HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA Kapocsi Judit I. sz. Belgyógyászati Klinika

HIPERTÓNIA DEFINÍCIÓ Átlagvérnyomás=PTFxTPR Számadat 120/70+-20 Hgmm Szindróma

A hypertonia betegség meghatározása Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek, 2009

A vérnyomásérték és a kardiovaszkuláris események kockázatának összefüggése Szisztolés vérnyomás, Hgmm

ESH ESC Guideline 2007 A „normális vérnyomás” kategória rugalmasan kezelendő, mivel a lehetséges kardiovaszkuláris szövődmények bekövetkezésének kockázata azonos vérnyomás mellett különböző lehet attól függően, hogy vannak-e egyéb rizikófaktorai a vizsgált betegnek. Ez az alapja a flexibilis kezelési stratégiának

A HIPERTÓNIA—SZINDRÓMA ez több, mint csak a vérnyomás Csökkent artériás Compliance Elhízás Endotél Diszfunkció Zsíranyagcsere zavara Szénhidrát anyagcsere zavara Felgyorsult érelmeszese-dés Neuro-hormonális diszfunkció Hypertension Bal kamrai hipertrófia Vese funkció változás Inzulin metabolizmus zavara Fokozott trombózis készség Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576. Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5:417-423. Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5.

Kardiometabolikus kockázat Szív-érrendszeri elváltozásokhoz vezető kockázati tényezők sora, amelyek az anyagcsere állapot kóros állapotával állnak összefüggésben. (cukoranyagcsere, zsíranyagcsere, hormonális elváltozások, kóros húgysav anyagcsere, homocisztein felszaporodása, abdominális hasi zsírszövet által termelt citokinek szerepe)

A fő rizikó faktoroknak tulajdonítható halálozás Global Burden of Disease Tanulmány %-os előfordulás Murray and Lopez, 1996

A hipertónia mint rizikófaktor Az életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben „If it is true that certain statisticians know little about medicine, it is unfortunately even more true that most physicians know little or no about statistics. This is one of the great lessons to be learnt from insurance companies” Loéper M.: 2nd Internat. Congress of Life Insurance Physicians, Paris 1939)

A hipertónia mint rizikófaktor Az életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben 1905 Dr Fisher (Northwestern Mutual Life Insurance Company orvos igazgatója) bevezettette a vérnyomásmérést a biztosítandó személyeknél, mivel igazolták a kapcsolatot a vérnyomás és a mortalitás között. A későbbiekben bevezették a biztosítottak körében a vizelet fehérje vizsgálatot, amit a hipertóniával összefüggő vesebetegség jelzőjének tartottak

A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei A hipertónia fokozott mortalitáshoz vezet, minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a mortalitás Látszólag egészséges embernek is lehet hipertóniája, ami hosszabb időn át fennállhat anélkül, hogy kiderülne. A hipertónia kezdetben nem okoz tüneteket. Ezért fontos a rutinszerűen mért vérnyomás bevezetése, hogy kiderüljön a tünet és panaszmentes hipertónia, és lehetőség legyen a mielőbbi kezelés megkezdésére.

A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei A magas vérmyomással együtt járó orvosi esetek több mint 75 %-a kardiovaszkuláris megbetegedés (40 éves kor alatt és felett is) Az idősebb kor nem jelent szükségszerűen magasabb vérnyomást Azokban az egyénekben akiknek a testsúlya 20 %-al meghaladja az átlagot (ami a magasságának megfelel), a vérnyomás átlagosan 4 Hgmm-rel magasabb, mint a normál súlyúakban. Fischer:Proc. Assoc. Life Ins. Medical Directors of America, 1917

Framingham Study Rizikó faktorok identifikálása A vérnyomás érték normál eloszlást mutat a populációban 1960-as évek dohányzás 1970-es évek hipertónia 1980-as évek hiperkoleszterinémia Szívizom hipertrófia prognosztikus értékének felismerése

A diasztolés vérnyomás összefüggése a stroke és a koszorúér betegség relatív rizikójával Relatív rizikó Hgmm

A hipertónia előfordulása 15-35 %

EPIDEMIOLÓGIA 50 évvel ezelőtt „Hozzávetőleges számítás szerint a lakosság 50 év feletti részének mintegy felében áll fenn –javarészt tünetmentes- hypertonia és egynegyedében a hypertonia a halál oka.”

EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK MA 21,3% 50 budapesti körzet 25 évnél idősebb lakosságában (1995-1998) [Effective control of hypertension] 17% Gyenesdiás összlakosságában (1996) (Dr. Marosvári Miklós) 12% Borsod-Aba-Újzemplén megye 13% Hajdú-Bihar megye 10% Szabolcs-Szatmár-Bereg megye (Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Szegedi János) 9-39% Magyarország [Effective control of hypertension] 15-35% Európa-Amerika [Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Lam György]

Honnan tudjuk, hogy a beteg magasvérnyomás betegségben szenved?

Vérnyomásmérés Higanyos mérő Oszcillometriás mérő Ambulans vérnyomásmonitorozás: ABPM ABPM és EKG együtt: Cardiotens Szívütésenkénti vérnyomásmérés: ABBM (Portapres)

Higanyos vérnyomásmérő A mérés előtt legalább 5 percig legyen a beteg nyugodt, hőmérséklet, zaj és egyéb stresszhatás szempontjából semleges környezetben. Mindkét karon, fekve is és állva is mérjük meg a vérnyomást Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása III. fázis: a hang felerősödése IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása V. fázis: a hang eltűnése

Az ajánlott mandzsetta-méret: 12.0-14.0 cm széles és 50.0-60.0 cm hosszú megjegyezve, hogy a felfújható résznek át kell érnie a kar körfogatának 2/3-át.

A mért diastolés vérnyomás korrekciója vastag felkar esetén A számok azt mutatják, hogy a felkar átmérőjétől függően hány Hgmm-t kell levonni a mért diastolés értékből ahhoz, hogy a valós értéket kapjuk meg:   karkörfogat diastolés értékből levonandó (cm) (Hgmm) 21 - 26 5 27 - 31 10 32 - 37 15 38 - 43 20 44 - 47 25

ABPM

Vérnyomás kategóriák ambuláns monitorozással Normális vérnyomásátlagok Nappal <135/85 Hgmm Éjjel <120/70 Hgmm 24 óra <130/80 Hgmm Hypertoniára jellemző vérnyomásátlagok Nappal >140/90 Hgmm Éjjel >125/75 Hgmm 24 óra >135/85 Hgmm

NORMOTENZIÓ B.A. 2002.06.10. Vér.Stat. Összes időszak: 23 óra 40 perc 2002.06.10. 10:30 - 2002.06.11. 10:30 (70 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzat Átlag 123.28 77.10 92.49 46.19 58.40 7211.9 Maximum 143.00 90.00 105.67 64.00 66.00 8710.0 Minimum 98.00 55.00 69.33 37.00 48.00 4848.0 Std Dev 9.06 8.62 8.31 5.96 4.03 818.84 Diurn.Idx 10.05 17.42 14.19 H.időindex 7.04 1.41 2.82 H.impact 15.55 3.38 4.51 Hypot.idx 0.00 7.04 0.00 Hypot.imp. 0.00 4.73 0.00 NORMOTENZIÓ

HYPERTONIA H.S. férfi 2002.07.15. Vér.Stat. Összes időszak: 22 óra 40 perc 2002.07.15. 11:00 - 2002.07.16. 11:00 (62 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzt Átlag 175.52 82.96 113.81 92.55 72.19 12687 Maximum 219.00 107.00 141.67 117.00 82.00 16644 Minimum 125.00 52.00 76.33 65.00 65.00 9216.0 Std Dev 19.66 11.01 13.39 11.68 3.87 1736.8 Diurn.Idx 1.97 -2.12 -0.00 H.időindex 100.00 33.79 71.73 H.impact 1014.8 88.44 325.48 Hypot.idx 0.00 5.88 0.00 Hypot.imp. 0.00 6.53 0.00 HYPERTONIA

ABBM Ambuláns, folyamatos (Beat to Beat) vérnyomás-Monitor Portapres Model-2

Az ABBM előnyei Az ujjplethysmographiás vérnyomás mérési módszerrel működő Portaprest (TNO) az intrarteriális méréssel validálták Megbízhatóbban monitorozza az individuális vérnyomás-variabilitást („fehérköpeny hatás”, rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint az ABPM Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az aorta impedanciát és a teljes perifériás vascularis rezisztenciát Mérhető a baroreflex érzékenység és annak változása Teljesen zajtalan, jól tolerálható Extrém obesitas esetén is megbízható

Új kategóriák Izolált „office” vagy „fehérköpeny hipertónia Izolált ambuláns vagy „elfedett”(masked) hipertónia Centrális vérnyomás

ÚJ Mérjünk vérnyomást 1 és 5 perc állás után Idős betegekben Diabeteszes betegekben Minden esetben, ha felmerül orthosztázis gyanúja Pulzus számolás legalább 30 másodpercig

MIÉRT HYPERTONIÁS A BETEG?

HYPERTONIA ETIOLOGIÁJA Hypertonia okai és %-os előfordulásuk   Primer (esszenciális) 90-95% Oka: ismeretlen Másodlagos(secunder) 5-10% Oka: ismertek

Hypertoniás betegek vizsgálata Anamnesis Vérnyomás mérés Fizikális vizsgálat

Hypertoniás betegek panaszai A hypertoniára egyedül jellemző tünet, panasz nincs. Gyakran előfordul, hogy a beteg panasz és tünetmentes, és „véletlen” vérnyomásmérés során derül fény a magasvérnyomásra („csendes gyilkos”).

Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Családi anamnézis   Családban halmozódó HT Van-e adat szívbetegség, stroke, ezekből adódó haláleset, pheochromocytoma, vesebetegség, polycystás vese, diabetes mellitus, köszvény, zsíranyagcsere zavar előfordulására.

Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Tisztázandók a hypertonia jellemzői:   n   hány éve ismert a hypertonia n   hány éves volt a beteg, amikor felfedezték, hogy hypertoniás n   (nőbeteg esetén) terhesség alatt milyen volt a vérnyomás (preeclampsia, terhességi hypertonia ?) n   mi volt a legmagasabb érték, amit mértek n   hogyan alakult ki, fokozatosan vagy hirtelen n   ingadozó vagy stabilan magas a vérnyomás n   rohamokban emelkedik-e a vérnyomás n   kezelésre jól reagál vagy „rezistens” n   korábban jól kezelhető vált hirtelen kezelhetetlenné n   előzőleg milyen antihypertenzív kezeléssel próbálkoztak

Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők n   szed-e a beteg olyan gyógyszert, ami hypertoniát okozhat, provokálhat, súlyosbíthat (oralis contraceptivumok, oestrogenek, sympathomimeticumok, steroidok, thyroxin, fludrocortison, triciklikus antidepressansok, MAO gátlók, ergotamin származékok, cyclosporin, indometacin) n   milyenek a beteg étkezési szokásai (alkohol, kávé, só, zsír fogyasztás) n   milyenek a beteg szociális körülményei (iskolázottság, család, lakás) n   panaszmentes-e a beteg sexuális működése

Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Van-e adat egyéb rizikófaktorok meglétére?   n   dohányzás n   diabetes n   dyslipidemia n   fizikai inaktivitás n   stresses életmód n   obesitas

Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Van-e az előzményekben célszervkárosodásra (hypertonia szövődménye) utaló történés?   n   szív (szívelégtelenség, angina pectoris, szívinfarktus) n   agy (TIA, trombózis, vérzés) n   vese (veseelégtelenség) n   szem (látási zavarok) n   erek (claudicatio),

Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők A betegnek a hypertóniával egyidejűleg milyen egyéb betegsége van (társbetegségek)?   n   diabetes mellitus n   vesebetegségek (chr. glomerulonephritis, pyelonephritis, polycystás vese) n   hyperlipidemia n   köszvény n   obesitas n   metabolikus x syndroma n   szívbetegségek (cardiomyopathia, ritmuszavar, vitium) n   érbetegségek (obliterativ arteriosclerosis, arteriás aneurysma, Raynaud syndroma, thrombangiitis obliterans) 

Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők társbetegségek folyt.   n   rheumás betegségek n   légzőszervi megbetegedések n   depressio n   prostata hyperplasia n   erectilis dysfunkcio

Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Hypertonia esetén fontos speciális állapotok - gyermekkor, - idős kor, - terhesség, - szoptatás, - műtét előtti vagy utáni állapot

Hypertoniára utaló panaszok, tünetek, amelyek gyakran már a célszervkárosodás, vagy szekunder hypertonia jelzői: n   fejfájás n   mellkasi fájdalom n   tachycardia, izzadás, tremor n   szédülés, fülzúgás n   fulladás n   átmeneti gyengeség, fáradékonyság n   múló látászavar n   claudicatio n   ügyetlenség a végtagokban n   izomgyengeség n   polyuria , nycturia n   orrvérzés n   alvászavar

Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai INSPECTIO Arc (holdvilág arc, acromegália), alkat, zsíreloszlás Szemek: exophtalmus Bőr: szőrzet (megritkult, hypertrychosis), szín (sápadt, plethorás), striák, xantelasmák, Nyak: megnagyobbodott pajzsmirigy Mellkas: deformitások, emphysema jelei Végtagok: anasarca

Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai PALPATIO Bőr: hőmérséklet, nedvesség (hyperthyreosis) Artériák: pulzus (durus, altus) Szív: emelő szívcsúcslökés

Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai AUSCULTATIO Ér: zörejek (carotis, a. renalis) Szív: hang- és ritmuseltérések (pl. Ao II ékelt) és zörejek Tüdő: pangásra utaló jelek, spasticus légzés jelei

Hypertoniás beteg vizsgálata Laboratóriumi alapvizsgálatok EKG Echocardiográfia Hasi ultrahang vizsgálat Szemfenék vizsgálat Duplex UH vizsgálat Boka-kar index Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness) Carotisfal vastagság mérése

Hypertoniás betegek vizsgálata Laboratóriumi alapvizsgálatok Teljes vizelet Mikroalbuminuria Teljes vérkép Szerum kreatinin, BUN, húgysav , GFR SeNa, SeK Vércukor Szerum koleszterin, HDL-C, LDL-C, TG GOT,GPT, gammaGT

Másodlagos hypertonia Renalis Renovascularis Renoparenchymás Coarctatio aortae Egyéb vese-eredetű formák Endocrin Egyéb (alvási apnoe syndroma)

Secundaer hypertoniák 1% -nál gyakoribbak Vesebetegségek Veseparenchyma betegség: 2-5% Akut és krónikus glomerulonephritis, pyelonephritis Nephrocalcinosis, tumorok, glomerulosclerosis, interstitiális öröklött vagy radiációs nephritis Obstructiv uropathia, hydronephrosis Renin-szekretáló vesetumorok Vese trauma Kötőszöveti vagy autoimmun betegség renalis vasculitissel vagy glomerulitissel Renovascularis: 0,5-2% Vese arteria sérülés, occlusio, stenosis, thrombosis Renal ischemia (aorta coarctatio) Aortitis renalis ischemiával

Renovascularis hypertonia

Stenosis Occlusio

A renovascularis hypertonia definíciója Szűkebb értelemben az arteria renalis stenosisa Tágabb értelemben az arteria renalis vérátáramlásának csökkenése egyéb ok miatt (külső nyomás, thrombosis, arteriitis, coarctatio vagy dissectio aortae, sérülés) Alapvető a vese vérátramlásának csökkenése Tágabb értelemben a veseischaemia által okozott magas vérnyomást renovascularis típusú hypertoniának nevezzük.

A dialysisre kerülő betegek jelentős részében az azotaemia oka az art. renalis kétoldali elzáródása, melyet nem diagnosztizáltak Ezen betegeket előzőleg túlnyomóan ACE-gátlóval kezelték. (Ghantous V.E., Eisen, T.D., Sherman A.H. et al.: Evaluating patients with renal failure for renal artery stenosis with gadolinium enhanced magnetic resonance angiography. Am.J.Kidney Dis. 1999; 33:36-41) Retrospectív vizsgálat során a veseelégtelenségben szenvedő dializált betegek 16.5 %-ában találtak veseartéria szűkületet. Maillaux LU. Et al.: Predictors of survival in patients undergoing dialysis. Am.J.Med. 1988, 84:855-62

Renovascularis hypertonia gyakorisága A RVHT gyakorisága: a hypertoniás betegek között 0,5 – 2 % 1-16% között (Semple,P.F., Dominiczak,A.F.: Detection and treatment of renovascular disease: 40 years on. J.Hypertens.1994; 12:729-734. Svetkey,L.P., Himmelstein,S.I., Dunnick,N.R., Wilkinson,R.H.Jr., Bollinger,R.R., McCann,R.L.: Prospective analysis of strategies for diagnosing renovascular hypertension. Hypertension 1989; 14:247-257)

Kettős mechanizmus a renovascularis hypertonia kialakulásában Vesevérátáramlás csökkenés (kéreg,velő) RAAS stimuláció (renin ) AgtII aldosteron termelés tubularis Na+ -és vízreabsorptio Vasoconstrictio (vas efferens) volumen expanzio HYPERTONIA

Eltérések az alapvizsgálatokban Hypokalemia Polyglobulia CN emelkedés Se-kreatinin emelkedés Proteinuria Hasi UH vizsgálat (1.5 cm méretkülönbség)

Egyszerűsített differenciál diagnosztika Hypertonia+ hypokalemia Renovascularis hypertonia Conn syndroma Pyelonephritis chronica

ACE - ACE +

A renovascularis hypertonia diagnosztikája etiológia alapvizsgálat kiterjesztés renovascularis - érzörej (40 %!) - dinamikus vesescintigraphia ACE-gátló előtt/után - célzott vese UH (méret > 1,5 cm) MR-angio. CT-angio. angiographia -serum aldosteron, PRA meghatározás

Renovascularis hypertonia PTRA után

Renovascularis-Primer hypertonia Hypertonia: primer % renovascularis % hirtelen (<1 év) kezdet 12 24 >50 éves korban 9 15 akcelerált/refrakter 17 70 családi előfordulás 71 46 Renalis eltérések: tisztázatlan azotaemia/ACEi 8 15 üledékben cylinder 9 20 unilateralis kis vese 2 30 Hypokalaemia (<3,5 mM/L) 8 16 Abdominalis/deréktáji zörej 7 49 Gravis (III-IV.) retinopathia 7 15 PRA >2.5 ng/ml/h 15 80 Akut pulmonalis oedema

Coarctatio aortae Megjelenés: hideg lábak, alsó végtagi claudicatio; hypertonia: a femoralis pulzus késik a radialishoz képest, a karon mért vérnyomás meghaladja az alsó végtagon mért értéket fekvő helyzetben; suprasternalis surranás, szisztolés ejekciós zörej punctum maximummal a thorax bal oldali elülső és hátsó részén, amely később systolo-diastoléssá válhat; általában hiányzó femoralis pulzus. Lefolyás: sebészeti korrekció nélkül 80 %-os a mortalitás a hypertonia szövődményei miatt (főként 20-40 éves életkorban).

Coarctatio aortae Szűrővizsgálat: pulzustapintás, auscultatio, alsó végtagon vérnyomásmérés, mellkasröntgen: bordausuratio, fogazott aortagomb („3-as számjegy” jel), echokardiográfia (bicuspidalis aortabillentyű)

Endokrin hipertónia

Az endokrin hipertónia definíciója A szekunder hipertónia egyik alcsoportja az endokrin hipertónia. A magas vérnyomás hátterében valamelyik belső elválasztású mirigy megbetegedése (hiperplázia, adenoma, malignoma) igazolható, amely az esetek döntő többségében fokozott hormontermeléssel jár.

Secundaer hypertoniák 1% -nál ritkábbak Adrenocorticalis betegségek: Cushing szindroma, cortisol túladagolás Primer hyperaldoszteronizmus, adenoma (Conn -szindroma) Pseudo primer aldoszteronizmus (bilaterális adrenocorticalis hyperplasia) Congenitalis adrenalis hyperplasia, enzim defektus miatt túlzott Na-retineáló szteroid precursor felhalmozódással 11-hidroxiláz defektus, Bongiovanni 17-hidroxiláz defektus, Biglieri Adrenális carcinoma Ektopiás corticotropin-szekretáló tumor

Mellékvese eredetű endokrin hipertóniák Mellékvese eredetű endokrin hipertónia leggyakoribb formái: Mineralokortikoid hipertónia Glukokortikoid hipertónia (Cushing szindróma) Phaeochromocytoma A mellékvesét érintő megbetegedések esetén a hipertónia a fő tünet.

Cushing betegség glucocorticoid-hypertonia

Mineralokortikoid hipertónia Előfordulás: a hipertóniás populáció 0.5-2%-a, az újabb szűrővizsgálatok (plazma aldoszteron/renin aktivitás hányados-ARR) eredménye szerint 5-13 %.

Primer aldoszteronizmus Klinikai tünetek: Hipertónia Izomgyengeség Poliuria, polidipszia Intermittáló izomparezisek Fejfájás, paresztéziák, fáradtság.

Secundaer hypertoniák 1%-nál ritkábbak Pheochromocytoma: Mellékvese velő vagy chromaffin tumorok Noradrenalin vagy adrenalin szekrécióval   Egyéb endokrin okok: Hypothyreosis (diasztolés hypertonia) Hyperthyreosis (systolés hypertonia) Hypercalcemiás állapotok, hyperparathyreosis Acromegalia

Pheochromocytoma

Phaeochromocytoma Definíció: a szimpatikus idegrendszer chromaffin sejtjeiből keletkező, többnyire jóindulatú, katekolamin-termelő tumor.

Acromegália

Acromegália

Exophtalmus Graves, disease

Hypothyreózis

Secundaer hypertoniák 1%-nál ritkábbak Terhesség-indukálta hypertonia (toxaemia)   Neurogén faktorok: Megnövekedett intracranialis nyomás Familiáris dysautonomia Acut porphyria Poliomyelitis, gerincvelő sérülés Psychogen?

Alvási apnoe epidemiológiai adatai és jelentősége Népesség 2-4 %-a: Mo.-on 240-300 ezer beteg Nemek szerinti arány férfi/nö 10:1 Korosztály szerinti előfordulása: 40-60 éves férfiak: 10% 60 év felett 30-40% A betegek 70-80%-a hipertóniás (REM fázis RR 300/100 Hgmm!) Alvási apnoe előfordulása hipertóniában 30-40% 60%-ban áll a terápia-rezisztens hipertónia hátterében Cardiovascularis halálozás esélye 10-23-szoros Cerebrovascularis halálozás és elalvásos balesetek esélye 7-10-szeres

Secundaer hypertoniák 1%-nál ritkábbak Iatrogén okok: Oralis fogamzásgátló szedése vagy ösztrogén kezelés Licorin evés vagy mineralocorticoid vagy glucocorticoid kezelés Szimpatomimetikus gyógyszerek Triciklikus antidepresszánsok Alkohol túlzott fogyasztása Ólommérgezés Monoamino oxidáz gátlás + tiramin felvétel Excesszív só bevitel

Amennyiben a hypertonia igazolódik, további feladat eldönteni: n   hogy a hátterét tekintve esszenciális vagy secunder hypertonia n   hogy van-e a betegnek egyéb cardiovascularis rizikó faktora n   kimutatható-e célszerv károsodás n   van-e a betegnek a hypertonia mellett egyéb, a terápia során figyelembe veendő, betegsége (társbetegség) n   és külön figyelmet kell szentelnünk a beteg aktuálisan fennálló speciális helyzetének, állapotának (pl. terhesség, idős kor). A BETEGET TEHÁT RÉSZLETESEN KI KELL VIZSGÁLNI

MIKOR KELL GONDOLNI SZEKUNDER HIPERTÓNIÁRA?

MINDIG

MIÉRT? HA KIDERÜL:GYÓGYÍTHATÓ HA NEM: TÖNKRETESZI A szívet, agyat, vesét, ereket

Szabályozási zavar Számtalan különböző út vezet az esszenciális hipertónia kialakulásához A különböző utak az érsimaizom funkcionális zavarához (érösszehúzódás) és/vagy az érfal strukturális megváltozásához vezetnek A különböző faktorok interakciója meghatározó NEM TUDJUK MI A KEZDŐ TÖRTÉNÉS A hipertónia kezdeti, labilis stádiumára a megnövekedett perctérfogat, a stabilizálódott stádiumra a megnövekedett teljes perifériás ellenállás jellemző

Strukturális változások Humorális változások Gyulladásos folyamatok Immunológiai aktivitás Arteriosclerosis

How many hypertensive patients have atherosclerosis? Predicted results Results of 1965 patients 15-25% 16% 1.4% 20-30% 40-50% 82.6% Majdnem minden hipertóniás betegnek arteriosclerosisa van Zanchetti A. et al: J. Hypertension 13 (Suppl. 4):535-539 (1995)

Az Agt-II képződésének különböző útjai  Nitrogén oxide (NO) Angiotenzinogén t-PA Cathepsin G Tonin Renin  Bradikinin A I CAGE Cathepsin G Chymase ACE A II Degradációs termékek ACEI hatáshelye ARB hatáshelye AT1 receptor AT2 receptor Hipertrófia/proliferáció Vazokonstrikció Aldosteron felszabadulás Antidiuretikus hormon felszabadulás Antiproliferációs hatás NO felszabadulás Differenciáció Vazodilatáció de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:933-936.

A hypertonia legfontosabb patofiziológiai történései 1. Szimpatikus aktivitás fokozódása: 2. Renin angiotenzin aldoszteron rendszer aktivitása fokozódik: 3. Volumen növekedés 4.Vazopresszin V1- és V2-receptorok, 5. Endotel diszfunkció 6. Intracelluláris kálcium anyagcsere zavara

Mi történik a hipertóniás betegben?

A hypertoniás cardiovascularis betegség (lipidek, diabetes mell. Myocardialis infarctus Diastolés dysfunctio Instabil plakk BK systolés dysfunctio BK hypertrophia Coronaria betegség Remodelling Balkamra túlterhelés Atherosclerosis Szívelégtelenség Hypertonia (HT) Endothel dysfunctio Rizikófaktorok (lipidek, diabetes mell. dohányzás) Végállapotú szívelégtelenség Halál

HIPERTÓNIA

A diagnosztika célja Hipertónia súlyossági fokának megállapítása Másodlagos okok kizárása Kardiovaszkuláris rizikóstatus felmérése Egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások, szövődmények, társbetegségek felkutatása Speciális állapot felmérése (gyermekkor, idős kor, terhesség, menopauza)

Szubklinikus célszerv károsodás vizsgálata-prognózist befolyásoló tényezők Kreatinin clearence meghatározás a Cockroft-Gault formula, vagy a GFR meghatározása az MDRD formulával. Mikroalbuminuria meghatározása Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness) Boka-kar index meghatározás Carotisfal vastagság mérése

Hipertónia nőkben 7.7 30-44 éves kor között a nők szisztolés vérnyomása alacsonyabb, mint a férfiaké A korral a vérnyomás emelkedik A korral a szisztolés vérnyomás meredekebben emelkedik a nőkben összehasonlítva a férfiakkal 60 év feletti nőkben nagyobb a hipertónia prevalenciája, és magasabb a vérnyomás értéke, mint férfiakban Menopauza után fokozódik a nők kardiovaszkuláris rizikója 2007 Guidelines for Management of Arterial Hypertension, J of Hypertens, 2007, 25:1105-1187

Hipertónia és oralis kontraceptívumok A kombinált oralis kontraceptívumok részben rontják a meglévő hipertóniát, részben hipertóniát provokálnak . Az ösztrogént tartják felelősnek, de a pontos hatásmechanizmus nem ismert. A kombinált oralis kontraceptívumot szedő nőkben fokozott volt a sztrók, az akut miokardiális infarktus rizikója, és 2-6 –szorosára nőtt a thromboembóliás megbetegedések előfordulása, összehasonlítva a kontraceptívumot nem szedőkkel Csak progeszteron tartalmú szerekkel még nincs elég adat ESH Guideline 2007

Kardiovaszkuláris rizikó és menopauza - hormonpótlás Posztmenopauzában a nők kardiovaszkuláris rizikója fokozódik Hormonpótló terápia hatása: szignifikánsan nőtt a koronariabetegségek, a stroke, a thromboemboliás megbetegedések, a mellrák, az epehólyagbetegség, és 65 év felett demencia előfordulása Csökkent a csonttörés és a colon carcinoma előfordulása Stramba-Badiale M et al:2006, Eur heart J, 27:994-1005 Farquhar CM et al:2005, Cohran Database of Systenatic reviews, 2005, Iss.3. aArt. No CD004143.DOI ESH Guideline 2007

TERÁPIA

TERÁPIÁS elvek változása a hipertónia kezelése során Nincs mit tenni Kezelés szükséges Lépcsőzetes terápia Elsővonalbeli szerek Integrált ellátás szükséges Individualizált kezelés

TEENDŐK GUIDE-LINE-ok

EVIDENCIÁKON ALAPULÓ ORVOSLÁS HÁTTÉR WHO-ISH, ASH ajánlásai EVIDENCIÁKON ALAPULÓ ORVOSLÁS TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK

HOT Az optimális vérnyomás <140/90 Hgmm (138/83 Hgmm) A vérnyomás csökkentése 130/80 Hgmm alá további előnyt jelent a diabéteszben is szenvedő betegekben A terápia aszpirinnel történő kiegészítése tovább csökkenti a mortalitást

VACS első randomizált, placebo kontrollos vizsgálat, amely igazolta, hogy a hipertónia kezelése csökkenti Az agyi vaszkuláris események A veseelégtelenség A szívelégtelenség Az aorta disszekció előfordulásának gyakoriságát, és lassítja a hipertónia progresszióját

TOMHS Elsőként igazolta, hogy a nem farmakológiai kezelés és gyógyszeres kezelés hatékony eszközök a hipertónia okozta szövődmények kivédésére enyhe hipertóniában szenvedő betegekben

STOP-2 A hagyományos és újabb antihipertenzív szerek nem hatékonyságukban és biztonságosságukban, hanem a társbetegségekre kifejtett hatásukban különböznek egymástól.

ASCOT-BPLA 2004 decemberében a vizsgálat idő előtti befejezése mellett döntöttek, mivel az amlodipin-perindopril ágon az eredmények szignifikánsan kedvezőbbek voltak Hagyományos versus új antihipertenzív szerek

Események bekövetkezésének rizikója Bármely okból bekövetkező halálozás Kardiovaszkuláris okból bekövetkező halálozás Halálos és nem halálos sztrók Koszorúér- betegség és revaszkularizációs beavatkozások Újonnan ismertté vált diabétesz Szignifikánsan kisebb volt az amlodipin/perindopril terápiát kapó betegek csoportjában Halálos és nem halálos koszorúér-betegség előfordulása Nem különbözött szignifikánsan a két csoportban

CÉL A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás A vérnyomáscélértéken TÚL, CÉL a célszervkárosodások megelőzése, illetve azok regressziójának elérése. A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás kockázatának maximális csökkentése.

A nem farmakológiai módszerek alkalmazása A terápia individualizálása CÉL Integrált ellátás A nem farmakológiai módszerek alkalmazása A terápia individualizálása Speciális élethelyzetek Rizikó faktorok Társbetegségek Célszerv károsodások A betegek gondozása kontroll, beteg bevonása a kezelésbe, oktatóprogramok A társszakmák bevonása az ellátásba endokrinológia, kardiológia, nefrológia, angiológia

Célvérnyomás elérése Monoterápia elégséges 30-40% Magyarország, ECHP 32 %

Ajánlott célvérnyomás- értékek (Hgmm) Primer hipertónia <140/90 Hipertónia+diabétes < 130/80 Diabéteszes nefropátia <130/80 Hipertenzív nefropátia <130/80 Idős kor ISH <140/90 Krónikus veseelégtelenség vagy transzplantáció <130/80 Vesepótló kezelés (dialízis) <140/90

RIZIKÓSTATUS FELMÉRÉS NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS TERÁPIA RIZIKÓSTATUS FELMÉRÉS NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS GYÓGYSZERES KEZELÉS KONTROLL

NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS Testsúly csökkentés Konyhasó fogyasztás  Alkohol fogyasztás  Kávé fogyasztás  Zsírszegény Rostgazdag étrend Ca és Mg dús Fizikai aktivitás  Stress kerülés Dohányzás abbahagyása

HYPERTONIA

TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK Diuretikumok (STOP, VACS, HAPPHY, MAPHY) A rendelkezésünkre álló vérnyomáscsökkentő szerek hatékonyságát nagy nemzetközi vizsgálatok eredményei igazolták. Hatékony gyógyszerek Diuretikumok (STOP, VACS, HAPPHY, MAPHY) β-receptor blokkolók (VACS, MRC, SAFE) Centrális hatású szerek α2-receptor agonisták (HDFP, EWPHE, APIS) I1-imidazolin receptor agonisták α1 receptor blokkolók (HALT) ACE gátlók (CONSENSUS, CAPPP) AT1 receptor antagonisták Calcium antagonisták SYSTEUR, STONE, INSIGHT, HOT Direkt vasodilatátorok (HDFP)

ACE gátlók és ARB-k  Nitrogén oxide (NO) Angiotenzinogén t-PA Cathepsin G Tonin Renin  Bradikinin A I CAGE Cathepsin G Chymase ACE A II Degradációs termékek ACEI hatáshelye ARB hatáshelye AT1 receptor AT2 receptor Hipertrófia/proliferáció Vazokonstrikció Aldosteron felszabadulás Antidiuretikus hormon felszabadulás Antiproliferációs hatás NO felszabadulás Differenciáció Vazodilatáció de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:933-936.

Fibronectin, contralateral kidney, placebo

Fibronektin, contralateral kidney, low dose ATB or ACEI

Az antihipertenzív gyógyszerek választásának a vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei HIPERTÓNIA+

Terápia Thiazid diuretikumok Szívelégtelenség Idős kor Szisztolés hipertónia Diabetes mellitus

Terápia Aldoszteron antagonisták Hyperaldosteronizmus Szívelégtelenség MI következtében kialakult szisztolés balkamra diszfunkció

Terápia Béta blokkolók Angina pectoris AMI utáni állapot Tachycardia Szívelégtelenség Tachyarrhytmia Terheség Diabetes Hyperthyreosis

Terápia Béta blokkolók Glaucoma Aorta aneurysma Szorongás Extrasystolia

Terápia Alfa-1 adrenerg receptor blokkolók Metabolikus szindróma Diszlipidémia Diabetes mellitus Prostata hipertrófia

Terápia ACE gátlók Szívelégtelenség Balkamra diszfunkció AMI utáni állapot Koszorúér betegség Atherothrombotikus vaszkuláris betegségek Nephropathia diabetica

Terápia ACE gátlók Nephropathia non diabetica

Terápia ARB-k Szívelégtelenség 2-es típusu DM nephropathiával Proteinuria Balkamra hypertrophia Izolált szisztolés HT Stroke prevenció ACE gátló intolerancia

Terápia Dihydropyridin kalcium antagonisták Angina pectoris Idős kor Izolált szisztolés HT Terhesség 2.3. trimester Perifériás érbetegség Carotis atherosclerosis

Terápia Nem dihydropyridin kálcium antagonisták Supraventricularis tachycardia

Terápia Imidazolin I-1 receptor agonisták Diabetes mellitus Metabolikus szindróma

Terápia Centrális alfa-2 receptor agonisták Terhesség Aorta aneurysma Colitis chr Irritabilis clon szindroma

Terápia Direkt vazodilatátorok Rezisztens hipertónia Hipertóniás krízis

Kombinálás szempontjai Kis dózisú diuretikum (tiazidok) Szimpatikus tónus fokozódás ellensúlyozása (béta blokkolók, gátlók, kardioszelektív kálcium antagonisták, I1 imidazolin receptor agonista) PRA emelkedés ellensúlyozása (béta blokkolók, I1 imidazolin receptor agonisták) Volumenretenció (diuretikum) K vesztés ellensúlyozása (ACE gátlók, béta blokkolók, aldoszteron antagonisták, kálium spóroló diuretikumok)

Kombinálás szempontjai K retenció ellensúlyozása (tiazidok, kacsdiuretikumok, kálcium antagonisták (DHP)) Zsíranyagcsere zavar esetén alfa-1 receptor blokkoló, ACE gátló, kálciumantagonista, I1 imidazolin receptor agonista, ARB Szénhidrát anyagcsere zavar esetén I1 imidazolin receptor agonista, kálcium antagonista, ACE gátló, ARB Bélmotilitás (verapamil, guanfacin, alfa-metildopa)

MEGJEGYZENDŐ Az orvosi munkánk végzése során mindig gondosan analizáljuk a részleteket, de ne felejtsük el a végén összerakni a képet

„…az élet az egész test tulajdonsága. Az oszthatatlan egész … hihetetlenül nehéz feladatok elé állítja a kutatót, de ugyanakkor feltárja előtte az élet minden szépségét és szeszélyét. Ezeknek a dolgoknak a regisztrálásához nem elég, ha a műszerek mutatóit figyeljük, itt személyes kapcsolatokra van szükség. Sőt, merem állítani hogy az élő szervezetet csak úgy érthetjük meg, ha szeretjük is, és ha az élet mélységeibe akarunk hatolni, igen nagy szükségünk van két régimódi műszerre: a szemünkre és az eszünkre. Talán nem túlzás azt állítani, hogy az életet csak az értheti meg, aki egy kicsit költő. A biológiából manapság sajnos egyre inkább elűzzük az élet különleges báját” 1967. Április. Szent-Györgyi Albert Előszó Selye János IN VIVO című könyvéhez.

sem műszereid teljesítménye, sem tudásod nagysága, „Sem témád fontossága, sem műszereid teljesítménye, sem tudásod nagysága, sem terveid pontossága nem pótolhatja gondolataid eredetiségét és megfigyeléseid éberségét.”

KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET