A hemodialízis alvadásgátlás hazai gyakorlata, lehetőségei Dr. Zakar Gábor orvos igazgató Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

A hemodialízis alvadásgátlás hazai gyakorlata, lehetőségei Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár 2 2

A hemodialízis alvadásgátlás hazai lehetőségei Nem frakcionált heparin (NFH), induló bolus és fenntartó folyamatos adagolás. A készülékek által biztosított megoldás. APTI kontrollt igényel, kényelmessé tesz ! Viszonylag olcsó, antidotuma a protamin Alacsony molsúlyú heparin (LMWH, AMH), testsúlyra számított egyszeri adagolás. APTI-val gyak. nem kontrollálható, felezési ideje hosszú, kumulálódhat, hatása protaminnal csak részben függeszthető fel Regionális citrát alvadásgátlás – csak az akut dialízisek egyes eseteiben, speciális adagoló rendszert-készüléket igényel Intermittáló NFH alvadásgátlás, a visszatérő alternatív módszer : induló, majd HD alatti egy vagy két további bolus. APTI kontrollal kb. 70 E/tskg kezdő tervezéssel. Ápolási és gazdasági ésszerűségei is vannak. Heparin mentes dialízis – minél ritkábban.. Vérzésveszélyes állapotok minősített eseteiben. 3 3

A kapillárisban az alvadási aktiváció kétirányú kapilláris felszín trombociták, monociták Közös elem a X. faktor aktiválása, protrombináz enzim-komplex képződése Trombin enzim (II a) képződéshez vezet, Figure 1 Plasmatic coagulation cascade. Extrinsic and intrinsic pathway of activation converge, as both result in enzyme complexes converting factor X to Xa. Factor Xa is part of the prothrombinase complex, which activates prothrombin to thrombin. Thrombin is the final key enzyme converting soluble fibrinogen to insoluble fibrin. A dializátor alvadás folyamatát gátlás hiányában a keringő-letapadó trombociták perpetuálják, a felszabaduló TF és az aktivált trombociták távoli, endotél hatást is kifejtenek 4 4

Az alvadási kaszkád heparinos gátlása AMH Az AMH főként Xa gátló, a Xa-trombingátlás aránya 3:1 TF gátlás TFPI release NFH 1000-4000x A NFH trombin és Xa gátló hatás aránya (1:1). Túl nagy adagjai a TFPI-t depletálják Antithrombin A kialakuló fibrin először film formájában gátolja a transzportot, majd egyre több kapilláris szálat zár el. A ‚PBE’ már késői jel, a kritikus nyomásesés, a teljes bealvadás kezdete. Az alvadási rendszer a dializátor membrán felszínt „seb”-nek tekinti. 5 5

Heparin rezisztencia okai lehetnek antitrombin hiány (genetika „nincs mit gátolni”) - a heparin klírensz növekedése ( high flux !) a heparin fokozott fehérjekötődése (reflux !) emelkedett VIII. faktor szint (genetika) emelkedett fibrinogén szint (gyulladások) gyógyszer indukálta rezisztencia (..protamin) Gyakoribbak az EC rendszer használatával kapcsolatos hibák : elégtelen vérhozam, pumpa-stopok, túlzott UF vagy backfiltráció 6 6

Heparin „reflux” a fecskendőbe Az alvadásgátlás hatásfokát nem javítja 7 7

Költségesebbek a NFH készítményeknél NFH vagy AMH AMH - a nem frakcionált heparinból (NFH) származnak molekula-összetételük egyenletesebb csekély a plazmafehérje-kötődésük hatásuk kiszámíthatóbb (döntően anti-Xa hatás) de nem monitorozható, az aktivált PTI-t nem befolyásolják biohasznosulásuk az NFH-nál jobb ürülésük lassabb (ez veseelégtelenségben hátrány) kevésbé indukálnak oszteoporózist és trombopéniát nincs antidotumuk (a protamin gyak. nem semlegesíti) Költségesebbek a NFH készítményeknél

A heparinizálás költségei A különbség több mint kétszeres a NFH javára Készítmény NE Ár (Ft/ HD)* Na Heparibene 8000 230 Fraxibene 3800 573 Clexane 4000 640 Fraxiparine multi 492 A különbség több mint kétszeres a NFH javára *Árak összehasonlítása a 2014. áprilisi szinten 9 9

NFH vagy AMH Trombopéniát, hiperTG-émiát és hiperkalémiát mindkét készítmény indukál, a NFH az USA-ban is olcsóbb, használata egyszerűbb

Alacsony molsúlyú heparinok (AMH) hatása = Clexane = Fragmin nadroparin = Fraxiparin A dialízis időtartamán jóval túlnyúló hatás. Napi dialízis esetén kumulációval is számolni kell. A hatás a napi gyakorlatban nem mérhető 11 11

Heparin mentes dialízis ASN 2012 885 / 12917 dializált beteg heparin mentes kezeléseinek tapasztalatai, ( a Stanford egyetem/US munkacsoportjának vizsgálata ) Jelentős folyadék- és ápolási terhelés, kimutatható előny nélkül 12 12

Heparinos dializátor „átmosás” A membrán speciális módosítása nélkül elhanyagolható hatás, a heparin (NFH) leoldódik, szisztémás hatást fejt ki 13 13

Regionális citrát alvadásgátlás friss adatai Hat, megfelelő erősségű RCT alapján a citrát antikoaguláns hatásfoka az UFH-val azonos, kevesebb azonban a vérzéses szövődmény a folyamatos EC kezelés során 14 14

Regionális citrát vagy minimál-heparin Ún. „forest plot” analízis. A jobb oldalra növekvő fák a RCA a bal oldalon levők a MDH kedvezőbb hatását jelzik. A hat tanulmány egyenként is a citrát alkalmazás mellett szólt 15 15

Összefoglalás A nem-frakcionált heparin (NFH) továbbra is a krónikus dialízis alvadásgátlás standard, gazdaságos eszköze, AMH készítmény az egyéb okból AMH-val kezelt betegek esetében szóbajön Az AMH készítmények adásakor a hosszú hatástartam miatti hatás-kumulációt figyelembe kell venni a heti háromnál gyakoribb kezelések esetén A vérzésveszélyes állapotokban és a folyamatos vesepótlás során a regionális citrát alvadásgátlás a heparinnal azonos hatású, biztonságosabb. A heparin mentes dialízis a minimál dózisú heparinizálással szemben előnyt nem jelent (vérzés, mortalitás), a beteget folyadékkal terheli, a nővért fokozottan igénybe veszi Az intermittáló NFH hálózati szintű alkalmazása tapasztalataink szerint a fecskendőpumpás adással egyenértékűnek bizonyult, a nővérek alvadásgátlással kapcsolatos figyelmét ébren tartja, a törzsoldat okozta rendszerhibák nem fordulhatnak elő. 16 16

Köszönöm a figyelmet ! 17 17