Látásjavító műtétek és kontaktlencsék használata a foglalkozásegészségügy tükrében Szathmáry Enikő, Takács Enikő, Vogt Gábor Állami Egészségügyi Központ, Szemészet Osztály 2007.október

Bevezetés Szem funkcióinak vizsgálata és foglalkozásegészségügyi vonatkozásai Fénytörési hibák és foglalkozásegészségügyi vonatkozásai Látásjavító műtétek (cataracta, refraktív sebészet,egyéb) Kontaktlencse

A foglalkozásegészségügy feladata - a balesetek, sérülések, egészségkárosodások minimális szintre csökkentése a munkahigiénés feltételek (klíma, megvilágítás, ergonómia) megteremtése a foglalkozási megbetegedések elkerülése az egyéni védőeszközök viseltetése, munkavédelmi szabályok betartása

Ergoftalmológia = Szemészeti munkaegészségügy - a munkafolyamatok átalakulása magasabb szintű követelmény elé állítja a látószervet (közlekedés, finom munkák, monitor előtti munka) új ártalmak (ionizáló sugárzás, újfajta kémiai anyagok) Felhasználja: szemészetet ipari higiénét munkaegészségtant fizikát építészetet pszichológiát szociológiát

Szemészeti munkaegészségügy feladatai részvétel a szembetegek keresőképességének megállapításában alkalmassági vizsgálatok végzése (egyes munkakörök betöltéséhez szükséges funkciók) munkahelyi balesetek során kialakult szemészeti funkciókárosodások mértékének felmérése szemészeti betegségek, állapotok kiszűrése, változásaik követése -a munkahelyek megtervezésénél az optimális látási feltételek megteremtése, diszkomfort jellegű panaszok megoldása -védőeszközök viseltetése, munkavédelmi szabályok alkotása és betartatása

Bevezetés Szem funkcióinak vizsgálata és foglalkozásegészségügyi vonatkozásai Fénytörési hibák és foglalkozásegészségügyi vonatkozásai Látásjavító műtétek (cataracta, refraktív sebészet,egyéb) Kontaktlencse

A szem funkcióinak vizsgálata - látásélesség látótér színlátás kontrasztérzékenység egyéb (pl. adaptáció, térlátás, CFF, stb.)

A látásélesség vizsgálata Látásélesség (visus, V): a fovea centrálisban keletkezett kép feldolgozási folyamatának eredménye A látásélesség számszerűsítése: látószög (α): a látott tárgy szélső pontjairól a szem optikai csomópontján át húzott képzeletbeli egyenesek által közrefogott szög (nagyságát a tárgy nagysága és távolsága befolyásolja) V = 1/ α

A látásélesség vizsgálata Kettesy-féle visustábla -a felső szám részei 50 méter távolságból, az alsó szám részei 5 méter távolságból 1’ látószögűek

A látásélesség jelölése a gyakorlatban 42 5/50 0.1 78 5/30 0.15 31 5/25 0.2 73 5/20 0.25 12 5/15 0.3 48 5/12 0.4 32 5/10 0.5 24 5/9 0.6 34 5/8 0.7 71 5/7 0.8 27 5/6 0.9 5/5 1.0 4 mou (métert olvas ujjat) 0.08 3mou 0.06 2mou 0.04 1mou 0.02 szeou szem előtt olvas ujjat kml kézmozgáslátás fé fés tln fén fényérzés fénysejtés tárgylátás nélkül fényérzés nélkül

Látásélesség károsodásának értékelése Maschke táblázat -mindkét szem látásélességét figyelembe veszi -százalékban adja meg a látószervi károsodás mértékét -a látásélességből adódó látószervi károsodáshoz adódik a más funkciócsökkenésből származó százalék (pl. látótér, színlátás, szemhéj-rendellenesség, szemizombénulás, egyik szem aphakiája)

GÉPJÁRMŰVEZETÉSI ALKALMASSÁG SZEMÉSZETI FELTÉTELEI A KORRIGÁLT VISUS SZERINT (I./1976/I.16.SZ. EÜM. RENDELET)

GÉPJÁRMŰVEZETÉSI ALKALMASSÁG SZEMÉSZETI FELTÉTELEI A KORREKCIÓ MÉRTÉKE SZERINT

EGYÉNI ELBÍRÁLÁS ALÁ ESIK, SZAKÉRTŐI BIZOTTSÁG DÖNT EGYSZEMŰSÉG APHAKIA GLAUCOMA SZÍNLÁTÁSI ZAVAR SÖTÉT ADAPTÁCIÓS ZAVAR LÁTÓTÉR KIESÉSEK

Vasúti dolgozók szemészeti alkalmassági követelményei 14/1985. (XI. 30 Vasúti dolgozók szemészeti alkalmassági követelményei 14/1985.(XI.30.)KM rendelet Újfelvételes Időszakos I.csoport -üveg nélkül egyik szem 1.0, másik szem legalább 0.7 -jó színlátás (anamaloscop) -ép látótér -jó térlátás -üveg nélkül mindkét szem legalább 0.5, két szem együtt 1.0 -jó színlátás II.csoport -+3.0 és -5.0D közötti korrekcióval egyik szem 1.0, másik legalább 0.7 -jó színlátás (kivétel lehetséges) -+4.0 és -6.0D közötti korrekcióval mindkét szem legalább 0.5 III.Csoport -+4.0 és -7.0D közötti korrekcióval mindkét szem legalább 0.5 -+5.0 és -10.0D közötti korrekcióval a két szem együtt 0.3

Vasúti munkaköri alkalmasságot kizáró betegségek -glaucoma -retina és látóideg idült gyulladása és elfajulása -cataracta -kettőslátás -farkasvakság -lagophthalmus -nystagmus -színvakság (kivétel egyes munkaköröknél)

Kontrasztérzékenység

A látótér vizsgálata Látótér: A térnek az a része, amelyet egy pont fixálása során, mozdulatlan fej és szemtartás mellett egyszerre látunk A látótér-vizsgálat fajtái: kinetikus perimetria statikus perimetria

Kinetikus perimetria -azonos fényérzékenységű retinapontokból isoptereket rajzolunk -a stimulus küszöbérzékenység feletti -perifériás látótérről kapunk információt

Statikus perimetria -centralis 30 fokos látóteret vizsgálja -küszöbérzékenység vizsgálatok: az egyes tesztpontokban a retina érzékenységi küszöbét határozzuk meg -szűrőprogramok (küszöbérzékenység felett): az egyes tesztpontokban a retina érzékenységét az átlagos életkori normálértékhez hasonlítjuk (gyors)

A színlátás vizsgálata válogató próbák (Farnsworth teszt) színes korongok színárnyalatok szerinti összeválogatása -pseudoisochromatikus táblák (Ishihara teszt) szűrésre alkalmas, szűrőképessége a színek tónus- diszkriminációján alapul, a jó és rossz színlátás különíthető el, a színtévesztés fajtáját pontosan nem határozza meg -spektrális eljárás (Nagel- féle anomaloscop) az izzzólámpa fényét a spektrum színeire bontja fel, feladat a zöld és a vörös szín keverésével egy bizonyos monochromatikus sárga színnel azonos szín előállítása, számszerűsíthető, a színlátás zavar fajtája pontosan meghatározható

A térlátás vizsgálata a binokuláris látás legmagasabb foka, harmadfokú binokuláris látás bizonyos foglalkozásokhoz elengedhetetlen (repülőgép vezetés, magaslati foglalkozás) nem lehetséges, ha az egyik szem visusa 0,1 alá csökken, vagy nagy fokú anisometropia esetén vizsgálata: 3D-s ábrák (Lang-teszt)

Bevezetés Szem funkcióinak vizsgálata és foglalkozásegészségügyi vonatkozásai Fénytörési hibák és foglalkozásegészségügyi vonatkozásai Látásjavító műtétek (cataracta, refraktív sebészet,egyéb) Kontaktlencse

Fénytörési hibák - myopia A párhuzamos fénysugarak a retina síkja előtt egyesülnek. a. Törési myopia (cornea, lencse felszíne domborúbb) b. Tengelymyopia (hosszabb szemgolyó) -progresszív formában a szemgolyó növekedése felnőtt korban is folytatódik, szemfenéki degeneratív elváltozások alakulnak ki

Fénytörési hibák - hypermetropia A párhuzamos fénysugarak nem egyesülnek éles képpé a retinán hanem csak a szem mögött találkoznának, ha áthatolnának a szem burkain. Törési hypermetropia (a cornea laposabb, aphakia). Tengelyhypermetropia (a szemtengely rövidebb)

Fénytörési hibák - astigmia A szem a párhuzamos sugarakat nem egyetlen pontban gyűjti össze, hanem a különböző tengelyekben beeső sugarakat különböző helyeken ún. gyűjtővonalakban egyesíti, ami torz képhez vezet. Ok: cornea vagy a lencse valamelyik tengelyben domborúbb Fiziológiás astigmia: +0.5D a függőleges tengelyben -reguláris (veleszületett, szemmegnyitó műtétek után) -irreguláris (szaruhártya hegesedésénél, keratoconus)

El Greco astigmiás volt-e?

Presbyopia a szemlencse alkalmazkodóképességének korral párhuzamos csökkenése a lencse elveszíti rugalmasságát, a lencsemag nagyobb lesz, a lencse vastagsága nő a közeli munka és az olvasás nehézzé válik a távoli korrekcióhoz hozzáadandó az életkornak megfelelő dioptria 40-45 éves korig +1.0 D 45-50 éves korig +2.0 D 50-55 éves korig +2.5 D 55-60 éves korig +3.0 D

A presbyopia terápiás lehetőségei szemüveg (bifocalis, multifocalis) kontaktlencse (?) pupillaszűkítő cseppek (?) műtéti megoldások (a corpus ciliare helyzetét változtató műtétek, refraktív műtétek, műlencse beültetés multifokális műlencsével,stb.) (?)

REMBRANDT (1606 - 1669)

Monitor előtt végzett munka foglalkozásegészségügyi vonatkozásai (lsd Monitor előtt végzett munka foglalkozásegészségügyi vonatkozásai (lsd. még 50/1999.(XI.3.) EüM rendelet a képernyő előtti munkavégzésről) -A monitorok biológiailag káros sugárzó hatását nem igazolták. -Szemre, látásra tartós káros hatása nincs. -Átmeneti szemfáradtsággal kapcsolatos tünetek jelentkezhetnek.

Képernyő előtti munkavégzésnél a panaszok hátterében álló látórendszeri eltérések -Presbyopia -Akkomodációs zavarok -Hypermetropia -Binokuláris látás hiánya -Fiatalkori rejtett fénytöréshiba -Szemszárazság

A monitor előtti asztenopiás panaszokat csökkentő tényezők - a dolgozó fénytörési hibájának tökéletes korrekciója -munkahely megfelelő kialakítása (kényelmes bútorok, képernyő megfelelő elhelyezése) -monitoron a fényerősség és kontraszt megfelelő beállítása -tükröződésmentesség biztosítása -megfelelő környezeti tényezők biztosítása (hőmérséklet, páratartalom, minimális zaj)

Bevezetés Szem funkcióinak vizsgálata és foglalkozásegészségügyi vonatkozásai Fénytörési hibák és foglalkozásegészségügyi vonatkozásai Látásjavító műtétek (cataracta, refraktív sebészet,egyéb) Kontaktlencse

Műtétek

Cataracta A szemlencse elszürkülését jelenti. Fokozatos látásromlást okoz. Felnőttkori szürkehályog okai: -lencseállomány elöregedése, lencserostok degeneralódása, lencsefehérjét megváltozása -más szembetegség következménye: uveitis, nagy myopia, glaucomás roham, dystrophia myotonica, atopiás dermatitis -sugárzó energiák: hő, röntgen, rádium, ionizáló sugárzások, infravörös sugárzás -gyógyszerek: steroidok, fenotiazin származékok,amiodarone,mioticumok -metabolikus: diabetes, galaktozemia -traumás: penetráló sérülések, contusio

Példák lencsehomályokra

Cataracta műtéti megoldása -intacapsuláris hályogexctractió (ICCE) -extracapsularis hályogexctractió : -ECCE -Fakoemulzifikáció : ultrahangos készülék segítségével az elszürkült lencse feldarabolása microseben keresztül,majd szívó-öblítő segítségével a lencsedarabok kiszívása

Műlencse I. A tokzsákba összehajtható műlencse kerül, melynek törőerejét a műtét előtt végzett ultrahang biometria vizsgálat határozza meg. -Megfelelő műlencse választásával a beteg műtét előtti hibás fénytörése is korrigálható. -Figyelembe kell venni a beteg foglalkozását, ill. egyéb látással kapcsolatos igényeit. (pl. gépjárművezetés, közelre vagy távolra szeretne élesen látni stb.)

Műlencse II. A betegek többségénél egyfókuszú akril műlencse kerül beültetésre, ami alkalmazkodni nem tud, így szemüveg használata adott távolságokban szükséges. Újabb lehetőségek (külön térítés ellenében): -multifokális műlencsék -toricus műlencsék

Komplikációmentes fakoemulzifikáció és műlencsebeültetés munkaképességet csökkentő tényezőnek nem tekinthető, megítélése a látásélesség alapján történik.

A szürkehályognak köszönhetjük-e az absztrakt festészetet? Claude Monet (1840-1926) -1912-től ismert cataractája, végül 1923-ban jobb szemét megoperálják sikertelenül „..it makes me sorry that I ever decided to go ahead with that fatal operation. Excuse me for being so frank and allow me to say that I think it’s criminal to have placed me in such a predicament.” – from letter to Doctor Charles Coutela, June 22, 1923, Giverny. Nők a kertben, 1866 Giverni ház a rózsák közt, 1922

The japanise footbridge fotó Ahogy Monet láthatta -a színek sárgás-vöröses-barnássá váltak 1912-15

Tavirózsák (részlet), 1908 Tavirózsák (részlet), 1922

REFRAKTÍV SEBÉSZET CÉLJA: KÖVETELMÉNYE: -SZEMÜVEG VAGY KONTAKTLENCSE KIKÜSZÖBÖLÉSE -VÉDŐFELSZERELÉS HASZNÁLHATÓSÁGA KÖVETELMÉNYE: -MŰTÉT UTÁN TISZTA TÖRŐKÖZEGEK -STABIL, JÓ REFRAKCIÓ -MECHANIKAI ERŐBEHATÁSOKKAL SZEMBENI ELLENÁLLÓ KÉPESSÉG

RADIÁLIS KERATOTÓMIA -JELENLEG A FEJLETT ORSZÁGOKBAN EGYRE RITKÁBBAN VÉGZETT BEAVATKOZÁS -SZÖVŐDMÉNYEI: KÁPRÁZÁS, PERIFÉRIÁS LÁTÁSI ZAVAROK, INTRAEPITHELIALIS CYSTÁK, KERATITIS, TRAUMÁS BULBUS RUPTURA! -A REFRAKCIÓ NEM STABIL, FLUKTUÁL -RK UTÁN NAGY MAGASSÁGBAN HYPERMETROPIZÁLÓDÁS LÉP FEL

PRK -ELŐNYEI: GYORS, EGYSZERŰ BEAVATKOZÁS , PONTOS VÉGEREDMÉNY STABIL, JÓ REFRAKCIÓ -HÁTRÁNYAI: JELENTŐS POSZTOPERATÍV FÁJDALMAK AZ ELSŐ NAPOKBAN SZARUHÁRTYA HOMÁLYOK (BOWMAN-HÁRTYA SÉRÜLÉS) ÉJSZAKAI KÁPRÁZÁS HOSSZAS UTÓKEZELÉS

LASIK -ELŐNYEI: MINIMÁLIS POSZTOPERATÍV FÁJDALOM PONTOS VÉGEREDMÉNY; STABIL, JÓ REFRAKCIÓ GYORS REHABILITÁCIÓ ISMÉTELHETŐ -HÁTRÁNYAI: LEBENY KOMPLIKÁCIÓK

INTRACORNEÁLIS GYŰRŰ (ICR) -3.0D SPH, -1.0D CYL -ELŐNYEI: REVERZIBILIS, VISZONYLAG KÖNNYEN ELTÁVOLÍTHATÓ, NEM ZAVARJA A CENTRÁLIS CORNEA TRANSZPARENCIÁJÁT, KERATOCONUS ESETÉN IS ALKALMAZHATÓ -HÁTRÁNYAI: KÁPRÁZÁS, VISUS FLUKTUÁCIÓ, SZARUHÁRTYA GYULLADÁS, ELÜLSŐ CSARNOK PERFORÁCIÓ

THERMOLASER KERATOPLASTICA -2000 óta, Holmium YAG laser -kisfokú hypermetropoknál +0.75-+2.5D -legalább 40 éves kor -átmeneti hatás

PHAKIAS INTRAOCULARIS LENCSÉK ELŐNYEI: ACCOMODATIO MEGMARAD A BEAVATKOZÁS REVERZIBILIS, NEM ALAKUL KI A SZARUHÁRTYÁBAN HEGESEDÉS VESZÉLYEI: ENDOTHEL SÉRÜLÉS SEC. GLAUCOMA CATARACTA ABLATIO RETINAE

Rövidlátó szem Megfontolandó! -primer nyilt zugú glaucoma előfordulása gyakoribb -fokozott steroid érzékenység -hátsó subcapsuláris cataracta -üvegtesti degeneratív elváltozások -hátsó staphylomák -centralis és perifériás retinadegenerációk -retinaszakadás és retinaleválás gyakoribb előfordulása

Bevezetés Szem funkcióinak vizsgálata és foglalkozásegészségügyi vonatkozásai Fénytörési hibák és foglalkozásegészségügyi vonatkozásai Látásjavító műtétek (cataracta, refraktív sebészet,egyéb) Kontaktlencse

A kontaktlencse rendelés indikációi I. Orvosi-optikai indikációk - a kétszemes látás helyreállítása (aniseiconia) - új, szabályos cornea felszínt biztosítása (keratoconus, irreguláris astigmia) - nagyfokú fénytörési hibáknál II. Terápiás indikációk - recidiváló cornea erosio, cornea dystrophiák, sérülések, stb. III. Foglalkozási indikációk - előadóművészek, sportolók, stb.

A kontaktlencse rendelés indikációi IV. Kozmetikai indikációk - a szem sérüléseinek, defektusainak javítására V. Egyéb indikációk - hallókészülék viselése, orrsövény ferdülés, allergiás dermatitis a szemüveg miatt VI. Esztétikai (pszichés) indikáció - a beteg kérésére

A kontaktlencse viselés abszolút kontraindikációi - nem megfelelő higiénés viszonyok, motiváció hiánya kezelési nehézségek, félelem a kivételtől, betételtől súlyos száraz szem, krónikus kötőhártya gyulladás monoculus (ha nem áll fenn valamely orvosi indikáció) filtrációs párna csökkent corneaérzékenység

A kontaktlencse viselés relatív kontraindikációi - szemhéj gyulladások kötőhártya hegek, pterygium, pinguecula keratitis, ulcus, erosio, idegentest könnytömlő gyulladás szivárványhártya gyulladás poros, piszkos, füstös környezet

A kontaktlencsék csoportosítása kemény lencsék rigid, gázpermeábilis (félkemény) lencsék lágy lencsék 61

Kemény lencsét rendelünk - 3,0 D feletti astigmia keratoconus, irreguláris astigmia száraz, meleg környezet, gőzök, gázok csökkent könnytermelés esetén ha tartós lokális gyógyszer kezelés szükséges progresszív myopia esetén

Lágy lencsét rendelünk -a beteg kívánságára (gyors megszokás) nystagmus, exophthalmus esetén sportoláshoz kisgyermekeknél terápiás célra poros környezetben

A lágy lencsék csoportosítása szférikus torikus bifokális progresszív

A lágy lencsék csoportosítása viselési mód szerint - napi viselet (ébrenlét alatt) flexibilis viselet (napi, de egy-egy éjszakára bent maradhat) kiterjesztett (6 éjszaka, 7 nap , 1 nap szünet) folyamatos (30 napos viselet)

A lágy lencsék csoportosítása cseregyakoriság szerint konvencionális, régi lencsék (1 év) gyakori cseréjű lencsék (9,6,3,1 hónap; 1,2 hét) eldobható, napi lencsék

A kontaktlencse viselés komplikációi kötőhártya gyulladás (allergiás, bakteriális, vírusos, óriáspapillás) száraz szem (könny elégtelenség, fokozott párolgás) szaruhártya epithel károsodása hypoxia (szaruhártya ereződés) szaruhártya gyulladás (bakteriális , acanthamoeba)

Kontaktlecsét (is) alkalmazó presbyop korrekciók kontaktlencse + közeli korrekció monovision bifokális / multifokális kontaktlencse egyéb kontaktlencse – szemüveg kombinációk

Monovision a domináns szemet távolra, a másik szemet közelre korrigáljuk nem mindenki tudja megszokni módosított monovision: az egyik szemen bifokális kontaktlencse, a másikon távoli, ritkán közeli korrekció

Progresszív, multifokális lencsék a dioptriaérték a centrumtól a periféria felé haladva folyamatosan változik szimultán képek sorozata átmeneti távolságból is kapunk éles képet a közeli és távoli képet adó lencse területek aránya függ a pupilla tágasságától

Bifocalis,aszimmetrikus lencse az alsó szemhéj mozgatja távolra nézéskor a felső szegmenten nézünk közelre nézéskor az alsó szemhéj feltolja a lencsét,így az alsó szegmens kerül a pupilla elé rotációra érzékeny előnye, hogy csak egy, éles kép van

Köszönöm a figyelmet!