NOSOCOMIÁLIS PNEUMÓNIA Balikó Zoltán március 5.

Nosocomiális pneumónia (HAP, VAP). A húgyúti infekciók után a HAP a második leggyakoribb nosocomiális infekció, a betegek kórházi tartózkodását átlagosan 7-9 nappal növeli meg és jelent ő s kiadástöbbletet okoz. A kórházba került betegek 0.5-2%-ában alakul ki a hospitalizáció során pneumónia, ami a kórházban kialakult fert ő zések 13-18%-át teszi ki. Átlagosan 1000 kórházi felvételre 5-10 eset jut, a gépi lélegeztetés esetén az incidencia 6-20-szorosára n ő.

ICU-ban a kockázat jelent ő sen megn ő, az incidencia 12-29%, ezen a helyen a leggyakoribb nosocomiális infekció. Gépi lélegeztetés esetén az el ő fordulási arány tovább n ő, 25-70% között van. EPIDEMIOLÓGIA

MORTALITÁS Az összes kórházban bekövetkez ő halálozás 15%-.a közvetlenül összefügg a NP-vel. Súlyos VAP esetekben a mortalitás 33-50% között van. A mortalitás els ő sorban bakteriaemiás esetekben magasabb, különösen akkor, ha a kórokozó Pseudomonas aeruginosa vagy Acinetobacter spp.

Az új ATS-IDSA irányelv célkit ű zései Ne legyen kezeletlen vagy rosszul kezelt HAP! Figyelembe kell venni a kórokozó baktériumok és rezisztenciájuk sokféleségét! El kell kerülni a túlzott antibiotikum használatot! Javítani kell a prevenciót a befolyásolható rizikótényez ő k csökkentésének segítségével ! ATS, IDSA, Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388

A régebbi ajánlás gyengéi Hol a határ a korai és a kés ő i HAP között? Klinikai vs. bakteriológiai diagnózis? Megel ő z ő antibiotikum kezelés hatása? Változtak a rezisztencia viszonyok Helyi nosocomialis flóra? Új antibiotikumok jelentek meg Kezelés indítása? Meddig kezeljük – nem volt ajánlás

NP: a pulmonális parenchyma pathogén mikroorganizmusok által okozott infekciója, ami a kórházi felvételt követ ő órán túl jelentkezik és kizárható, hogy a beteg felvételekor már inkubálta volna (best cut off : 4 nap). VAP (ventilation acquired pneumonia): NP alcsoport (az NP 80%-a): intubált betegek és legalább órán át gépi lélegeztetésben részesültek. Er ő s rizikó: LOS. De az 1. nap a kórházi felvétel 1. napja legyen!* VAT: respiratórikus infekció jelei (a légúti szekréció mennyisége és purulenciája megn ő tt, láz és leukocytosis van gépi lélegeztetés mellett) radiológiai eltérés nélkül. HCAP: az infekció kifejl ő dése idején nem hospitalizáltak. *Torres A et al. Intensive Care Med 2009; 35: 9-29.

A HAP rizikó tényez ő i A beteggel és betegségével összefügg ő rizikó tényez ő k: id ő s kor, m ű tét utáni állapot, tartós eszméletlenség, immobilitás, szív/vese/tüd ő betegség, immunszupresszió, DM, aspiráció, magas APACHE pontszám. Az ellátással / kezeléssel / lélegeztetéssel összefügg ő rizikótényez ő k: indokolatlan/hosszas kórházi tartózkodás, sterilitási, higiénés, izolálási hibák, invazív légút-biztosítás, elhúzódó arteficiális légút, reintubáció, mesterséges táplálás (nasogastrikus szonda), a gyomorürülést és a pH-t befolyásoló kezelés, elégtelen/túlzott antibiotikum használat, szteroid kezelés, túlzott szedálás / relaxálás.

FELOSZTÁS A MIKROBIOLÓGIAI IZOLÁTUMOK ALAPJÁN 1.) Primer endogén pneumónia: az oki mikroorganizmusok már a felvételi surveillance kultúrában jelen voltak. 2.) Szekunder endogén pneumónia: nosocomiális pathogének, melyek a felvételkor nem voltak jelen az oropharynxban, a gyomorban és/vagy a vékonybélben, ahonnan kés ő bb bekerültek a légutakba. Aspiráció a pathogenézisben!

FELOSZTÁS A NP ID Ő PONTJA SZERINT 1.) korai: a felvételt követ ő 4 napon belül 2.) kés ő i: a felvételt követ ő 5. nap vagy azon túl Megszabja az empirikus antibiotikum választást és befolyásolja a kimenetelt. Pl. VAP-ban, ha a gépi lélegeztetés ≥ 7 nap; megel ő z ő en antibiotikum kezelésben részesült a beteg és széles spektrumú antibiotikumot kapott (3. generációs cephalosporinok, fluorokinolon és/vagy imipenem) akkor els ő sorban MDR kórokozókkal kell számolni.

A NP KLINIKAI JELEI Gyanút kelt ő tünetek: új vagy tartós pulmonális infiltráció; h ő mérséklet  38.3 C fok vagy  36 C fok, fehérvérsejtszám  /µl vagy  4000/µl, gennyes szekrétum. A tüd ő infiltráció és a felsorolt paraméterek közül egy megléte rendszerint elég, hogy felvesse a NP-t. Gépi lélegeztetés esetén a tünetek már kevésbé megbízhatóak a NP diagnózisában. ARDS-ben klinikai kritériumok esetén 29% a fals pozitív diagnózis; gépi lélegeztetett betegeknél a csak radiológiai kritériumok esetén a fals pozitív diagnózisok aránya eléri a 32%-ot.

DIAGNÓZIS I. Nincs „gold standard” Radiológiai eltérés és két klinikai jel esetén is a szenzitivitás és a specificitás csupán 69% és 75%. Ahhoz azonban elég, hogy antimikróbás kezelést kezdjünk el. Pugin és mtsai nyomán a CPIS-t vezették be (6 feletti pontszám jól korrelál a pneumóniával, de a szenzitivitás és specificitás így is 77% és 45%, ami javítható, ha a szekrétum Gram festésével egészítik ki).

Klinikai pulmonalis infekció pontrendszer (CPIS) H ő mérséklet 36,5-38,4 38,5-38,9 39< vagy <36 Granulocyta szám <4000 vagy 11000< éretlen alak > 50% Nincs légúti váladék nem purulens váladék van purulens váladék van PaO2/FiO2 > 240 PaO2/FiO2 < 240 vagy ARDS Rtg – nincs infiltrátum Diffúz / elszórt infitrátumok Lokalizált infiltrátumok Nem progrediál a rtg Rtg progrediál Negatív trachea aspirátum vagy kis csíraszám Pathogén kórokozó tenyészett ki nagy csíraszámban Gram festéssel látható ugyanazon kórokozó Pont CPIS  6 = VAP Pugin et als, Am Rev Respir Dis, 1991, 143:1121

A HAP / VAP klinikai diagnózisa (CPIS) Szenzitivitása jó! Jó a negatív prediktív értéke! Nosocomialis tracheobronchitis? A terápia hatásosságának megítélése mindig ezen alapul! Specificitása rossz –ARDS? –Szeptikus betegek? –Lélegeztetett betegek? Szenzitivitása is rossz a BAL- hoz képest!? (Schurink, ICM, 2004,30:217 VAP Trial Group, ICM, 2004, 30: 844) Túlzott antibiotikum használathoz vezet

DIAGNÓZIS II. A HAP diagnózisa nehéz, a nem intubált esetekben a diagnózis klinikai, általában sor kerül a köpet mikrobiológiai vizsgálatára, bronchoscopos mintavétel azonban ritkán történik, így az etiológiai ágens és maga a betegség megállapítása is gyakran pontatlan.

HAP gyanítható, ha a betegnek új és progrediáló radiológiai eltérése van, amelyhez újonnan fellép ő láz, purulens köpet, leukocytosis (vagy 4000/  l alatti fehérvérsejtszám) és az oxigenizáció csökkenése társul.

Amennyiben a betegnek láza, leukocytosisa, purulens köpete és pozitív köpet tenyésztési eredménye van, amelyhez radiológiai eltérés nem társul, akkor nosocomiális trachebronchitist diagnosztizálunk. (kell antibiotikummal kezelni? Valószín ű en nem)

VAP esetében a radiológiai infiltrátum megjelenése klinikai jelekkel (láz, leukocytosis, leukopenia, vagy purulens trachea szekrétum) a diagnózis szempontjából magas szenzitivitású, de alacsony specificitású.

Az etiológiai diagnózishoz rendszerint alsó légúti mintavétel szükséges, melyet az antibiotikum kezelés megkezdése (vagy váltás) el ő tt kell elvégezni (B evidencia): endotracheális aspirátum, BAL (bronchoalveoláris lavage) vagy PSB (protected specimen brush). Minden intubált betegnél, akinél a VAP lehet ő sége felmerül, szóba jöhet bronchoscópos mintavétel, - lehet kathéteren át is végezni-diagnosztikus céllal ( ha a BAL minta mikroszkópos analízisekor Gram festéssel a baktériummal fert ő zött sejtek aránya 2%, akkor a pneumónia szempontjából a vizsgálat szenzitivitása 84%, specificitása 80%),

és mintavétel tenyésztés céljából, hogy a korai és hatékony antibiotikum terápia beállítása után a mikrobiológiai lelet birtokában lehet ő leg célzott kezelést folytassunk és/vagy a kezdetben beállított antibiotikumokat lesz ű kítsük (de- eszkaláljuk).

Tehát, az endotracheális aspirátum mikroszkópos vizsgálatot követ ő szemikvantitatív tenyésztése javasolt. Amennyiben 72 órán belül az antibiotikumokat nem változtatták meg és a tracheális aspirátumban nincs gyulladásos sejt vagy baktérium, a VAP lehet ő sége 92%-ban kizárható (a klinikai képt ő l függ ő en ilyenkor még mindig gondolhatunk Legionella spp. vagy vírus etiológiára) (B evidencia).

Megjegyzés: -A légúti mintavételt baktérium kolonizáció zavarhatja. -A hemokultúra érzékenysége alacsony, ha mégis pozitív, a kórokozó az esetek nagy százalékában nem a tüd ő b ő l származik (kötelez ő vizsgálat, de a szenzitivitás alacsony, 10-25%).

A HAP / VAP mikrobiológiai diagnózisa Antibiotikum adása el ő tt kell mintát venni! A trachea aspirátum negatív prediktív értéke jó! Az invazív minták specificitása jó! A vak minták (NBBAL, NB- PSB) eredményessége azonos a célzott mintákkal! A trachea aspirátum specificitása rossz - kolonizáció! Elégtelen az invazív minták szenzitivitása! Terápia módosítás <72 órán belül  fals negatív eredmény! Technikai hibákra érzékeny Invazív diagnosztikával gyakoribb a terápia módosítása, de a letalitást nem befolyásolja! (metaanalízis - Shorr CCM, 2005, 33: 46 )

A mikrobiológiai minták kritikus csíraszáma A minta ellen ő rzése: –Epithel sejt szám <1% vagy <10/látótér –Granulocyta szám >10% BAL: CFU: 10 4 /ml –IC kórokozó > 2(–5)% - kisebb kés ő i VAP-nál De a légúti váladék hígítása 1,8 – 130x ! (Zedtwitz-Liebenstein, CCM, 2005, 33:756) PSB: CFU: 10 3 /ml Trachea aspirátum: CFU: 10 5 – 10 6 /ml Küszöböket csökkenti: megel ő z ő antibiotikum kezelés, súlyos klinikai állapot

Az invazív, quantitatív diagnosztikus eljárásoknak, a védett hörg ő kefének (PSB=protected specimen brush) vagy a bronchoscopos bronchoalveoláris mosásnak (BAL) a szerepe némileg ellentmondásos. (újabban kathéteres mintavételt preferálnak*). George DL, Falk PS, Wunderink RG et al. Epidemiology of Ventilator-acquired Pneumonia based on protected bronchoscopic sampling. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: * Eur Respir Monograph

Antibiotikum kezelés Az empirikus antibiotikum kezelést HAP gyanúja esetén azonnal el kell kezdeni, mert a megfelel ő antibiotikumok adásával a legkisebb késedelem is a halálozás növekedésével jár (B evidencia) ! Késlekedés óránként 7.6%-kal emeli a mortalitást! (Eur Respir Monograph 2011)

Általános szempontok Mindent el kell követni annak érdekében, hogy a kezdeti terápia megfelel ő legyen, ennek hiánya a mortalitás növekedés legfontosabb tényez ő je. Ismerni kell a helyi bakteriológiai viszonyokat, másrészt törekedni kell a diagnózis pontosságára, hogy elkerüljük az antibiotikumok túlzott használatát.

Klinikai stratégia: az empirikus antibiotikum kezelés elkezdéséhez a legbiztosabb támpont, ha a mellkas röntgen felvételen új és progrediáló infiltrátum mellett 3 klinikai jel (38 vagy afölötti láz, leukocytosis, purulens szekrétum) közül legalább kett ő fennáll (B evidencia).

Ha csak egy kritérium áll fenn, a szenzitivitás magas, de a specificitás alacsony, ami felesleges antibiotikum adást eredményezhet. Ha minden kritériumhoz ragaszkodunk, akkor a specificitás is magas lesz, de bizonyos esetek nem kerülnek felismerésre és kezeletlenül maradnak.

A betegség fellépésének id ő pontja szerint a kórokozók megbecsülhet ő k. A kórházi kezelés els ő 4 napjában fellép ő HAP és VAP jobb kimenetel ű, kedvez ő bb lefolyású. Az 5. napon túl jelentkez ő HAP, VAP esetén már inkább kell számolni MDR pathogénekkel, ilyenkor magasabb a morbiditás és a mort alitás.

Korai HAP: a kórokozóspektruma hasonlatos a közösségben szerzett pneumoniákéhoz, mert – nyelési zavar vagy az endotrachealis intubáció miatt – a szájüreg vagy a garat flórája okozza a betegséget. Kés ő i HAP: olyan kórházi baktériumok okozzák, amelyek antibiotikumokra általában rezisztensek, és ugyancsak a szájüregben vagy a garatban illetve a gyomorban kolonizálódnak. Korai VAP: kevésbé patogén mikroorganizmusok okozzák (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus). Kés ő i VAP: Pseudomonas aeruginosa, methicillin rezisztens Staphylococcus aureus, Acinetobacter és Enterobacter speciesek), emiatt a kés ő n kialakuló VAP tünetei súlyosabbak és a halálozási kockázata is nagyobb, mint a koraié.

Az antibiotikum választás a specifikus patogének rizikó faktorain alapul, melyet a helyi rezisztencia viszonyok módosítanak. A 2. és a 3. napon a klinikai válasz és az alsó légúti szekrétum szemikvantitatív tenyésztési eredménye alapján a terápia módosítandó (amennyiben eredetileg is alacsony volt a HAP valószín ű sége és a 3. napon sem n ő tt a pneumónia gyanúja, az antibiotikum kezelés leállítható) (B evidencia).

Az alsó légúti minta tenyésztési eredménye alapján kell irányítani az antibiotikumok választását és az antibiotikumokat a szükséges legrövidebb ideig kell adni. Mindezek mellett a betegséget megel ő z ő hatékony stratégiát kell kifejleszteni.

Az antibiotikum kezelés általános szabályai HAP/VAP-ban Általában széles spektrumú antibiotikum kezelés megkezdése javasolt, melyet a kés ő bb megérkez ő mikrobiológiai eredmények alapján le lehet sz ű kíteni (de-eszkaláció). Ha korai (  5 nap) a HAP fellépése és nincs MDR-re hajlamosító tényez ő, akkor nem szükséges széles spektrumú antibiotikum kezelést folytatni.

KórokozóHAP (%)VAP (%) Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Klebsiella spp. Eschericia coli Serratia spp. Proteus spp. Candida spp. Vírusok (influenza, parainfluenza) Egyéb kórokozók HAP és VAP kórokozói Chevret S et al. Intens Care Med, 1993, 19: Chastre J et al. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165:

Kórokozók és speciális rizikó tényez ő k – 1. enyhe / mérsékelten súlyos HAP Anaerobok S. aureus Legionella spp. P. aeruginosa Aspiráció, hasi m ű tét – de VAP-ban ritka Coma, koponyasérülés, influenza szöv ő dmény, DM, veseelégtelenség, iv drog használat Nagy adagú szteroid ICU, szteroid, el ő zetes antibiotikum kezelés, krónikus tüd ő betegség

MDR-re hajlamosító tényez ő k: - a megel ő z ő 90 napon belül antibiotikum kezelés, - a jelen kórházi tartózkodás ideje  5 nap, -magas a baktérium antibiotikum rezisztencia aránya a közösségben vagy a speciális kórházi egységben, - HCAP kockázati tényez ő i állnak fent, - immunszupresszív betegség vagy kezelés, - fejsérülés, - a tüd ő ben kifejezett strukturális károsodás van.

Kórokozók és speciális rizikó tényez ő k – 2.súlyos HAP Acinetobacter baumannii P. aeruginosa MRSA Polimikróbás fert ő zés El ő zetes antibiotikum kezelés + gépi lélegeztetés El ő zetes antibiotikum kezelés + gépi lélegeztetés, szteroid kezelés, alultápláltság, krónikus tüd ő betegség, tartós kórházi kezelés Megel ő z ő antibiotikum kezelés + hosszas gépi lélegeztetés ARDS

HAP/VAP esetén javasolt antibiotikumok, amennyiben a betegség korán lép fel (  5 nap) és nincs MDR-re hajlamosító tényez ő : Potenciális patogének Javasolt antibiotikumok Streptococcus pneumoniae ceftriaxon Haemophilus influenzae vagy Methicillin érzékeny Staphylococcus aureus levofloxacin, moxifloxacin vagy Antibiotikum érzékeny enterális Gram negatív ciprofloxacin bacillusok vagy Escherichia coliampicillin/sulbactam Klebsiella pneumoniae vagy Enterobactaer spp. ertapenem Proteus spp. Serratia marcescens ATS, IDSA: Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 388

Kezdeti antibiotikum kezelés HAP, VAP és HCAP esetén kés ő i (  5 nap) kezdet vagy MDR pathogén kockázata esetén (C evidencia): Potenciális patogének Kombinált antibiotikum kezelés az el ő z ő táblázat pathogénjei és Pseudomonas ellenes cephalosporin MDR pathogének(cefepim, ceftazidim) Pseudomonas aeruginosavagy Klebsiella pneumoniaeantipseudomonas (ESBL)carbapenem(imipenem v. meropenem) Acinetobacter spp.vagy béta-lactám/béta-lactamáse gátló (piperacillin-tazobactam) plusz antipseudomonas fluorokinolon (cipro- vagy levofloxacin) vagy aminoglycosid (amikacin vagy netromycin) plusz Methicillin rezisztens S. aureus (MRSA)linezolid vagy vancomycin Legionella pneumophilailyenkor a kombinációban vagy azithromycin vagy levofloxacin javasolt aminoglycosid helyett ESBL=extended spectrum beta lactamase (ilyenkor és Acinetobacter spp. esetén is valamilyen carbapenem a jó választás). ! C arbapenemase + Klebsiella pneumoniae

A polimikróbás HAP / VAP Gyakori: 20-60% Leggyakoribb kórokozók: –Streptococcusok –Gram-negatív bélbaktériumok –MRSA A kés ő i polimikróbás HAP-ban is vannak nem rezisztens kórokozók Klinikai lefolyásában nem különül el –radiológiai kép –klinikai tünetek –lélegeztetés hossza –ITO kezelés ideje –relapsus –letalitás Combes, Chest, 2002, 121: 1618

Az antibiotikum kezelés folytatása 7 napon túl csak akkor indokolt: -ha aktív infekciónak megfelel ő tünetek és jelek állnak fenn (pld fok feletti láz, fvs szám /  l fölött, -a mellkas rtg.-n nem látszik javulás, folyamatosan gennyes a hörg ő váladék). A prolongált terápia antibiotikum rezisztens baktériumokkal történ ő kolonizációhoz vezethet. Procalcitonin a terápia vezetésére? ( Eur Resp Monograph 2011) Az antibiotikum kezelés id ő tartama

ett ő l eltér ő a helyzet Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter spp. esetén, amikor indokolt a 8 napon túl (rendszerint 15 napon át tartó) antibiotikum kezelés. A terápia leállítása idején a betegnek jó klinikai választ kell mutatnia (A evidencia). DE

Kombinált vagy monoterápiát alkalmazzunk? Monoterápiában adható antibiotikumok HAP esetén, amikor MDR kórokozóra nincs gyanú: ciprofloxacin, levofloxacin, imipenem, meropenem, cefepim és piperacillin-tazobactam. Nagyon fontos az optimális adagolás betartása.

Megjegyzés: várhatóan a betegség elején ezek a betegek is kombinált kezelésben részesülnek és csak a mikrobiológiai eredmények ismeretében történik a monoterápiára váltás.

Módosítások az antibiotikum kezelésben Negatív eredmény + a klinikai tünetek javulnak Adekvát kezelés + a klinikai tünetek javulnak Adekvát kezelés + a klinikai tünetek stagnálnak / romlanak Leállítás azonnal Leállítás: –3 nap: elhagyható(?) –8 nap: elhagyandó –14+ nap: probléma-kórokozók 72 óra múlva értékelés (nem pulmonalis infekció? nem infekció?), további diagnosztika, terápia módosítás

CPIS + BAL diagnózis A CPIS > 6 alapján állítják fel a VAP valószín ű diagnózisát BAL-t végeznek Empírikusan kezelik 3. napon újraértékelik: –CPIS > 6 – kezelést folytatják –CPIS < 6 és a BAL minta nem szignifikánsan pozitív – abbahagyják a kezelést. Singh, Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162: 505, VAP Trial Group, ICM, 2004, 30: 844

Kezdeti i.v. feln ő tt gyógyszer adagok HAP, VAP és HCAP kés ő i kezdet vagy MDR pathogén kockázata esetén. AntibiotikumAdagolás Antipseudomonas cephalosporin cefepim1-2 g 8-12 óránként ceftazidim2 g 8 óránként Carbapenemek imipenem500 mg 6 óránként vagy 1 g 8 óránként meropenem 1 g 8 óránként béta-lactám/béta-lactamáse gátló piperacillin-tazobactam4.5 g 6 óránként aminoglycosidok gentamycin7 mg/testsúlykg/die + tobramycin7 mg/testsúlykg/die + netilmicin 7 mg/testsúlykg/die + amikacin20 mg/testsúlykg/die ++ antipseudomonas kinolon levofloxacin750 mg/die ciprofloxacin400 mg 8 óránként vancomycin15 mg/testsúlykg 12 óránként +++ linezolid600 mg 12 óránként Megjegyzés: az adagok normális vesefunkcióra vonatkoznak. + a mélyponti érték  1  g/ml, ++ a mélyponti érték  4-5  g/ml, +++ a mélyponti érték  g/ml.

Újabb terápiás lehet ő ségek Tigecyclin (MRSA, ESBL Gram neg. kórokozók, Acinetobacter spp., S. maltophilia) Ceftobiprol Doripenem (Gram + és -, ESBL törzsek, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii ). El ő ny: elhúzódó infuzióban is adható-tartós MIC feletti érték. Colistin (inhalációban is). MRSA VAP: telavancin Újraélesztve: Polymyxin B

HCAP?

1.Rezisztens kórokozókra figyelni! 2.Hibás-nem megfelel ő -kezdeti antibiotikum választás veszélyei. 3.Kulcs VAP patogének: P.aeruginosa és MRSA kockázati tényez ő i: elhúzódó gépi lélegeztetés és megel ő z ő antibiotikum adása-optimális antibiotikum adás! (korai kezdet,megfelel ő dózis-time above MIC-, adagolási mód, id ő tartam:VAP töbségében elegend ő 8 nap). 4.Carbapenemek hatásossága egyel ő re megmaradt. 5.Ciprofloxacin önmagában HAP-ban nem indikált noscomiális pneumóniában. 6.MDR-re legnagyobb gyanújel a ≥ 7 nap kórházi tartózkodás 7.MDR gyanúban korán széles spektrumú és kombinált kezelés szükséges 8.MDR gyanú hiányában egyaránt választható ceftriaxon, levofloxacin, moxifloxacin, ampicillin/sulbactem, ertapenem monoterápiaként. 9.Carbapenem a választandó, ha Acinetobacter spp vagy ESBL+ K. pneumoniae a gyanú, viszont macrolid vagy fluorokinolon, ha Legionella pneumophila lehet ő sége merül fel.

8 vs 15 nap antibiotikum kezelés VAP esetén: a nem fermentáló Gram negatív bacillusok esetén a hosszabb kezelési id ő szak el ő nnyel járt (hasonlóan indokolt a hosszabb kezelés immunkomprimált egyéneknél és a kezdetben nem megfelel ő sen választott antibiotikumok esetén is). Egyébkáént törekedni kell rövid (8 nap körüli) kezelésre, ha a beteg állapota javul. Korábban sz ű k spektrumú antibiotikummal kezdtek és tartalékolták a széles spektrumú kezelést. Ma széles spektrumú antibiotikum kezdés javasolt és kés ő bb, az leletekt ő l függ ő en módosítanak a célzott terápiának megfelel ő en. Carbapenem és cefepim hatékony gyógyszer a legtöbb ESBL és AmpC termel ő kórokozó esetében. Ígéretes gyógyszer mind Gram+, mind Gram- és P. aeruginosa esetében is a doripemen. Béta lactam antibiotikum esetében az infúzió id ő tartamának növelése a dózis csökkentését teszi lehet ő vé.