probléma! Nem csak egészségügyi feladat! Társadalmi, politikai szerepvállalás! Média és élelmiszeripar felelőssége!

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!