A levegőfertőtlenítés dilemmái … Kovács Jánosné, Dr.Rauth Erika PTE KK Kórházhigiénés Szolgálat

Dr.Kende Éva e témában 2002-ben tartott előadásában arra utalt, hogy már az ókorban Hippokrates is hangsúlyozta: az ember egészségét a víz és a környezet mellett a levegő befolyásolja. Természetesen az egészségügyi intézmények levegőjét más aspektusból kell értelmeznünk. Ma már tudományosan alátámasztható a levegő fertőzésközvetítő szerepe bizonyos kórokozók (baktériumok, vírusok, gombák) esetében.

Dr.Böröcz Karolina a MIE kiadásában megjelent Infekciókontroll zsebkönyv c. összeállításban az izolációról szóló fejezetben így fogalmaz: légúti terjedésről akkor lehet szó, ha a fertőzést terjesztő mikroorganizmusok a levegőnek 5 µm-nél kisebb részecskéire kerülnek rá. Az ilyen méretű aeroszolok hosszú ideig lebegnek a levegőben és nagy távolságokra jutnak el. A rajtuk levő kórokozók egy része jól tűri a kiszáradást (pl. TBC baktérium) és sokáig fertőzőképes marad.

Miért vált aktuálissá ez a téma? - I. Munkahelyemen az ÁNTSZ DDD csoportja végezte igény szerint a helyiséggázosítást formaldehiddel illetve ritkábban egyéb más felület fertőtlenítőszer alkalmazásával (pl.Apesinnel). Az ÁNTSZ kb. egy éve beszüntette ezt a tevékenységét és így a terület ellátatlan maradt. Az osztályok, műtők továbbra is rendszeresen kérik a nagytakarítást, zárófertőtlenítést követő helyiséggázosítást MRK, gennyes folyamatok, gázgangréna, vírusinfekciók, klímafertőtlenítés,stb után

II.) Megfigyelhető a formalinhoz való túlzott ragaszkodás az egészségügyi személyzet részéről – „régi berögzült szokás” A takarítási tevékenységet kiszervezte az Egyetem – külső cég végzi a tenderben illetve a szerződében foglaltak szerint. A cég szakképzett gázmestert nem foglalkoztat, aki jogosult lenne helyiséggázosítást végezni, így ennek hiányában az általunk összeállított protokoll szerint – követve az eddigi hagyományokat – végzik a folyamatos- és zárófertőtlenítést, amit esetenként perform vagy más felület fertőtlenítőszer beporlasztásával egészítenek ki.

Milyen szabályozók, útmutatók alapján végezzük ezirányú tevékenységünket? – I. Mire „támaszkodhatunk”? 1.) OEK – Tájékoztató a fertőtlenítésről..(2007) c.kiadvány 2.) MSZ 03-190-1987 egészségügyi ágazati szabvány az egészségügyi intézmények mesterséges levegőellátásáról. (Hatályon kívül helyezett, de hatályos európai (EN) ill.nemzetközi (ISO) szabványok hiányában ajánlásként alkalmazható – OEK Tájékoztató 405.old.)

II.) 3.) MIE Infekciókontroll zsebkönyv (2002) 4.) Klinikai és járványügyi bakteriológia – Kézikönyv - szerk.:Czirók Éva – (1999) 5.) CDC guideline - Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilites (2003)

Az előbb felsorolt ajánlásokból a következő hasznos információkhoz jutunk: - I.) 1.) Helyiségek felületeinek, légterének fertőtlenítése - helyiségfertőtlenítés formaldehid gázzal (78.o.) Zárt terek, helyiségek légterének, felszerelési és berendezési tárgyainak fertőtlenítése - helyiségfertőtlenítés formaldehid gázzal (318.o) - helyiségfertőtlenítés fertőtlenítőszer beporlasztással (aeroszollal) (320.o.) Klímaberendezések fertőtlenítése (348-358 o.)

II.) Fertőtlenítés végrehajtása fekvőbeteg ellátó intézményekben (374.o.) A levegő vizsgálata - A levegő mikrobiológiai vizsgálatához szükséges mintavétel 2.) A szabvány szerint a légtechnikai berendezések feladata: - a mikroorganizmusok, porok, gázok eltávolítása - légcsere biztosítása - páratartalom, hőmérséklet optimális szinten tartása - a negatív illetve pozitív nyomásviszonyok fenntartása

III.) A mesterséges levegőellátó rendszerek fajtái: - steril klímaberendezés, jele SKL - szellőző berendezés hűtővel, jele FKL - szellőző berendezés, jele SZ - elszívás, helyi elszívás, jele HSZ ( A szabvány nem tesz említést az egyéb, sok helyen fellelhető berendezésekről mint pl. split, ablak,mobil,stb.klíma)

IV.) Az egészségügyi intézmények mesterséges levegőellátást igénylő helyiségeinek helyiségcsoportonkénti illetve csíra- és részecskeszám szerinti besorolása – I – V-ig: - I. ≤ 100 – igen alacsony csíraszintű helyiségek (pl. szív műtő ,égés műtő) - II. ≤ 300 – alacsony csíraszintű helyiségek (a műtők legnagyobb része) - III.≤ 500 – normál csíraszintű helyiségek (pl.gyógyszertár, kp.steril.) - IV.= --- - szennyezett levegőjű helyiségek (pl. izotóp labor, fertőző osztály) - V. = --- - helyiségek követelmény nélkül Az I., II-nél kell SKL !!!

V.) 3.) Izolációs szabályok - légúti izoláció alkalmazása azoknál a betegeknél akiknek légúti fertőzése ismert vagy feltételezett – így a légtérbe 5 µm nagyságú vagy ennél kisebb részecskéket ürítenek. Ilyen betegség például a varicella, kanyaró, tuberkulózis. Betegelhelyezés: mesterséges levegőellátású kórteremben – légcsere 12x óránként, negatív nyomás Légzésvédelem – filteres maszk

VI.) 4.) - Kórházhigiénés minták – környezetből származó minták – mintavétel (26.old.) - kórházhigiénés minták feldolgozása (70.old.) - kórházhigiénés bakteriológiai vizsgálatok eredményei és azok értékelése

VII.) - Aspergillus 5.) Bizonyos kórokozók előfordulása esetén, levegő útján terjedő fertőzések: - Aspergillus - Pneumocystis carini - Mycobacterium - Vírusok – varicella,kanyaró, Hanta vírus

VIII.) Légkondícionáló rendszerek alkalmazása - HEPA filter - Pozitív, negatív nyomású helyiségek - A rendszeres légcsere csökkenti a baktériumok számát - A műtő levegőjének csíraszáma függ a bent tartózkodók számától pl. a CNS okozta fertőzések száma csökkent a betegeknél, ha korlátozták a team tagjainak számát és a forgalmat a műtőben

IX.) - 68% alatti páratartalom - megfelelő légcsere - hőmérsékleti kontroll megakadályozza a baktériumok növekedését és átadását - TBC-s beteg intubációja esetén a műtéti program végére a kórokozó kijuthat a levegőbe megfelelő légzésvédő a személyzetnél megfelelő bakt. filter behelyezése a légzőkörbe a betegnél

X.) - Levegőmintavétel – célszerű a nap különböző szakában mintát venni és a paraméterek változásakor - Evidencia szinteket határoz meg a légtechnikai rendszereket illetően – a legmagasabb szinttől a legalacsonyabbig

Indikációk – I. Nincs szabályozva! A 18/1998-as NM rendelet és módosításai – 33/2006 A fertőző betegségek és járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről - A fertőtlenítési teendőkre vonatkozóan a következőket írja elő: - szellőztetés - felület fertőtlenítés - folyamatos- és zárófertőtlenítés (pl.TBC-nél tuberkulocid, MRK-nál széles spektrumú szerrel) - szigorított folyamatos- és zárófertőtlenítés (pl. pestis, lepra, tífusz)

Indikációk – II. Dr. Kende Éva korábban idézett előadásában utal arra, hogy a nem steril levegőt szolgáltató berendezésekből kiindulhatnak fertőzések: pl. - legionellozis - aspergillozis - nocardia fertőzés - Clostridium perfringens okozta fertőzések (gázödéma)

Dilemma - Milyen fertőzések ill. kórokozók jelenléte esetén végezzünk levegőfertőtlenítéssel kiegészített zárófertőtlenítést ? - Elég- e a „csak” felületfertőtlenítés? - Kell- e a zárófertőtlenítés végén aeroszolos bepermetezés? - Formalinnal vagy más felületfertőtlenítő szerrel? - Koncentráció? - Mennyiség? - Behatási idő?

A levegőfertőtlenítés kontrollja- a levegő bakteriológiai vizsgálata Mintavétel - levegőütköztetéses módszerrel - RCS Plus készülékkel - 500 l levegő beszívása agar táptalaj felületére Tenyésztés - bakteriológiai laborban - 24 – 48 óra inkubáció termosztátban Értékelés – telepképző egység/m3 (fenti szabvány szerint)

41 55 42 klinikák (I.) műtők száma 2004. 2005. 2006. vizsg. száma poz. sz. poz. % Szívgyógyászati Kl. 6 12 5 42 11 3 27 17 9 53 Sebészeti Kl. * 4 8 1 Orthopediai Kl. 2 50 25 Szemészeti Kl. 75 Traumatológia Idegsebészeti Kl. 45 100 Gyermekklinika 60 Összesen 23 48 16 33 37 24 44 39 klinikák (I.) műtők száma 2007. 2008. Összesen vizsg. száma poz. sz. poz. % Szívgyógyászati Kl. 6 22 8 36 16 4 25 78 29 37 Sebészeti Kl. * 2 3 1 33 30 13 * Orthopediai Kl. 50 Szemészeti Kl. 75 17 7 41 Traumatológia 19 21 Idegsebészeti Kl. 18 55 Gyermekklinika 100 26 11 42 23 52 38 13 34 219 77 35

72 82 81 klinikák (II.) műtők száma 2004. 2005. 2006. vizsg. száma poz. sz. poz. % Bőrgyógyászati Kl. * 2 4 50 1 25 F-O-G Kl. 3 75 100 Urológiai Kl. Szülészeti Kl. 6 67 Fogászati Kl. Égés Műtő Sebészeti Műtő 5 40 Plasztika Radiológiai Kl. Összesen 17 28 16 57 32 23 72 27 18 klinikák (II.) műtők száma 2007. 2008. Összesen vizsg. száma poz. sz. poz. % Bőrgyógyászati Kl. * 2 4 1 25 16 25 * F-O-G Kl. 3 100 6 67 22 18 82 Urológiai Kl. 17 Szülészeti Kl. 8 75 27 81 Fogászati Kl. 50 9 5 56 Égés Műtő Sebészeti Műtő 15 7 47 Plasztika Radiológiai Kl. 11 45 26 69 14 64 135 89 66

A magas pozitivitás okai: - többnyire műtét alatt végeztük a méréseket - létszám - jövés-menés - orr-szájmaszk - felületfertőtlenítés - nyitott ajtó - amennyiben extrém magas értékeket kaptunk, úgy műszakkezdés előtt ismételt mintavételezés történt - ha így is a normáltól eltérő eredmény született úgy zárófertőtlenítés, levegőfertőtlenítés, mintavételezés (klíma karbantartás?)

Körkérdés - Milyen esetben végeznek levegőfertőtlenítést? - Milyen fertőtlenítőszert használnak erre a célra? - Milyen módszerrel történik? - Van-e szakképzett gázmesterük?

Milyen esetben végeznek levegőfertőtlenítést? Milyen fertőtlenítőszert használnak erre a célra? Milyen módszerrel történik? Van-e szakképzett gázmesterük? 1. - szabályos („steril”) klímarendszer, megfelelő légcsere → nem kell !!! - szűrőcsere esetén felületfertőtlenítés, beporlasztás → 6 óra behatási idő, 12 óra után mintavétel - nincs klímarendszer (pl. padozatcsere, falbontás után nagytakarítás, felületfertőtlenítés → beporlasztás felületfertőtlenítőszerrel beporlasztás 6 óra nincs (céggel szerződés szerint végzik) 2. pl. – ITO-n MRSA járvány után (lezárás, kiürítés, stb.) - fertőző beteg ápolása után kórteremben Formalin Perform helyiséggázosítás 24 óra lemosás, beporlasztás 24 óra (külső céget bíznak meg) 3. pl. - MRK esetén – ITO-n - rezisztens Mycobacterium 4. pl. műtőátépítés után klímafertőtlenítés - műtők felületfertőtlenítés 5. - szerelés, meghibásodás esetén műtők, ITO - járvány vagy halmozódás esetén beporlasztás 24 óra nincs (külső cég végzi) 6. - MRK, Oedema malignum, Calici, Rotavírus - klímafertőtlenítés után Dodenal Neu H 4 óra 7. - MRK -Rotavírus, Calici van 8. - gázödéma - klímafertőtlenítés után beporlasztás 2 óra ÁNTSZ 9. - kórterem kiürül (osztályok kérik) - fertőző beteg távozása után (kórtermet) - műtőben klímafertőtlenítés esetén - műtőben minden gennyes műtét után 2 óra (külső cég végzi éjjel-nappal hívható) 10. - műtők, transzpantációs osztály , klímafertőtlenítés után - műtők MRK, gennyes műtét, aspergillosis, TBC - ITO, kórterem infekt. beteg után (MRK) után kézi, gépi (1 cég) (folyamatban)

Konklúzió – I. Véleményem szerint a levegő útján terjedő fertőzések esetében mindenképpen van létjogosultsága a helyiséggázosításnak vagy felületfertőtlenítőszerek beporlasztásának a légtérbe A műtők és egyéb mesterséges levegőellátású egységek vonatkozásában a levegő bakteriológiai vizsgálatát fontosnak tartom nemcsak a klímarendszer működésének kontrollja, de a személyzet higiénés magatartása szempontjából is.

Konklúzió – II. A kórházhigiénikusokkal történt beszélgetés után a kérdésekre adott válaszok azt tükrözik számomra, hogy másoknak is vannak problémái ezen a területen. Szükséges lenne egy egységes állásfoglalás, módszertani levél a fertőtlenítő tevékenység ezen területére vonatkozóan. Manapság amikor az egészségügyi intézmények túlnyomó többségében külső cégek végzik a takarítást nem nélkülözhető egy jól használható protokoll pl. nem mindegy, hogy csak lemosunk vagy porlasztunk is (költség!!!)