Glomerulonephritis V. Évfolyam előadás

Glomerulonephritisek (GN) Definíció: a vese immunológiai eredetű heveny kétoldali gyulladásos folyamata. Acut nephritises tünetegyüttes: Haematuria Oliguria Hipertónia Oedema Azotaemia. A háttérben eltérő etológiájú, pathomechanizmusú és szövettani elváltozással járó kórképek állhatnak.

Kóroki tényezők Bacteriális fertőzés: - A csop. Streptococcus, - Pneumococcus, - Staphylococcus. Vírusfertőzés: - Hepatitis B vírus, - EBV, - CMV. Parazita infekció: - toxoplasma, - malária. Szisztémás betegség részeként.

Akut diffúz poststreptococcalis GN Előfordulása: korai iskoláskorban. Nemek aránya: Fiú : lány = 2 : 1. Kórokozó: A csoportú sreptococcus béta-haemolyticus ún. nephritogén törzsek. Az angina, tonsillo-pharingitis után 1-3 héttel, az impetigo, pyoderma után 3-6 héttel jelentkeznek a tünetek.

Tünetek: Rossz közérzet, fejfájás, hányás, hasi fájdalom. Arc-, szemhéjoedema, lábfej-, boka oedema. Vizelet barnásvörös, véres. Oliguria, anuria. Hipertónia, hipertóniás krízis, tüdőoedema, kardiális elégtelenség. Laboratóriumi leletek: magas süllyedés, CRP, AST, UN és kreatinin ↑ és C3 ↓. Vizeletben: - haematuria - proteinuria - dysmorph vvt-k - cylinderek.

Akut poststreptococcalis glomerulonephritis tünetei Gyerekek % Haematuria: 100 Proteinuria: 80 Oedema: 90 Hipertónia: 60-80 Oliguria: 10-50 Kardiális elégtelenség: < 5 Nephrotikus kép: 4 Azotaemia: 25-40 Halálozás: < 1

Terápia és prognózis Therápia: - 10 napos antibiotikus terápia, Penicillin v. Cephalosporin, - ágynyugalom, tüneti terápia, - só-, folyadék- és fehérje megszorítás. Prognózis: - jó, - 15-20 %-ban proteinuria, haematuria marad, - krónikus GN 1-2 %, - a C3 szint 6 héten belül normális.

Primer glomerulonephritisek Membranoproliferativ GN: Szövettanilag: - I. típ. 80-85 % - immundeposikumok subendotheliásan és mesangiálisan, C3 ↓, a GMB ép, - II. típ. 10-15 % - a GMB megvastagodott, intramembranosus immundepositumok, dens deposit disease, C3 ↓↓, C3 nephritis faktor ↑. Rapid progressív glomerulonephritis (RPGN): - Anti-GBM nephritis, ANCA asszociált, hetek alatt súlyos veseelégtelenség alakul ki, Szövettanilag félholdképződés jellemzi. IgA nephropathia (Berger-kór): - recurráló haematuria.

Secunder glomerulonephritisek, Szisztémás betegségekhez társuló GN Schönlein - Henoch nephritis: A kiserek immunmediált vasculitise, az IgA immundepositumok mesangiális lerakódásával. Nephrotikus klinikai kép = rossz prognózis! Goodpasture szindróma: Nephritis + tüdővérzés, pulmonális haemosiderosis. A GBM mentén lineáris immundepositio.

Secunder glomerulonephritisek, Szisztémás betegségekhez társuló GN Lupus nephritis: SLE részeseként megjelenhet: - izolált proteinuria - nephritises tünet együttes - nephrosis szindróma - RPGN. Szövettani klasszifikáció befolyásolja a terápiát ill. a prognózist. Az SLE kimenetelét a veseérintettség határozza meg.

Immunfluoreszencia Anti-GBM glomerulonephritis IgG lineáris lerakódás a GBM-ben Membranosus glomerulonephritis IgG granuláris lerakódás a GBM-ben

Crescentes glomerulonephritis Fénymikroszkópia Ép glomerulus Crescentes glomerulonephritis

Proteinuria

Formái Fiziológiás: 150 mg/die/m2 alatt. Izolált proteinuria: - nem kóros. - Terhelésre fellépő: futás, erős fizikai munka, hideghatás, ++ mértékű, 48 órán belül megszűnik. - Lázas proteinuria: 38,5 fok felett, ++/+++ mértékű. - Túlzott fehérjebevitel. - Allergiás, pl. méhcsípés.

Perzisztáló monosymptomás proteinuria Definíció: Haematuria nélkül jelentkező, 3 hónapon túl is észlelt proteinuria. A fehérjeveszteség 2 g/die alatt van. Nem jár oedemával. Oka: Orthostatikus proteinuria Glomerulonephritisek Hereditaer betegségek Fejlődési rendellenességek

Orthostatikus proteinuria Éjszakai fehérjemennyiség fiziológiás: 50-150 mg/12ó. Nappal erősen fokozott: 0,3-1 g/12ó. Oka: haemodinamikai, a véna renalisok visszafolyása akadályozott. Előfordulása: 3-5% hazánkban, 12-18% a skandináv országokban. 10-14 éves korban jelentkezik. Az astheniás alkat, magas növés, gyengébb izomzat, hanyag tartás a kialakulását elősegíti. Ptosis renis 1/3 részben detektálható.

Orthostatikus proteinuria Diagnózis: - 12 órás éjszakai és nappali ürített vizelet fehérjének mérése - negatív üledéklelet - vesebetegségre utaló tünet nincs - hasi ultrahanggal tisztázni kell az álló testhelyzetben létrejövő mobilitás fokát. Tartós megfigyelés szükséges! Félévente, évente részletes ellenőrzés: - vesefunkció, - fehérjeürítés mértéke, - vérnyomás.

Pathológiás proteinuria Enyhe: 150-500 mg/die/1,73m2. Közepesen súlyos: 500-2000 mg/die/1,73m2. Súlyos: 2000 mg/die/1,73m2 felett – nephrosis syndroma

Pathológiás proteinuria Microalbuminuria: 20-300 mg/die/1,73m2. A diabeteses nephropathia, a hipertónia markere. Évente kötelező a microalbumin-szűrés! A proteinurák diagnosztikája akkor korszerű, ha mennyiségi módszerrel mérjük a napi fehérjeürítést és az ürített fehérjék összetételét is meghatározzuk.

1.) GLOMERULARIS: markere az albumin. Oka: membránszerkezet permeabilitásának kóros fokozódása, polyanionos negatív töltés csökkenése, GBM-laesio. Szelektivitási vizsgálat: - Szelektív proteinuria: albumin és transferrin ürül. Szövettanilag minimal change. - Nem szelektív proteinuria: Nagy molsúlyú globulinok is ürülnek. Szövettanilag immuncomplex lerakódás, infiltráció. Steroid resistencia várható!

2.) TUBULARIS: Az igen alacsony molsúlyú fehérjék normálisan 99%- ban reabszorbeálódnak a proximális tubulusban, ezért ezen fehérjék excretiója igen érzékeny indikátora a csökkent tubularis funkciónak. Pl.: béta-2 microglobulin. Öröklődő betegségek: cystinosis, RTA, galactosaemia, Wilson-kór. Szerzett betegségek: acut tubularis necrosis, nehézfém- és gyógyszermérgezések, interstitialis nephritisek, homograft rejectio. A proximális tubulus károsodás miatt csökkent fehérje reabsortio, egyéb funkciózavarral: glucosuria, phosphaturia, káliumvesztés, hyperkalciuria.

3.) KEVERT: glomerularis + tubularis proteinuria. Oka: a glomerularis proteinuria tartós fennállása esetén minden krónikus vesebetegségben, ha a serum kreatinin 400 umol/l feletti. Proteinuria esetén, ha néhány napon belül nem tűnik el, hetenkénti követéssel tisztázzuk: Csökkenő tendenciát mutat-e ? Állandó vagy lassan fokozódó jellegű-e ? Kíséri-e, vagy a követés során megjelenik-e egyéb vesebetegségre utaló tünet ?

Vizsgálatok perzisztáló proteinuriában Vizelet üledék, leoltás Szérum elektrolit, kreatinin clearance 24 órás fehérjeürítés, nappali és éjszakai fehérjeürítés AST, CRP, serum összfehérje, albumin Immunoglobulinok, C3, C4, ANA, p-ANCA, c-ANCA, Anti-DNS, Anti-GBM Hasi ultrahang MR urographia, DMSA scintigraphia.

Vesebiopszia leggyakoribb indikációi Perzisztáló vagy rekurráló haematuria, ha 6-12 hónapos megfigyelési időben nem csökken. Rapid progresszív glomerulonephritis Nephrosis syndroma: - steroid resistens, dependens - gyakran relapszáló (fél éven belül 2x, vagy egy éven belül 3x) - szokatlan életkorban fellépő (1év alatt, 10 év felett) Perzisztáló monosymptomás proteinuria, ha tartósan 1 g feletti. Ha glomeruláris és 1-6 hónap alatt nem csökken. Familiáris, hereditaer nephritis. Ismeretlen etiológiájú acut veseelégtelenség. Ismeretlen etiológiájú krónikus veseelégtelenség. Szisztemás betegségek: SLE, Sjörgen, Henoch-Schönlein purpura Vese allograft kilökődés. Glomeruláris betegségek terápiájának monitorizálása.