A DEPRESSZIÓ KOGNITÍV VISELKEDÉSTERÁPIÁJA Dr A DEPRESSZIÓ KOGNITÍV VISELKEDÉSTERÁPIÁJA Dr. Bélteczki Zsuzsanna pszichiáter, pszichoterapeuta

A kognitív szemlélet rövid áttekintése Az elmúlt több mint két évtizedben a viselkedésterápiás irányzaton belül a kognitív nézőpont került előtérbe. A kognitív nézőpont lényege: az információfeldolgozásra, jelentésadási folyamatokra helyezi a hangsúlyt - ezek mind az adaptív, mind az inadaptív viselkedés kialakításában lényegesek. Az egyén viselkedését, érzelmeit nagymértékben meghatározza az a mód, ahogyan a világot önmaga számára értelmezi, leképezi (a viselkedést önmagában nem az inger határozza meg, hanem ezek az egyén számára lényeges jelentése) - egyedi kép kialakítása történik.

A (activating stimulus) - aktiváló inger B (blank-belief system) - meggyőződés, hiedelemrendszer C (conditioned response) - kondicionált válasz   Az információk a már meglévő kognitív sémák szerint rendeződnek el- a rejtett kognitív struktúrák meghatározzák az érzelmi állapotot és a viselkedést. A személy a szociális környezettel való interakciók során szerez tapasztalatokat és alakítja ki viszonyulásait önmagához, a világhoz, a környezethez.

(1) Automatikus vagy spontán negatív gondolatok: Hierarchikus kognitív struktúra: - az egyes szintek eltérnek a stabilitás és a tudatosság szempontjából (1) Automatikus vagy spontán negatív gondolatok: - közvetlenül az akaratlagos, tudatos gondolatok után következnek - ezektől nehezebben ismerhetőek fel - de tudatosak - aktuális eseményekre vonatkoznak - konkrét életszituációkhoz, külső vagy belső eseményekhez, személyekhez kötődnek - az ezekhez kapcsolódó negatív érzelmi állapot kialakításában játszanak szerepet (Teasdale hangulat-kogníció kongruencia elve) - irányított rákérdezéssel felszínre hozhatóak

- logikai vagy gondolkodási hibák teszik lehetővé a gondolkodási automatizmusok kialakulását - az információfeldolgozás globális, árnyalatok nélküli, merev, sematikus lesz. Burns 10 csoportba osztotta ezeket a hibákat: - dichotóm gondolkodás: abszolút kategóriák, végletek - túláltalánosítás: egyszeri eseményből általános szabályt von le - szelektív absztrakció: sötét szemüveg-mindent negatívan minősít - a pozitívum diszkvalifikálása: - korai/önkényes következtetés: - mind reading/gondolatolvasás - jövendőmondás - magnifikáció/minimizáció: saját hibák felnagyítása, pozitív tulajdonságok lekicsinylése - érzelmi logika: az érzések evidencia-értékűek (bűnös vagyok, tehát valami rosszat tettem) - kell típusú állítások: - címkézés/téves címkézés: a megítélés nem az adott viselkedést hanem az egész személyiséget minősíti - perszonalizáció/megszemélyesítés: - kiterjesztett felelősség (bűntudat-omnipotencia)

(2) Diszfunkcionális attítűdök (underlying assumptions) - ezek a beállítódások a személy életének alapvető vezérelvei- bejárt gondolkodási láncok - kb. 5-10 ilyen beállítódást fogalmazhatunk meg a terápia során - részben átfedik egymást - elvontabbak, általánosabbak, a szituációk szélesebb skálájára érvényesek (függetlenek egy-egy konkrét szituációtól ) - könnyen aktiválódnak, ingerküszöbük alacsonyabb - gyermekkortól kezdve alakulnak ki, korai negatív vagy traumatikus élmények hatására - sokáig rejtve maradhatnak, a valóság szükségszerűen torzul, belekényszerül ezekbe a sémákba

(basic premises and assumptions, core beliefs/ schemes) A. Másodlagos hiedelmek: - az automatikus gondolatoknál egy szinttel mélyebben helyezkednek el - olyan attitűdök és szabályok, melyek döntően befolyásolják a helyzetek sorának percepcióját, megítélését - az alapsémák egyedi, gyakorlati megnyilvánulásai, mintha jelleggel érvényesülnek   B. Alapsémák: (basic premises and assumptions, core beliefs/ schemes) - a kognitív struktúrák legmélyén találjuk - a személy legalapvetőbb viszonyulásait tükrözik- önmagához, más személyekhez, a világhoz, a jövőhöz - tehetetlenség (helplessness), szeretethetőség (lovability) kategóriájával kapcsolatosak

Diszfunkcionális attitűdök: (Burns) 7 csoportba oszthatóak: 1. elismerés, 2. szeretet, 3. teljesítmény, 4. perfekcionizmus, 5. elvárások, 6. omnipotencia, 7. külső és belső kontroll (autonómia) dimenziói

Hagyományos pszichiátriai iskola: - a depresszió az érzelmi élet elsődleges zavara - a lelki élet kognitív és emocionális folyamatokra felosztása alapvető    - Kognitív iskola: - a depresszió hátterében a percepció, interpretáció, tanulás, emlékezés folyamatainak zavara áll - ezek elsődlegesek az érzelmi változásokhoz képest

Aaron T. Beck: - pszichoanalitikus volt - depressziós betegek álmait tanulmányozva rájött arra hogy az álmok közös vonásokat, tartalmakat mutatnak (csalódás, büntetés, igazságtalanság)- ezeket mint önbüntető tendenciát, önmaga ellen fordított agressziót értékelte -később igazolta, hogy ezek az álomtartalmak megfelelnek az éber állapotban is megjelenő gondolkodási sajátosságoknak, sajátos észlelési módnak (az élet eseményeit kudarcként, elutasításként értelmezi a beteg-függetlenül annak objektív megítélésétől ) - 1967: a depresszióra vonatkozó elmélet kidolgozása, Beck szakít a hagyományos endogen-neurotikus felosztással, a kognitív folyamatok zavarát tartja elsődlegesnek - az egyén negatívan észleli önmagát, a külvilágot és a jövőt - kognitív triád - kognitív tetrád (Tringer) - lényeges még az én és a másik viszonya. A valóság negatív észlelése az elsődleges, ez negatív emóciókat eredményez, amelyek tovább erősítik a torz valóságészlelést.

A depresszió kognitív modellje   Élmény: korai és vagy traumatikus (pl: elhagyatottság, negatív szocializációs hatások) Diszfunkcionális hiedelmek kialakulása: senkinek nincs szüksége rám. Kritikus események, helyzetek, érzékletek, emóciók: állás/ házastárs elvesztése Feltevések aktiválódása Negatív automatikus gondolatok megjelenése Depressziós tünetek kialakulása (viselkedésbeli, motivációs, kognitív, szomatikus, affektív tünetek) Sematikus, túláltalánosított emlékezés ( overgeneralized memory) Kevés konkrét , eseményekhez kapcsolódó emléket tudnak elidézni, amikor érzelmet kifejező hívószót kapnak. Pl: boldog, szomorú. Ok: súlyos negatív szociális hatások, fizikai, szexuális abúzusok- a sematikus emlékezés egy korai tárolási forma, melynek célja az affektusok kontrollja. A beteg a számára elviselhetetlen, szorongást mobilizáló emlékeket így tudja távol tartani.

DEPRESSZÍV KOGNITÍV STRUKTÚRA nemcsak depresszióra, hanem a karakter-spektrum zavarokra is jellemző depresszióban a zavar átmeneti, míg karakterzavarban ez a személyiség szerves része /Frank-féle demoralizációs szindróma- szubjektív inkompetencia, elidegenedés, reménytelenség, gyámoltalanság/   Piramis alakú struktúra: I. Ontológiai sík: Anhedonia áll a középpontban Negatív élménymód, az örömképesség megfogyatkozását jelenti Pleasure center alulvezéreltsége - pozitív ingerek nem érik el az örömközpontot, ugyanakkor a negatív struktúrák érzékenysége kifejezett, nyelvi struktúrákban az „igen, de „ fordulat jelenik meg. Kognitív tetrád: -         Önmaga -         A világ -         A jövő -         Én és a másik viszonya

Elsődleges és másodlagos feltevések sorolhatóak ide. II. Ismeretelméleti sík:   Elsődleges és másodlagos feltevések sorolhatóak ide. Az Énnel kapcsolatos alapfeltevések: A/1. Értéktelenség: - legalapvetőbb séma, értékhiány A/2. Betegség: - a propriocepciók értelmezése a betegség dimenziónak mentén történik (PB) A/3. Különleges személy: ( special person Raimy) - mástól negatív irányban különbözőnek éli meg magát ( másokkal kapcsolatos globális személypercepció-mindenki egyformán különböző ) A/4. Változásra való képtelenség (immobilitás)

Én és a másik:   B/1: Engem nem lehet szeretni B/2: Aki nincs velem ellenem van (hostilis, bizalmatlan személy) B/3: Meg nem értés C. A világ, a valóság : C/1: tárgyi világ: - a világ rossz, ritkán kellemes az időjárás, az életnek nincs értelme C/2: emberek: - csak érdekből ragaszkodnak egymáshoz D. A jövő: - előre bejósolható rossz D/1: A jó a rossz előjele D/2: Minden egyre rosszabb D/3: 100%-os biztonság igénye - a beteg nem tudja elviselni a jövő bizonytalanságát, a kockázatot Fenomenológiai sík- konkrét állítások, spontán negatív gondolatok

A kognitív terápiás módszer jellemzői: 1. aktív 2. nagyfokú struktúráltságot mutat 3. időhatáros- hetente 2, később 1 ülés 4. általában 12-20, ritkábban ennél nagyobb ülésszám 5. cél és problémaorientált 6. a jelenre és a jövőre irányul 7. a múltat csak a problémák kialakulásának megértésére használja fel 8. edukatív jelleg - felkészíti a pácienst a jövőbeli nehézségekkel való megbirkózásra - önmaga terapeutájává válik.   A terápia célja: A jellegzetes maladaptív kogníciók, a negatív automatikus gondolatok felismerése, módosítása- a negatív kogníciók megváltozása hangulat és viselkedésváltozást idáz elő, feltehetően a biokémiai folyamatok is módosulnak.

1. ülés: - a legfőbb tünetek, életvezetési problémák, spontán negatív gondolatok feltárása, megismerése - a terápiás kapcsolat megalapozása (rogersi nem specifikus tényezők) - terápiás motiváció fokozása ( a kezelés iránti remény felkeltése ) - a kognitív modell megismertetése, megértése - a terápiás cél meghatározása - első kezelési cél kiválasztása - terápiás keretek megállapítása-ülésszám - aktív együttműködés kihangsúlyozása-házi feladat   További ülések: - az eltelt időszak eseményeinek rövid megbeszélése - házi feladat (pl: véleménynyilvánítástól irtózó személy mondja meg a véleményét) - milyen mértékben tudta hasznosítani a kliens az ülés alatt szerzett tapasztalatokat - fő téma megbeszélése - ülés lezárása - a házi feladat megbeszélése, mely logikusa kapcsolódik ahhoz, amit az ülésen beszéltünk meg - viselkedésterápiás elemek kombinálása, aktivitásnapló, szerepjáték – asszertív tréning - rendszeres visszajelzések- a páciens számoljon be a kezeléssel kapcsolatos érzéseiről, gondolatairól.

Terápiás technikák:   Konceptualizálás: - döntő fontosságú - páciens egyéni problémáinak a kognitív modellben történő értelmezését jelenti problémaviselkedés, előidéző és fenntartó tényezők, jelentésadási tendenciák feltérképezését jelenti Ötoszlopos technika Cél: spontán negatív gondolatok felismerése- önmegfigyelési napló I.oszlop: önmagán megfigyelt negatív érzések II.oszlop: az adott helyzet, közvetlen előzmények leírása (mi történt, mit csinált) II.oszlop: automatikus negatív gondolatok azonosítása-mennyire hitt bennük %-ban megadva IV.oszlop: egyéb, ésszerű, alternatív magyarázatok keresése- %-ban kell itt is megadni mennyire tarja ezeket valószínűnek V.oszlop: mennyire hisz most az eredeti gondolataiban 3. Burns-féle háromoszlopos technika: /automatikus negatív gondolatok, logikai hibák, racionális válaszok/

4. Padesky-f hétoszlopos módszer: Helyzet: Angol órára való készülése halogatása, elodázása Érzés: Szorongás – 100%. Automatikus gondolatok, képek: Nem fogom tudni megtanulni, el fogom rontani. Bizonyíték hogy ez igaz: előfordult hogy nem készültem teljesen fel. Bizonyíték hogy ez nem teljesen igaz: Általában megdicsér a tanárnő Kiegyensúlyozottabb, reális gondolatok: van amikor jó a felkészültségem, tökéletesen egy nyelvet nem lehet megtanulni. Új érzés vagy a régi érzés újraértékelése: megkönnyebbülés, szorongás csökkenés (30%)

Kollaboratív empirizmus:   A terapeuta a pácienst saját problémájában szakértőnek tekinti, együttműködnek a probléma konceptualizálásában, a terápiás célok meghatározásában, a kognitív torzítások felismerésében valamint az alternatívák kidolgozásában. Aktív kérdező technika - irányított önfeltárást jelent. /Milyen bizonyítékai vannak ennek? Milyen jelekből gondolja? Mire alapozza ezt? Mit gondol lehetséges-e másik magyarázat?/ Szókratészi dialógus: Célzott és nyitott kérdések - ezek kevéssé váltanak ki ellenállást, a páciens maga dolgoz ki alternatívákat. Sémák: ezeket a terapeuta fogalmazza meg, alkalmazkodva a páciens nyelvi készségéhez, befogadóképességéhez.

Az elmélet gyengéi: - Nem ad kellő magyarázatot a depresszióban észlelt nyilvánvaló biológiai tényekre, főleg az epizódokban zajló, teljes remissziót mutató formákra - Larvált depresszió - gondos elemzéssel sem lehet kimutatni kognitív zavarokat - Egyes tünetek pl.: agresszió nem magyarázható meg a kognitív modellel - Relatív kontraindikációk: - súlyosabb kommunikációs zavar - a személyiség túlzott rigiditása - az önkifejezés súlyosabb nehézségei - bizalmatlanság és/vagy fokozott dependencia igény - regresszív mechanizmusok

„Vannak emberek, akik egész életükben veszekednek valakivel, veszekednek önmagukkal, veszekednek az élettel. Az ilyenek élete egyfajta színdarab, amelynek ők írják a szövegkönyvét, méghozzá a saját kudarcaik alapján. De vannak olyanok is, akik áldozatnak érzik magukat. Ők állandóan az élet igazságtalanságáról panaszkodnak, és azt kívánják tőlünk, hogy helyeseljünk, tanácsokat adjunk, és egyáltalán: vegyünk részt a színjátékukban.„ /Paulo Coelho: A Piedra folyó partján ültem és sírtam/

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!