Gondolatok a dementiáról… Korral vagy kórral? Dr. Móré E. Csaba DEKK Pszichiátriai Klinika Kenézy Egytemi Kórház

Descartes „ Ami mértékkel nem mérhető, ami nem fejezhető ki számokban, az nem is értékelhető, és így tudományos szempontból irreális.” 2

Boldogság vs Tudomány Az utóbbi néhány évtizedben egyre intenzívebb kutatás Felmérések, kutatási eredmények: A boldogság alapvető törvényszerűségei

A fiatalság nem jelent automatikus boldogságot Nemzetközi kutatások: A boldogság mértéke negyvenes éveink közepe táján a legalacsonyabb, kamaszkorban és öregkorban a legmagasabb.

Magyarországon a testi-lelki betegségek megoszlása %-ban

Sigmund Freud A szorongás az a mindenütt érvényes pénz amelyre az összes indulatot beváltjuk , ha a hozzájuk tartozó képzettartalom elfojtásra kerül. Tárgy nélküli félelem 6

The Emergency Reaction to Danger 7

„Üss-vagy-fuss” Felgyorsult szívverés Mélyebb és gyorsabb légzés Verejtékezés Fokozott izom feszültség Perifériás véredények összehúzódása Pupilla tágulat Emésztő tevékenység szünetelése Szájszáradás Hólyag és bélürítési inger R. Z. Peurifoy – 1992 Anxiety, Phobas, and Panic 8

N. Caudatus 9

William Utermohlen 1967

Az önarc-kép elvesztése 1995-ben William Utermohlen (1933-2007) festőművészt Alzheimer kórral diagnosztizálták… …..ezért úgy döntött, hogy belevág élete utolsó nagy művészi projektjébe…

1996 eleje

1996 vége

1997 eleje

1997 vége

1998

1999

2000 http://www.williamutermohlen.org/

A dementia incidenciája

A DEMENTIA „A dementia a mentális funkciók diffúz rosszabbodása, mely hátterében az agy organikus betegsége áll, és mely elsősorban a gondolkodás- és a memória-, másodsorban az érzelemvilág és az életvezetés terén nyilvánul meg.” Walton, 1985

A DEMENTIA „A dementia a memória, az ítéletalkotás, a tanulási képességek, és a figyelem progrediáló károsodásával járó, krónikus lefolyású kórkép. Cummings és Benson 1992

http://cargocollective.com/ritamaldonadobranco/Visualising-dementia

A dementia etiológiái Drog Emocionális Metabolikus Erzékszervi Neurológiai Traumatológiai Iatrogén Alkohol

Diagnózis Típusos tünetegyüttes meghatározása. Etiológiai kivizsgálás, háttérbetegség kutatása!!! Mini Mental State Examination (MMSE) ⟨ 24/30., főleg a corticalis dementiára kérdez rá. Koponya CT-n, MR-n nincsenek laesiok és önmagában képalkotóval soha nem diagnosztizá-lunk dementiát. (de azért ne szalasszuk el!!!)

Vizsgálatok dementiában A kognitív állapot felmérése Neurológiai vizsgálat (anamnesis, gócjelek, extrapyramidalis rendszer tünetei, járás) Diagnosztikus tesztek - a feltételezett diagnosis alapján Kiegészítő vizsgálatok Képalkotó eljárások

Neuropszichológiai vizsgálatok Kognitív tünetek: - MMS, óra-teszt, ADAS-Cog, BDS Memória: - Ranschburg - Ziehen próba Életminőség, hanyatlás: - GDS, FAST, CIBIC-Plus

Diagnosztika – Órarajzolási teszt (ORT) Órarajzok enyhe kognitív zavar tünetcsoportjában MMS: 27 Hasznos és gyorsan elvégezhető szűrővizsgálat az Óra-teszt, amely nem csak a dementiát, hanem már az enyhe kognitív zavart is érzékenyen jelzi. AZ ÓRA TESZT Kivitelezése: Üres A4-es papírlapra a vizsgáló kört rajzol a beteg előtt, majd megkéri, hogy az képzelje el, hogy az egy óra számlapja, és rajzolja be körbe a számokat, majd a kis- és nagymutatót úgy, hogy az óra ¾ 3-at mutasson. Értékelés: (pont): 10 A számok és a mutatók helyzete pontos 9 A nagymutató helyzete nem pontos (pl. a 11-re mutat) 8 Nagyobb pontatlanság a mutatók elhelyezésében 7 A mutatók elhelyezése egyértelműen helytelen 6 A mutatók nem megfelelőek, vagy digitális időkijelzés 5 A számok összezsúfolása, keverése, sorrendjük eltévesztése 4 Súlyos hiba a számsorrendben, lapon kívüli számok 3 A számok és a számlap nincsenek kapcsolatban, mutató nincs 2 Megkísérelte a feladatot, de nincs értékelhető produktum 1 Nem tett kísérletet a végrehajtásra *Kálmán J. és mtsai (1995): Óra rajzolási teszt: gyors és egyszerű demencia szűrő módszer. Psych. Hung 10; 11-18. MMS: 27 MMS: 25 MMS: 25 Kálmán J. és mtsai (1995): Óra rajzolási teszt: gyors és egyszerű demencia szűrő módszer. Psych. Hung 10; 11-18. 30

Diagnosztika- Mini Mental State (MMS) Részfeladatok: Időbeli és térbeli tájékozódás (10 pont) Emlékezeti feladatok (7 pont) Koncentráció (5 pont) Beszéd, nyelvi kifejezés (7 pont) Mozgásügyességi feladat (1 pont) Értékelés: 25-28 pont: enyhe kognitív zavar, 19-24: enyhe, 10-18: közepesen súlyos, <10 pont: súlyos demencia A Mini Mental State (MMS) a kognitív működések széles spektrumáról ad gyors tájékoztatást, a memóriát, a tájékozódást, a figyelmet és a nyelvi funkciókat vizsgálja. Standard, nemzetközileg a legelterjedtebb „gyorsteszt”. 30 pont érhető el a teszttel, 24 pont alatt beszélhetünk dementiáról. Alzheimer kór fennállása esetén évi 2-3 pontértékromlás várható. Folstein M, Folstein S, McHugh P. „Mini-mental state”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12:189-98. 31

Diagnosztikus tesztek rutin vizsgálatra Teljes vérkép Serum elektrolytok (Ca is) Vércukor Urea/kreatinin A máj állapotára utaló vizsgálatok (enzymek) Pajzsmirigyfunkció Serum B12 vitaminszint

Kiegészítő vizsgálatok Vérsejtsüllyedés Serum fólsavszint HIV teszt Mellkas Rtg Vizeletvizsgálat Vizeletgyűjtés nehézfémek kimutatására Toxicológiai vizsgálat Liquorvizsgálat EEG Képalkotó eljárások Genetikai vizsgálatok

Képalkotó eljárások Potenciálisan kezelhető okok gyanúja esetén tumorok subduralis haematoma hydrocephalus stroke Nincs konszenzus a rutinszerű képalkotó vizsgálatok szükségességéről 60 év fölött jelentkező, lassan előrehaladó dementiában ha nincsenek gócjelek, epileptiformis rohamok és járászavar.

Delete….

A dementiák csoportosítása Okok szerint (vascularis, strukturalis, metabolicus, fertőzéses, neurodegenerativ, traumás, stb) A károsodás helye szerint (corticalis/subcorticalis) A genetikai háttér alapján Gyógyíthatóság szerint (irreverzibilis-reverzibilis)

A dementiák csoportosítása Corticalis dementiák Alzheimer-kór Pick-kór Frontalis lebeny degeneratio Subcorticalis dementiák Parkinson-kórhoz társuló dementia Huntington-kór Progressziv supranuclearis bénulás AIDS-dementia multiinfarct állapot

A dementiák praktikus csoportosítása Irreverzibilis dementiák Reverzibilis dementiák A vizsgálatok célja a megállítható vagy visszafordítható dementia típusok felismerése!!

Metabolicus-toxicus dementiák cardiopulmonalis, renalis, hepaticus insufficientia hypernatraemia macroglobulinaemia B1-, B12-, folsavhiány hypothyreosis parathyreoidea-, mellékvese-functiozavar

Alzheimer-kór, Alzheimer-típusú dementia A dementiák 60-70%-a 65 év feletti korosztályban 10% (Magyarország) Dg.: Memóriazavar dominanciájú Lassú, fokozatos kezdet és lépcsőzetesen elmélyülő tünetek. Hachinski Ischaemiás skála <4 A mentalis deficit a foglalkozási és szociális aktivitás romlásával jár. Viszonylag későn jelentkező neurológiai, illetve motoros deficittünetek. (amyloid plakkok, NF degeneratio, Ach NT eltérései)

Alzheimer kór: keskenyebb gyrusok, szélesebb sulcusok frontalisan és parietalisan

Neurodegenerativ aggregatumok Alzheimer-kór: B-amiloid, tau Pick-kór: tau Huntington-kór: poli-glutamin, ubiquitin FTDP-17: tau /Pick testek/ Lewy testes dementia: alfa-synuclein Parkinson-kór: alfa-synuclein, udiqitin Prion betegség: prion protein Amiotrof lateral sclerosis: ubiquitin

Pick-féle lobaris atrophia

Vascularis dementia Dementia syndroma, melyet primaer vagy secundaer agyi vascularis kórfolyamat okoz. A dementiák 20%-a (világviszonylatban). Magyarországon 20%-kal több VD eset van évente, mint AD.

Tüneti jellegzetességek Szigetszerű memóriazavarok Szoros korreláció az általános testi állapot változásaival Neurológiai gócjelek fizikális vizsgálattal és képalkotó eljárással is! Gyakran hirtelen kezdet, fluctuáló lezajlás

. O vagy Óh.. Korral vagy kórral….???

Lyukas (szivárgó) bél szindrómával együttjár(hat)ó állapotok Alzheimer’s dementia Autism spectrum disorders Cancer Attention deficit Lupus Childhood hyperactivity Macular degeneration Depression Osteoporosis Parkinson’s disease Polycystic ovary

Alzheimer demencia vezet azon betegségek sorában, amelyek magasan korrelálnak endotoxémiával (LPS) Bengmark S. 2013, Pharmacol Res

A vér-agy gát zavara Alzheimer kórban A ’clearance’ hipotézis szerint: A vér-agy gát nemcsak gát, hanem egy dinamikus „oda-vissza” szabályozó felület (interface) a vér és a KIR között1 Az amiloid-β-peptid (ABP) oldható formájának felvételét és leadását a vér-agy gáton keresztül befelé ‘receptors for advanced glycation end products’ (RAGE) és kifelé ‘low-density receptor-related protein-1’ (LRP1) komplexek szabályozzák2 Az ABP transzportjának deficitje meghatározó tényező az amiloid plakkok kialakulásában LPS indukálta gyulladás az ABP beáram- lását növeli és kiáramlását csökkenti3 Mindezen felül az endotheliális sejtek károsodása is kimutatható, amely permeabilitást növelő faktor4 1. Sharma HS et al. 2012, Int Rev Neurobiol; 2. Deane R et al. 2009, CNS Neurol Disord Drug Targets; 3. Erickson ME et al. 2012 J Neuroinflammation; 4. Bowman GL and Quinn JF 2012, Aging Health

A dementia kórismézésének jelentősége A hátterében zajló kórfolyamatok 35-45%-ban kezelhetőek. Affectiv zavartól való elkülönítés („depressiv pseudodementia“). A korai fázisokban a reversibilis dementiák kezelése sikeres. A korai fázisokban az irreversibilis dementiák progressiójának lassítása lehetséges.

DEMENTIA TERÁPIÁJA I. Kiválasztott céltünetek adekvát kezelése Komplex, hosszú távú stratégia Farmako- és psychoterápia Időszakos állapotrögzítés (MMSE, 3-6-12 havonta) Szakorvos és családorvos együttes munkája

DEMENTIA TERÁPIÁJA II. Kognitív tünetek javítása: - neuroprotektív nootropikumok (piracetam, vinpocetin..) - AChE-inhibitorok (donezepil,rivastigmin) - NMDA rec. Agonista (memantin) - egyéb hatású szerek(nicergolin, pentoxifillin) Progressziólassítás: - antioxidánsok (E-vitamin, C-vitamin) - MAO-B inhibitorok (selegilin)

Farmakoterápia MMSE(30) 26 10 Acetylcholinaestherase gátlók NMDA gátló A terápia célja a demencia tüneteinek enyhítése, a betegség által okozott szenvedés mérséklése. AChEI kezelés javasolható olyan Alzheimer betegségben szenvedő betegnél, akinek MMSE értéke 10-26 között vanM2+A. Az AChEI kezeléstől a placebónál kedvezőbb hatás várható vaszkuláris demenciában, ill. Parkinson betegséghez társult, vagy kevert (Alzheimeres, vaszkuláris és Parkinsonos jeleket is mutató) demenciában szenvedő egyéneken. Memantin kezelés javasolt közepesen súlyos Alzheimer betegségben (MMSE 18-11 között) AChEI kezelés kiegészítésére, vagy AChEI kezelés helyett, ha az AChEI kezelés korábban hatástalan volt, vagy mellékhatás miatt szakadt meg, illetve ha a kognitív hanyatlás súlyos stádiuma (MMSE  10) állapítható meg. Adhatók nootrop hatású szerek (piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, nicergolin), már enyhe kognitív zavar esetén is. Előnyben részesítendőek, illetve elsőnek választandóak azok a hatóanyagok, melyek igazoltan hatásosabbak a placebónál (nicergolin, piracetam). Acetylcholinaestherase gátlók NMDA gátló Nootropikumok Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. A demencia kórismézése, kezelése és gondozása Készítette: A Pszichiátriai Szakmai Kollégium 55

A Nicergolin neuronokra kifejtett hatásainak fő területei Cerebrális metabolizmus javítása: Fokozza a glukóz és az oxigén idegsejtek általi felvételét és hasznosítását Neurotranszmitter turnover és release emelése: Emeli az acetilkolin szintet Javítja a dopamin és noradrenalin forgalmat Neuroprotektív hatás Antioxidáns hatás:védi az idegsejtet az oxidatív stressz ellen Neurotrofikus hatás: endogén NGF* szintézis stimulálása Információátvitel javítása: PKC* transzlokációt növeli, a foszfoinozitol utat stimulálja, az APP* alfa-szekretáz útján történő hasítása felé tereli az utat Winblad B et al. Clin Drug Invest 2008;28(9): 533-552 * NGF – idegsejt növekedési faktor; PKC – proteinkináz C, a szinaptikus plaszticitásban játszik szerepet; APP – amiloid prekurzor fehérje

DEMENTIA TERÁPIÁJA III. Depresszió - SSRI /sertralin/, moclobemid, sertralin, trazodone Paranoiditás, agitáció - atípiás neuroleptikumok (tiaprid, quetiapine, risperidone Szorongás - buspiron - benzodiazepin származékok (akut hatás)

A gondozás Minél kevesebb gyógyszer adagolása. Progressio lassítása. Életvitel (életminőség) megőrzése. A megváltozott állapot melletti adaptáció kialakítása és megőrzése A közösségben való bennmaradás feltételeinek biztosítása.

60

Nevetés 61

Madan Kataria A nevetésspecialista azt is kiemeli, hogy mivel a nevetés "világnyelv", óriási kapcsolatteremtő erő, eszköz, amellyel üzenünk egymásnak, közelebb kerülünk egymáshoz – ez az a társadalmi többlet, amelyet csak az ember nevetése képes kiváltani. A hahotaklub hálózatból mára világmozgalom lett. "Nevetni jó" állítja a mester, és hiszi, hogy a boldogság tanítható, és a derű, a jó lelkiállapot hozzásegít minket a test betegségeinek kivédéséhez is. 62

Természetes fájdalomcsillapító a nevetés A nevetés azért segít, amikor valami fáj, mert ez is kemény munkát jelent a szervezetünknek. Egy hosszú, harsány kacagás alaposan megdolgoztatja a mellkas és a tüdő izmait, ez pedig az endorfin felszabadításával enyhíti a fájdalmat - Robin Dunbar, az Oxford Egyetem professzora. Az endorfinszint emelkedése pedig megemeli a fájdalomküszöbünket. 63

Koleszterin, gyulladás, cukorbetegség A betegségmegelőzési specialista, Lee Berk és az endokrinológus, cukorbetegség-specialista, Stanley Tan együtt vizsgálta a vidám nevetés hatását a cukorbetegekre. A diabétesz anyagcserezavar, mely növeli a szívbetegségek, a vakság és más immunrendszeri, neurológiai és érrendszeri komplikációk kockázatát. Felfedezték, hogy a nevetés mint megelőző terápia emeli a jó koleszterin szintjét, és csökkenti a gyulladást. 64

Aktív relaxáció SZÍNHÁZ, Fényképezés, főzés Tenisz, golf, lovaglás Fafaragás, falmászás.. Kocogás, úszás egyéb sport tevékenység Kirándulás, üdülés Bevásárlás Kötetlen programok: tánc, barátok, szex Séta ………… R. Z. Peurifoy – 1992 Anxiety, Phobas, and Panic 65

Passzív relaxáció Biovisszacsatolás Hasi légzés Forró fürdő Masszázs Meditáció, jóga Színház, mozi, zene Olvasás Relaxációs gyakorlatok Önszuggesztió Alvás………..NEVETÉS R. Z. Peurifoy – 1992 Anxiety, Phobas, and Panic 66

Üzenet Rengeteg a felfedezetlen, kezeletlen demencia Gondolni kell a betegségre! Egyszerű, gyorsan elvégezhető tesztek segítik a demencia diagnosztikáját Van lehetőség a beavatkozásra, a korai kezeléssel éveket nyerhet a beteg és a családja Kulcsfontosságú az alapellátás szerepe, a korai felfedezésben és a gondozásban Figyeljünk egymásra Őszinteség Kálmán és mtsai LAM 2014; 24(1-2): 11-22

Köszönöm a figyelmet ! 68 68