Újraélesztés a traumatológiában Dr. Csepregi Gyula Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet MOTESZ 2002

Újraélesztés a traumatológiában Újraélesztés Resuscitation A latin resuscitatio szó a magyar szaknyelvben a keringés-légzésmegállás esetében végzett újraélesztést jelöli Az angolszász szóhasználatban a resuscitation kifejezés az életveszélyes állapotok vitális funkciózavarainak kezelésére tágabb értelemben használatos (pl. shock resuscitation, fluid resuscitation)

Újraélesztés a traumatológiában Újraélesztés Resuscitation Prehospital Trauma Care E Soreide CM Grande eds. Marcel Dekker Inc. New York-Basel 2001 Újraélesztéssel kapcsolatos fejezeteket csak a - Hypothermia és a - Terhes nő sérülései témaköreiben tartlmaznak Az újraélesztés tankönyve Szerk: Pénzes I. Medicina 2000 Traumát követő resuscitatio fejezetben csak a tágabb értelmű reszuszcitációval foglalkozik.

Újraélesztés a traumatológiában Annak megértéséhez, hogy a traumatológiai újraélesztés témája miért szorul háttérbe a tágabb értelmű életmentő, megelőző beavatkozások és szervezési kérdések terén, tekintsük át a traumához kapcsolódó halálozás sajátosságait, és az újraélesztés eredményeit.

Traumához társuló halálozás időbeli hármas eloszlása a/ AZONNALI: az elhaltak 50%-a (Perceken ill. 1 órán belül) Kritikusan súlyos központi idegrendszeri , ill. szív-nagyér sérülések b/ KORAI: az elhaltak 30%-a (4 órán belül) Nagy vérzések, koponyaűri, mellkas-hasi sérülések, többszörös törések c/ KÉSŐI: az elhaltak 20%-a (hetek múlva) Szepszis, többszervi elégtelenség

Mentési lánc Sürgősségi beavatkozások a helyszínen Trauma centrumok Sokktalanítás Sebészeti és intenzív terápiás beavatkozások Cardiopulmonalis cerebralis resuscitatio CPR - Nyitott mellkas

Sérültek újraélesztésének kimenetele Field triage of the pulseless trauma patient Battistella FD et al Arch Surg 1999 Jul;134(7):742-5 Sérüléshez társuló keringés-légzésmegállás n604 (5 év) Áthatoló n300, tompa 304, transzport idő 11 +/- 6perc resuscitációs throracotmia 300, egyéb műtétek 160 Túlélő n16 ,súlyos neurológiai fogyatékosság n7 Konklúzió: a tapintható pulzus nélküli sérülteket asystoliával vagy 40/min alatti elektromos aktivitással a baleset helyszínén halottnak kel nyilvánítani !

Sérültek újraélesztésének kimenetele Defining „dead on arrival”: impact on a level I trauma center Pasquale MD et al J Trauma 1996 Oct,41(4):726-30 Helyszínen megkezdett újraélesztés n106 DOA definíció -- n20 Túlélés 15% DOA definíció + n86 CPR+ n70 Túlélés 0% Pozitív prediktív érték 100% Kalkulált évi megtakarítás nemzeti szinten: 14 millió USD

Sérültek újraélesztésének kimenetele Defining „dead on arrival”: impact on a level I trauma center Pasquale MD et al J Trauma 1996 Oct,41(4):726-30 „Dead on arrival” (DOA)- „érkezéskor halott” Definíció: kórházi felvételkor keringés megállás jelei + 5 percet meghaladó helyszíni CPR módosítás áthatoló mellkassérültek és gyermekek esetén: + 15 percet meghaladó helyszíni CPR

Sérültek újraélesztésének kimenetele Prehospital traumatic cardiac arrest: the cost of futility Rosemurgy AS et al J Trauma 1993 Sep;35(3):468-73 Prehospitális újraélesztés n 138 áthatoló 30%, tompa 70%, légi szállítás 43% Túlélés 0% Költség 871,186 USD szervdonor 8% (csak cornea!!) Konklúzió: a ritka szervdonáció nem indokolja a költségeket, a források felhasználását és az eü. dolgozók kockázatát. Nem izolált egészségügyi probléma, a társadalomnak kell róla dönteni!

Gyermeksérültek újraélesztésének kimenetele A critical analysis of outcome for children sustaining cadiac arrest after blunt trauma Calkins CM et al J Pediatr Surg 2002 Feb;37(2):180-4 Tompa trauma utáni keringésmegállás n25 (periódus 3 év) Kor (mean) 3,3 (0,1-10) ISS(mean)30,7 (13-75) Túlélés n2 A túlélők keringésmegállása és újraélesztése a kórházban. Szervdonor n3 Konklúzió: tompa sérülés után gyermekekenél a CPR ritkán jár túléléssel. Az újraélesztés megkísérlendő, de a helyszíni elhúzódó, heroikus beavatkozás nem javasolt.

Gyermeksérültek újraélesztésének kimenetele Cardiac arrest induced by blunt trauma in children Fisher B et al Pediatr Emerg Care 1999;15(4):274-6 N65 CPR helyszínen vagy érkezéskor,periódus 12 év ISS 50.3 Túlélés n1 (vegetatív) Szervdonor 9% Konklúzió: a kimenetel csaknem fatális a CPR ellenére. A vezető halálok a súlyos agysérülés volt, így a szervdonorok száma szignifikáns

Gyermeksérültek újraélesztésének kimenetele Efficacy of CPR in pulseless pediatric trauma patients Suominen P et al Resuscitation 1998;36(1):9-13 n41 életkor(mean)7,8 év ISS(mean)51 CPR prehosp. n28 kórházi n13 Túlélés n3 Konklúzió: általában a túlélés alacsony, a légzésmegállás vagy thoracoabdominalis trauma miatt bekövetkezett szívmegállás esélyt jelenthet, ha a spontán keringés gyorsan helyreáll.

Újraélesztés súlyos kivérzés mellett Resuscitation from severe haemorrhage. Shoemaker et al Crit Care Med 1996 24(2Suppl):S12-23 Traumás véréses sokk sikeres reszuszcitációja arany 1 óra Háborús/ polgári sérültek kivérzése platina 10 perc

Újraélesztés „Reszuszcitációs thoracotomia” Velmahos (Johannesburg) Arch Surg 1995 (12 év) n 846 túlélés: szúrás 8.3%, lövés 4.4% tompa 0,6% Grove (Dayton,Ohio) Am Surg 2002 (10 év) n 41 túlélés: áthatoló 30%, tompa 0% Millham (Boston) J Trauma 1993 (2 év) Áthatoló mellkassérüléseknél, ha a kórházba érkezésig vitális funkcióik nem jelennek meg, a sokktalanítóban végzett thoracotomiától túlélés nem várható Coats (London Helicopter EMS) J Trauma 2001 (6 év) Prehospitalis resuscitációs thoracotomia n39 túlélés n4

Sérültek I.vizsgálata ABCDE A:átjárható szabad légutak (nyaki gerinc védelme) B: légzés vizsgálata ill. bizosítása, oxigén terápia megkezdése, feszülő ptx megoldása C: keringés megítélése, külső vérzés kontrollja D: neurológiai deficit felmérése (éberség, reakció felszólításra, fájdalomra,pupillák) E: „expozíció” a beteg levetkőztetése a további vizsgálat végzéséhez

ABCDE mellett/után Sérültek sokktalanítása Légútbiztosítás eljárásai (ET, LM, Conicotomia) Vénabiztosítás / specialis kanülök (bevezetés helye / átmérője) Folyadékpótlás sajátosságai Mértéke: masszív versus limitált Formái: krisztalloid/kolloid/SVR/transzfúzió Folyadékpótlás eszközei: túlnyomásos/melegítő Hypothermia megszüntetése Vérzéscsillapító műtétek, pericardialis tamponád

CPR nyitott mellkasnál a mellkas már eleve nyitott volt mellkasi sérülés kivérzés a hasüregből masszív pulmonális embólia hipotermia standard CPR-ral nem biztosítható elfogadható nagy artériás pulzus

Újraélesztés a traumatológiában A traumatológiai újraélesztés szerény eredményei, és a megelőző életmentő eljárások, szervezési intézkedések (mentési lánc, helyszíni ellátás, gyors transzport, trauma centrumok kialakítása) nagy hatékonysága arra figyelmeztet, hogy inkább az újraélesztés klinikai helyzetének elkerülkésére koncentráljunk!

MEGELÕZÉS !!! Jobb korán ABCDE, mint elkésve CPCR!