Pancreatitis acuta (PA)

Exokrin pancreas funkció (ha a kapacitás 10% alá csökken - maldigestio 1,5 l hasnyálmirigynedv: hidrogénkarbonát és klór Proteolitikus, fehérje bontó enzimek: tripszin, kimotripszin, elasztáz, karbopeptidáz (zimogének). A bél enterokinázok aktiválják őket Proteáz inhibitorok (önellenőrzés!) Amiláz, lipáz, nukleáz (aktív, mert nem sejtkárosító)

This upper abdominal CT scan shows inflammation and swelling of the pancreas caused by acute infection (pancreatitis

Acut pancreatitis pathogenesis Kiváltő tényező Oedema Sejtkárosodás aktivált enzimek kerülnek a környező szövetekbe Tripszin+kimotripszin oedema, nekrózis Elasztáz  vérzés Lipáz  zsírszövet nekrózis Foszfolipáz A, Kallikrein  lecitin  izolecitin (citotoxikus)  kinin: fájdalom, vazodilatáció, sokk, veseelégtelenség Normálisan az inaktív zimogéneket csak a duodenum enterokinázok aktiválják

Az acut pancreatitis felismerése (Összefoglalás) Hirtelen jelentkező mély epigastriális fájdalom, gyakran hátba sugárzó Hányinger, hányás, verejtékezés, gyengeség, (láz) A has tapintásra érzékeny, feszes, (paralyticus ileus) Leukocitosis, amiláz, lipáz  Korábbi pancreatitisek, gyakran alkohol fogyasztással kapcsolatosan

AP: Laborvizsgálatok. (legfontosabb diagnosztikus, prognosztikus) vizelet teljes, vérkép (vvt,Htk, Hb, fvs, thrombocyta, kenet) süllyedés, vérgáz, ionok: Na, K, Cl, Ca, P, Vércukor KN, kreatinin, hugysav, amiláz (csak legalább háromszoros emelkedés pancreas-specifikus) , lipáz és elasztáz l (pancreas-specifikus) SGOT, SGPT, ALP, LDH, gammaGT, Új: karboxipeptidáz B, vizelet tripszinogén-aktiváló-peptid bilirubin, Lipidek: cholesterin, triglycerid, AST, CRP,

AP: Képalkotó diagnosztika Mellkas rtg: pleuritis?, atelectasia? szabad levegő?, magas rekeszállás? Hasi rtg.: sentinel bélkacs (tágult proximális jejunum)?, pancreas calcificatio?, paralízis?, UH: epekő?, nagyobb pancreas?, pseudocysta? Kontraszt CT: nekrotizál? ERCP, manometria: ha nem tisztázott az ok

AP: Szövődmények Volumen depletio, ileus  praerenalis azotaemia az első 24 órában  dialízis szükséges lehet Necrosis: láz, leukocytosis, sokk, multiple organ failure: tüdő, vese, gastrointestinalis vérzések) Acute respiratory distress syndrome (ARDS) ha sok tenziemelőt, infuziót igényelt Abscessus 6 hét múlva 6 cm-nél nagyobb pseudocysta (a kisebb felszívódik) 10%-ban alakul ki krónikus pancreatitis

Acut pancreatitis kezelése enyhe esetben Addig szomjazik, koplal, amíg fájdalma van és meg nem jelennek a bélhangok hányás, ileus esetén orrszondás leszívás Fájdalom esetén Dolargan (nem okoz sphincter Oddi görcsöt) Infuzió, ulcus profilaxis (protonpumpa-gátló) Gyógyulás után kő esetén cholecystectomia)

Súlyos necrotizáló pancreatitis kezelése Intenzív osztály, vérgáz és centralis vénás nyomás folyamatos ellenőrzése Volumenpótlás, friss plazma (albumin és alvadási faktorok pótlása) Teljes parenteralis táplálás (7-10 napos teljes koplalás lehet szükséges) Ha nincs ileus, jejunum szondán át enteralis táplálás Antibiotikum (imipenem (Tienam), Ciprofloxacin (Ciprobay) + Metronidazol (Klion) Choledocholithias megállapítása (MR-CP-cholangio-pancreatográfia) és kezelése (ERCP- sphincterotomia és kő extractio)

Ranson’s criteria for acute pancreatitis Ha a betegfelvételkor 3 vagy több kritérium teljesül, 60-80%-ban súlyos a betegség 55 év feletti beteg Fvs. >16 ooo Vércukor >11 mmol/l LDH: >350 U/l AST: >250 U/l Rossz a prognozis, ha az acut szakban (első 48 óra) >10%-kal csökken a haematokrit (dilutio) >2mmol/l KN emelkedés Artériás PO2 <60Hgmm Ca: <2,0mmol/l Bázis-hiány >4maeg/l 6 liternél nagyobb folyadékretenció 3 vagy kevesebb kriétrium = 1% halálozás, 4 vagy több = 25% vagy magasabb halálozás

Acut pancreatitis: Aetiologia: Biliáris p. (choledochuskő, Vater papilla stenosis): 45% Alkohol abusus (35%) Más okok: Hypercalcaemia Hyperlipidaemia (chilomikron, triglicerid) Hasi trauma, műtét Gyógyszer: pl.thizaid, szteroid Virus: pl. Mumpsz Peritonealis dialízis, ERCP

Acut pancreatitic: Patológia: Interstitialis (oedema) 80-85%, nincs halálozás Nekrózis, érfal nekrózis miatt vérzés, intra- és extrapancreatikus zsírnekrózis (Részleges nekrózis: 15% halálozás, teljes nekrózis >50% mortalitas) Nekrózis esetén: CRP+, a Ca-ot a zsírok kicsapják (szaponin), azért csökken

Pancreatitis chronica

Krónikus pancreatitis: Aethio-pathogenesis 70-80%-ban alkoholistáknál jelentkezik (az alkoholisták 5-10%-ában) Alkohol hatás  nem oldódó pancreas fehérjék termelődnek  kalcifikálódnak és elzárják a vezetékeket: necrosis-gyulladás – epizódook, fibrózis, a működő állomány elvesztése Más okok Hyperparathyreosis (meszesedés hajlam), Malnutritio (Afrika), Wirsung-vezeték striktúra, kő, tumor Idiopathiás esetek 50%-ában: cysticus fibrozis transzmembrán regulátor gén (CFTR 7q31.2) mutációja egyéb eltérés nélkül

Krónikus pancreatitis: lefolyás Öngerjesztő betegség, tartós fájdalmakkal, vagy ismétlődő acut pancreatitises rohamokkal Exogén és endogén pancreas elégtelenséghez vezet A fájdalom idővel spontán megszünhet 25év alatt 80%-ban jelentkezik diabetes

Krónikus pancreatitis tünettana Ismétlődő epigastriális vagy bal bordaiv alatti, balra-hátra sugárzó fájdalmak Étvágytalanság (anorexia), hányinger (nausea), hányás (vomitus), székrekedés (constipatio), szelek (flatulentia), fogyás A rohamok néhány óráig, max két hétig tartanak, vagy állandó a fájdalom Később steatorrhoea (nagytömegű, bűzös, zsíros széklet)

Krónikus pancreatitis: Laborvizsgálatok Amiláz , lipáz  a roham alatt (normális is lehet!) ALP  bilirubin , ha a compressio epeelfolyási akadályt okoz Diabetesz Zsírszéklet Szekretin-cholecystokinin teszt: nem emelkedik a duodenumban a HCO3-, ill. az amiláz, lipáz, tripszin, kimotripszin szint (körülményes) Széklet elasztáz 1 és kimotripszin 

Krónikus pancreatitis: képalkotók Röntgen: kalcifikáció (30%) CT: kalcifikáció, tág, egyenetlen vezeték, mirigyatrófia ERCP (legérzékenyebb): ductus tágulat, strictura, intraductals kő, pseudocysták Endoscopos UH, MR-CP újabb, ígéretes módszerek

CT scan of the upper abdomen showing multiple white-colored calcifications. These occur in chronic pancreatitis.

Krónikus pancreatitis: szövődmények Opiát hozzászokás (addictio) Diabetes Pseudocysta, abscessus Cholestasis-enzimek (ALP, gamma GT) , sárgaság Steatorrhoea, maldigestio és malnutritio (mi a különbség?) 20 év alatt 4% pancreas cc.(alkohol, dohányzás)

A krónikus pancreatitis diétás és gyógyszeres kezelése Alkohol elhagyása, abstinentia (rohamot okozhat) Gyógyszer-függőség megszüntetése Zsírszegény étrend (kalória-protein-vitamingazdag legyen) Étkezés előtt- alatt –után 30 000 egység lipáz tartalmú hasnyálmirigy kivonat (Kreon kapszula, Neo-Panpur filmtabl. Cotazym tabl.

A krónikus pancreatitis műtéti kezelése Az epeúti betegségek kezelése (ERCP) Wirsung tágítás (ERCP) Pancreasfarok reszekció (resectio), pancraticojejunostomia Subtotalis, totalis pancreatectomia Pseudocysta drainage Ductus stent behelyezés

Mucoviscidosis Cysticus fibrosis

A cysticus fibrosis etiopatogenézise A cysticus fibrosis transmembrán regulátor protein hibás működése gátolja a mirigysejtek apikális membránján a Cl és víz áramlást. Sűrű viscosus magas klórtartalmú váladék (verejtékben 60 maeq/l felett) A hibás működés oka a CFTR gén mutációja (7q31.2). Autoszom recesszív öröklődés A leggyakoribb halálhoz vezető anyagcsere-betegség Európában és USA fehér lakosságában. Heterozigóta 4%, homozigóta 1:3200

Normális hasnyálmirigy szövet

Pancreas from a cystic fibrosis patient, showing infiltration of fat and fibrotic lesions.

Normális tüdő

Lung tissue from a cystic fibrosis patient, showing extensive destruction as a result of obstruction and infection.

Cystic fibrosis. Longitudinal bronchial sections showing cylindrical bronchiectasis

Cysticus fibrosis: bronchiectasiák keresztmetszeti képe.

Norm. tüdő Hörgőtágulatok (bronchiectasiák) cystikus fibrosisban

Cystic fibrosis. PA chest radiograph of a patient with cystic fibrosis Cystic fibrosis. PA chest radiograph of a patient with cystic fibrosis. There is scarring, bronchial cuffing and bronchiectasis Normális tüdő

A cysticus fibrosis diagnózisának alapjai Krónikus köhögés, köpetürítés, asztmás jellegű légzés, fulladás Visszatérő infekciók, Haemophylus influenzae, Pseudomonas, Staphyloccus aureus, Burgholderia cepacia Ismétlődő pancreatitis, (kisgyermekkorban bélelzáródás), krónikus májbetegség, alultápláltság, férfin urogenitalis rendellenességek Bronchiectasiák, hegesedések a mellkas rtg-en, Légzésfunkció: légúti obstructióra utal Verejték klór koncentráció ismételten 60 maeg/l felett, vagy amutáns gén kimutatása

A cysticus fibrosis kezelése I Az alsó légúti szertéció kiürítése és csökkentése Lógatás, mellkas ütögetése, vibrációs technikák, fokozott exspirációs nyomás, lélegeztető készülékek, erőltetett köhögési technikák rhDNase lebontja a köpet nagy extracellularis DNS tartalmát, amely a gyulladásos leukociták bomlásterméke és adja a köpet nagy viszkozitását Köpetoldók, antibiotikumok (esetleg inhalációsak) Vakkcináció a fertőzések ellen A bronchusgörcsök oldása Bronchodilatátor aerozol

A cysticus fibrosis kezelése II Pankreasz-enzim pótlás, zsíroldékony vitaminok. Biliaris cirrhozis esetén urzodoxifólsav (Ursofalk) Táplálkozási és genetikai tanácsadás Tüdőtranszplantáció: 3-éves túlélés 55% Prognózis Medián (átlag-medián, mi a különbség?) élettartam növekszik, 25-ről most 31 évre. Gén terápia?

Önellenőrző kérdések Miért nem emésztik meg a pankreászban termelődő fehérjebontó peptidázok az őket termelő sejteket? Milyen laborvizsgálat igazolja az akut pankreatitiszt? Milyen laborvizsgálat utal a rossz prognózisra? Prognózis. Hogy magyarázzuk a szót? Meddig koplaljon a szövődménymentes acut pancreatitises beteg? Hogyan és miért alkalmazható enteralis táplálás acut pancreatitisben? Mi a krónikus pancreatitis kezelése? Pancreatitis és choledocholithiasis. Mi a teendő? Hogyan öröklődik a cysticus fibrózis? Mi a leggyakoribb halálok cysticus fibrózisban?