A THROMBOCYTÁK SZÁMBELI ÉS MŰKÖDÉSBELI RENDELLENESSÉGEI

Thrombocytopeniák Thrombocytopathiák Thrombocytosisok

Thrombocyta eredetű vérzésnél Vérzési idő megnyúlt Vérzés mértéke függ a funkciótól vegyes: purpura és hematoma Súlyos: 10 G/l (20 G/l) Kp: 30-50 G/l Enyhe: 50-100 G/l Thrombocyta pótlás 10 G/l alatt, vagy vérzés esetén Műtét: 50 G/l felett (nagy műtét: 80 G/l felett)

Thrombocytopeniák Fokozott pusztulás Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Allo-immun thrombocytopenia Microangiopathiás thrombocytopenia (TTP-HUS) Heparin-indukálta thrombocytopenia Gyógyszer-okozta thrombocytopenia hypersplenia Terhesség Csökkent termelés Csontvelő betegségek Pseudothrombocytopenia

Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Verlhof-kór Autoimmun betegség Akut, krónikus Primer Szekunder (SLE, malignus lymphoma, CLL)

Akut ITP Gyakran vírus fertőzést követően Hírtelen kezdődő purpurák, nyálkahártya vérzések Lehet súlyos vérzés (intracraniális) is Thrombocyta szám igen alacsony (1-5 G/l) Többség néhány hét alatt spontán gyógyul Általában tüneti kezelés elegendő/ szteroid rövid ideig Autoantitestekthrombocyta destrukciót okoznak Kötődhetnek a makrofágokhoz is (ag azonosság): csontvelőben gátolt lehet a thrombopoezis

Krónikus ITP Általában felnőttkorban, Nőkben gyakoribb Ok nem ismert Lép nem nagyobb! Thrombocyta szám 20-50 G/l Csontvelőben MK száma normális/nagyobb de: lehet csökkent is! Thrombocyta élettartam rövid

ITP diagnózisa Kizárásos: Megakaryocytás thrombocytopenia Ineffektív thrombopoezis (pl.anaemia perniciosa) kizárható, konzumpció (pl. DIC) kizárható

ITP kezelése Csak 30-40 G/l alatt szükséges Klinikum függvényében Műtét előtt (50-80 G/l fölé) Standard kezelés eszközei: Kortikoszteroidok IVIG Anti-D Splenectomia Refrakter ITP: Egyéb immunszupresszív szerek Anti-CD20 antitest (Rituximab)

Megathrombocyta ITP-ben

ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK Posttranszfúziós purpura Véradás után egy héttel Ritka, többször szűlt nőkön P1A1 negatív nő Előző terhesség során immunizálódott a P1A1 ag-nel szemben A recipiens P1A1 negatív thrombocytáihoz kötődő immunkoplex okozza Kezelés: plazmaferezis, kortikoszteroid, IVIG

GYÓGYSZER OKOZTA THROMBOCYTOPENIA Immun-mediált folyamat: Digoxin, kinidin, heparin, arany Heparin-indukálta thrombocytopenia (HIT) Megakaryocyta toxicitás thiazid diuretikumok, alkohol

HIT H  PLAZMAFEHÉRJE  IgG  IC +PLATELET FACTOR 4 (PF4)  THROMBOCYTÁKHOZ KÖTŐDIK  THROMBOCYTA AKTIVÁCIÓ  THROMBOSIS 5 – 10 nappal a terápia kezdete után de ha már kapott korábban: azonnal! Thrombosis + throbocytopenia Diagnózis: Valószínűségi score, HIT IgG kimutatása Terápia: thrombocyta tilos direkt thrombin inhibitorok (hirudin, argatroban) lepirudin (Refludan) Terápia során a trombocitaszám monitorozása

HIT Heparin-induced venous limb gangrene Typical skin lesions associated with HIT

TERHESSÉGI THROMBOCYTOPENIA Thrombocyta eloszlással kapcsolatos Terhesség alatt manifesztálódó ITP Terhességi toxaemia tünetcsoport része (HELLP szindróma) Antifoszfolipid szindróma részjelensége

REDISTRIBUTIOS THROMBOCYTOPENIA Kevesebb vérlemezke van a keringésben Hypersplenia a megnagyobbodott lép „tárolja”

Masszív transzfúzió után > 10 E 24h alatt 4 oC-on tárolt vérben a thrombocyták labilisak, egyes alvadási faktorok is inaktiválódnak 2 E FFP, 5 E thrombocyta / 10 E vvt

PSEUDOTHROMBOCYTOPENIA Laboratóriumi „műtermék” EDTA-s vérben a vérlemezkék összecsapzódnak Perifériás kenet vizsgálata Citrátos vérminta

Microangiopathiás thrombocytopenia (TTP-HUS) Nem immun eredetű Thrombocyta felhasználódással jár Korai diagnózis – korai kezelés fontos

Thrombotikus thrombocytopeniás purpura – Moschcowitz-szindróma (TTP) „pentád”: Thrombocytopeniás purpura Hemolítikus anaemia Láz Idegrendszeri tünetek Veseérintettség Változatos lefolyás Nőkön gyakoribb (tehesség)

TTP PATHOMECHANIZMUS EC-ből vWf felszabadulás ADAMTS-13 enzim (vWf cleaving protease) hiánya: elmarad a vWf hasítása UlvWf, nem keletkezik megfelelő nagyságű vWf Thrombocyta agglutináció, kiserekben mikrothrombusok Szervműködési zavar Thrombocyták felhasználódnak

TTP ADAMTS-13 hiánya lehet örökletes (autoszom recesszív) Szerzett (antitest) Diagnózis: Fragmentocyták Hemolízis jelei Szervérintettség következményei ADAMTS-13 hiány, antitest kimutatása

ADAMTS-13 funkciója

TTP KEZELÉS plazmaferezis

Fragmentocyták

HUS Verotoxint termelő bélbaktérium (E. Coli) Shigella-like toxin Akut enterális infekciót követően néhány nappal Pneumococcus-pneumonia után Főleg gyermekeken Veseelégtelenség thrombocytopenia Általában jó prognózis Kortikoszteroid, plazmaferezis  TTP (láz, neurológiai tünetek) Terhességi HUS (3. trimeszterben, prepartum)  HELLP

Cyclosporin okozta post-transzplantációs HUS – glomerulus

HELLP szindróma Súlyos toxaemiához, eclampsiához társul Hemolízis, Májenzim emelkedés thrombocytopenia, hyperuricaemia LDH emelkedés DIC jelei (ATIII csökkenés) Terhesség befejezése, plazmaferezis

TTP/HUS/HELLP szindrómában Thrombocyta adás ellenjavallt, Súlyos romlást idézhet elő

Thrombocytopathiák Kóros thrombocyta funkció Vérzés idő, thrombocyta aggregáció vizsgálata, speciális vizsgálatok Veleszületett formák Szerzett rendellenességek Gyógyszerek: thrombocyta aggregatio gátlók műtét!

Csökkent csontvelői thrombopoezis Aplastikus anaemia Malignus hematológiai betegségek (leukémiák-lymphomák) Solid tumor csontvelői metastasisai

Megakaryocyta

Megakaryocyta

Thrombopoezis

Before: SAA beteg csontvelői képe cyclophosphamid kezelés előtt After: ugyanaz a beteg: cyclophosphamid kezelés után

Aplastikus anemia

Solid tumor csontvelői metastasis

Myeloma multiplex

Thrombocytosis - thrombocythaemia Primer secunder

Szekunder thrombocytosis Vashiány Akut és krónikus vérzés Akut és krónikus gyulladás Tumor – paraneoplázia Splenectomia után

Primer thrombocythaemia Myeloproliferatív betegségek Essentialis thrombocythaemia Krónikus myeloid leukémia Polycythaemia rubra vera myelofibrosis

Thrombocytosis

Essentialis thrombocythaemia Hemopoetikus őssejt klonális betegsége Jó prognózis Ritkán: akut leukémia (kezelés szerepe) Mindhárom sejtvonal érintett Thrombocyta szám 1M G/l felett Splenomegalia Diagnózis: szekunder T kizárása Gyakran JAK2 mutáció Kezelés: rizikó szerint (thrombosis, vérzés) ASA, Cytoredukció (hydroxyurea, interferon, anagrelid

Essentialis thrombocythaemia

ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK Neonatális thrombocytopenia átmeneti Az újszülött aktív immunizációján alapul Ag: apai eredetű foetalis thrombocyta ag Immunizáció bekövetkezhet az első terhesség során is A későbbi terhességekből származó utódok is érintettek lehetnek Az anya nem thrombocytopeniás Újszülött thrombocyta száma általában 2 hét alatt normalizálódik