THROMBOCYTOPENIÁK Dr. Gadó Klára PhD főiskolai tanár Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Normális thrombocyta szám: 150 – 450 x 109 /L Thrombocytopenia:  150 x109/L Enyhe:  50 x 109/L Közepes: 20-50 x 109/L Súlyos:  20 x 109/L Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Megakaryocyta Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Micromegakaryocyta Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Dysplastikus megakaryocyták Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. thrombocyta Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. thrombocytopenia Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. fragmentocyták Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Első diagnosztikus feladat: Pseudothrombocytopenia kizárása EDTA-s csőben levett vérben thrombocyta aggregátumok keletkezhetnek Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Pseudothrombocytopenia Teendő: ismétlés +citrátos, heparinos vérmintával Perifériás kenet megtekintése Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

A thrombocytopenia következménye Vérzés Függ a funkciótól Társuló thrombocytopathia alapbetegségtől Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Klinikailag a vérzés lehet Petechia, purpura Gastrointestinalis Orrvérzés Központi idegrendszer hematuria Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Vérzés hajlam laboratóriumi megközelítése Megnyúlt vérzési idő Thrombocyta funkciós vizsgálatok Globalis tesztek aggregatio Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. vérzési idő normál érték: 3-6 perc Alkar volaris felszínén Vérnyomásmérő 40 Hgmm Metszés spec. eszközzel A vér leitatása 30 mp-ként Nem szabad a metszést érinteni az itatóssal Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. vérzési idő Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

A thrombocytopeniák felosztása Csökkent termelés Aplastikus anaemia Tumorok csontvelői metastasisa Myelodysplasiás szindróma Heveny leukémiák Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

A thrombocytopeniák felosztása Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Fokozott pusztulás/felhasználódás Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Allo-immun thrombocytopenia Microangiopathiás thrombocytopenia (TTP-HUS) DIC Heparin-indukálta thrombocytopenia Gyógyszer-okozta thrombocytopenia hypersplenia Terhességi thrombocytopenia Autoimmun betegségek, APS Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Differenciál diagnosztika Csökkent termelés/fokozott pusztulás Csontvelői kép: Csökkent termelés: sejtszegény csontvelő Dysplastikus vérképzés Tumoros infiltráció Kevés/kóros megakaryocyta Fokozott pusztulás: Sok megakaryocyta látható "megakaryocytás" A csv cellularitása normális Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Differenciál diagnosztika Csökkent termelés/fokozott pusztulás Perifériás vérkenet vizsgálata: Csökkent termelés: Kevés leukocyta, thrombocyta Dysplastikus jelek MDS esetén Magas MCV MDS esetén Fokozott pusztulás: Fragmentocyták jelenléte mikroangiopathiás thrpenia esetén Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Differenciál diagnosztika Egyéb paraméterek: T. vérkép: Fvs vvt Megnyúlt aPTI Lupus antikoaguláns jelenléte vWD Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Csökkent termelés Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Aplastikus anaemia A csontvelő nem termel megfelelő mennyiségű sejtet Veleszületett, szerzett Kemoterápia, radioterápia, toxinok Autoimmun mechanizmus Kezelés Immunszupresszió Csontvelő átültetés Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Tumorok csontvelői metastasisa Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Heveny leukémia Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Myelodysplasiás szindróma Őssejt betegség A csontvelői myelopoiezis ineffektív Jellemző: cytopenia Akut leukémiába történő progresszió 5q- szindróma thombocytosissal jár Kezelés: Alapbetegség kezelése Thrombocyta pótlás a) Dysplastic large megakaryocyte with multiple separated nuclei and pseudo-pelger cells; b) micromegakaryocyte and hypogranulated myelocytes; c) hypogranulated myelocytes and nuclear abnormalities of erythroblasts; d) dysplastic large megakaryocyte with multiple separated nuclei and hypogranulated myelocytes. Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Verlhof-kór Autoimmun betegség Akut, krónikus Primer Szekunder (SLE, malignus lymphoma, CLL) Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) A csontvelő normális, sok megakaryocyta Izolált thrombocytopenia Jó thrombocyta funkció Autoantitestek: thrombocyta sejtfelszíni ag-i ellen Ritkán irányulhat megakaryocyták ellen is Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Kezelés Csak 30 G/l alatt szükséges Klinikum függvényében Műtét előtt (50-80 G/l fölé) Kortikoszteroid (IVIG, anti-D, vincristin) Splenectomia Thrombopoietin receptor agonisták Rituximab Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Kezelés Thrombopoietin receptor agonisták Stimulálják a thrombocyták termelődését Nplate (romiplostim) 2008 óta Sc. adagolás Krónikus ITP-ben, splenectomiát követően  30 G/l Revolade (eltrombopag) Per os adható Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Sürgősségi helyzetben: Thrombocyta transzfúzió Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Akut ITP Gyakran vírus fertőzést követően Hírtelen kezdődő purpurák, nyálkahártya vérzések Lehet súlyos vérzés (intracraniális) is Thrombocyta szám igen alacsony (1-5 G/l) Többség néhány hét alatt spontán gyógyul Általában tüneti kezelés elegendő/ szteroid rövid ideig Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Krónikus ITP Általában felnőttkorban, Nőkben gyakoribb Ok nem ismert Lép nem nagyobb! Thrombocyta szám 20-50 G/l Csontvelőben MK száma normális/nagyobb de: lehet csökkent is! Thrombocyta élettartam rövid Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

GYÓGYSZER OKOZTA THROMBOCYTOPENIA Immun-mediált folyamat: Digoxin, kinidin, heparin, arany Heparin-indukálta thrombocytopenia (HIT) Megakaryocyta toxicitás thiazid diuretikumok, alkohol Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Antifoszfolipid szindróma Artériás, vénás thrombosisok Negatív terhességi események Antifoszfolipid antitestek jelenléte Lupus antikoaguláns, anti-cardiolipin antitest aPTI  + thrombocytopenia + thrombosis Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Fokozott pusztulás Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Felhasználódásos thrombocytopeniák DIC HIT TTP Jellemző: Thrombosis + vérzés Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. DIC: A koaguláció intravaszkuláris aktivációja Alvadási faktorok felhasználódása Fibrinolízis fokozódása Thrombosis és vérzés Mindig másodlagos Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. A kiserekben kialakuló thrombusok perfúzió zavart, szövetelhalást okoznak Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Thrombus képződés a kis erekben Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Kiváltó ok: Szülészeti, nőgyógyászati esemény: Infekció/sepsis Malignus tumor Trauma Műtét égés kígyóméreg Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Laboratóriumi eltérések Akut: vér nem alvad Thrombocyta szám  Fibrinogén  PC, ATIII  FDP  Prothrombin idő, aPTI  (akut) Thrombin idő  FV, FVIII  Perifériás kenet: mikroangiopátiás hemolítikus anémia: fragmentocyták Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. DIC Scoring System Measure Score 1 2 3 Platelet count >100 X 109/L <100 X 109/L <50 X 109/L NA PT prolongation, 0-3 3-6 6 Fibrinogen level, mg/dL >100 <100 Fibrin split products - + +++ NA = not applicable. Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Kezelés Alapbetegség kezelése Folyamat elején heparin: thrombosis kivédése Vérzés esetén: vvt, FFP, fibrinogén, thrombocyta koncentrátum Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. HIT Súlyos betegség! Mortalitás: 20%, További 10 % végtag amputáció Vénás és artériás thrombosis Cerebrovascularis esemény AMI Végtag MVT AV-i ischaemia Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

A HIT KIALAKULÁSÁNAK MECHANIZMUSA Heparin és PF4 (thrombocyta faktor 4) komplex elleni antitestek okozzák Trombocita/monocita/endotél aktivációt okoz az antitest Ezek az antitestek sok heparin-kezelt, nem HIT-es betegben is kimutathatók Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. KLINIKUM Kezdet: 5-10 nappal a heparin terápia kezdetét követően Ismételt adagoláskor hamarabb ('rapid onset' HIT) 'delayed onset' HIT (heparin terápia befejezése után) akut szisztémás reakció alakulhat ki: Láz, hypertenzió, tachycardia, dyspnoe A heparin beadás helyén bőrpír Bőrjelenség gyakori: nekrózis, eritémás csomó Ritka a súlyos vérzés Thrombosis és thrombocytopenia Konzumpció Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. KLINIKUM Thrombocytaszám csökkenés > 50 % Abszolút érték lehet normális Pl.: postop. trombocitózist követő csökkenés Nadír: általában 60 G/l, Ritkán < 20 G/l Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Diagnózis Alapvetően klinikai diagnózis, Melyet A laboratóriumi teszt megerősít Ha HIT gyanúja merül fel: El kell végezni a az előzetes valószínűségi felmérést a 4T pontrendszer alapján Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Valószínűségi felmérés 4T: Thrombocytopenia Timing of the decrease of platelet count Thrombosis Other causes of Thrombocytopenia Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. A HIT kezelése Ha HIT gyanúja merül fel, a heparint fel kell függeszteni Gondolni kell az UFH szerepére is a vénás kanülök kezelésénél Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. K vitamin antagonisták mikrotrombózisokat okozhat. Ezeknek a betegeknek az INR-je tipikusan  4, ami súlyos protein C depléciót jelez Akkor lehet elkezdeni, ha a thrombocyta szám  150.000 G/l. Adása egyébként sem oldaná meg a problémát, mert hatása lassan alakul ki Thrombocyta adása tilos, mert a thrombosis kialakulását fokozza Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. A HIT kezelése Direkt thrombin inhibitorok (DTI) Lepirudin (Refludan) Dabigatran (Pradaxa) Direkt X faktor inhibitor Rivaroxaban (Xarelto) Szelektív X faktor gátló Fondaparinux Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

TERHESSÉGI THROMBOCYTOPENIA Thrombocyta eloszlással kapcsolatos Terhesség alatt manifesztálódó ITP Terhességi toxaemia tünetcsoport része (HELLP szindróma) Antifoszfolipid szindróma részjelensége Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

REDISTRIBUTIOS THROMBOCYTOPENIA Kevesebb vérlemezke van a keringésben Hypersplenia a megnagyobbodott lép „tárolja” Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Masszív transzfúzió után > 10 E 24h alatt 4 oC-on tárolt vérben a thrombocyták labilisak, egyes alvadási faktorok is inaktiválódnak 2 E FFP, 5 E thrombocyta / 10 E vvt Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Microangiopathiás thrombocytopenia (TTP-HUS) Nem immun eredetű Thrombocyta felhasználódással jár vérrög képződés Korai diagnózis – korai kezelés fontos Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Thrombotikus thrombocytopeniás purpura – Moschcowitz-szindróma (TTP) „pentád”: Thrombocytopeniás purpura Hemolítikus anaemia Láz Idegrendszeri tünetek Veseérintettség Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Patomechanizmus ADAMTS-13 enzim (vWf cleaving protease) hiánya: lehet örökletes (autoszom recesszív) Szerzett (antitest) elmarad a vWf hasítása ULvWf, Thrombocyta agglutináció, kiserekben mikrothrombusok Szervműködési zavar Thrombocyták felhasználódnak Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. TTP - Diagnózis Thrombocytopenia Hemolítikus anaemia Fragmentocyták Szervérintettség következményei ADAMTS-13 hiány, antitest kimutatása Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. TTP KEZELÉS Plazmaferezis Corticosteroidok Anti-CD20 MoAb (Rituximab) relapszus kivédésére Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. HELLP szindróma Súlyos toxaemiához, eclampsiához társul Hemolízis, ELevated liver enzyme LDH emelkedés Platelet , hyperuricaemia DIC jelei (ATIII csökkenés) Terhesség befejezése, plazmaferezis Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. TTP/HUS/HELLP szindrómában Thrombocyta adás ellenjavallt, Súlyos romlást idézhet elő Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Neonatális thrombocytopenia átmeneti Az anya aktív immun thrombocytopeniája miatt érintett magzat Az anya autoimmun betegsége miatt károsodott magzat és újszülött Az immun thrombocytopenia miatt splenectomián átesett anya ujszülötte Átmeneti újszülöttkori thrombocytopenia Anya specifikus anti-thrombocyta (PL A1) antitestje Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK Posttranszfúziós purpura Véradás után egy héttel Ritka, többször szűlt nőkön P1A1 negatív nő Előző terhesség során immunizálódott a P1A1 ag-nel szemben A recipiens P1A1 negatív thrombocytáihoz kötődő immunkoplex okozza Kezelés: plazmaferezis, kortikoszteroid, IVIG Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Thrombocytopathiák Kóros thrombocyta funkció Vérzés idő, thrombocyta aggregáció vizsgálata, speciális vizsgálatok Veleszületett formák Szerzett rendellenességek Gyógyszerek: thrombocyta aggregatio gátlók műtét! Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. Összefoglalás D. dg: Csökkent termelés /fokozott pusztulás Klinikai kép Jelentős vérzés Egyidejű thrombosis Diagnosztika: Csontvelő, perifériás vérkép adatok, kenet Terápia: Alapbetegség kezelése TTP: azonnali PEX Thrombocyta adása, kivéve: felhasználódásos folyamatban Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.