1 Koraszülés (partus praetemporatius) 37. hét előtt – a magzat kisebb, mint 2500 g Partus praematurus g Partus immaturus1000 g ↘ - kis súlyú újszülött g ↘ - igen kis súlyú újszülött g - igen-igen kis súlyú újszülött g ↘

2 Súly szerinti osztályozás (nem szerencsés) Magzat / újszülött súlypercentilis értéke: - gestatiós korhoz képest megfelelő percentil - kis súlyú - 10 percentil ↘ - nagy súlyú – 90 percentil ↗ Dysmaturus : alultáplált, chronicus intrauterin distressznek kitett újszülött, (akár érett, akár koraszülött)

3 Koraszülési arány Magyarország 1950-es évek5 – 6 % 1970-es évek11 % ↗ Jelenleg8 – 9 %

4 Perinatalis magzati halálozás – 80%-a koraszülöttekből adódik Utógondozás: - somaticusan - mentalisan károsodott gyermekek

5 A fenyegető koraszüés (partus praetemporarius) megelőzése Hajlamosító tényezők: - szociális helyzet - iskolázottság - családi állapot - az anya életkora - anya betegségek - terhességek száma Megoldás: társadalmi szinten

6 A koraszülés előrejelzése: - minél rövidebb a cervix - fetalis fibronektin - méhizom- contractio monitorizálás - magzatmozgások számának csökkenése

7 Hajlamosító tényezők: - korábbi szülés(ek) - művi és/vagy spontán vetélés(ek) - méh fejlődési rendellenességei uterus hypoplasia - méhszáj- elégtelenség - dohányzás, alkohol-, drogfogyasztás - stressz, lelki tényezők - súlyos anyai betegség (vese-, szívbetegség, anaemia stb.) - bakteriális vaginosis és húgyúti infectiók

8 A koraszülés okai: - idő előtti burokrepedés - chorioamnionitis - magzati anomaliák - a lepény anatómiai, tapadási és beágyazódási rendellenességei - a méh fejlődési rendellenességei - túlfeszült uterus (polyhydramnion, többes terhesség) - intrauterin magzati elhalás - asszisztált reprodukciós módszerrel fogant terhesség - anyai, magzati vagy összetett javallat alapján indított (electiv) koraszülés - a terhességi kor elszámolása miatti szülésmegindítás

9 A fenyegető koraszülés kezelése - ágynyugalom - enyhe sedálás, - béta-mimeticum - atosiban vagy saletanol infusió, - MgSO 4 - intravenás antibioticum 35. hét előtt: - szteroid-prophylaxis - betamethason - dexamethason

10 A koraszülött veszélyeztetettsége szülés alatt - koraszülött magzat adaptatiója rossz - csökken az uterinalis vérátáramlás, hypoxiára igen érzékeny a magzat - intracranialis nyomásfokozódás - gyakoribb hypoxia az éretlenség miatt

11 Hüvelyi szülés Teendők: - az anya oldalra fektetése - cardiotocographos ellenőrzés - megfelelő anaesthesia biztosítása - fájástevékenység szabályozása - késői burokrepesztés - a kitolási szak elhúzódásának megelőzése A koraszülés vezetésének gyakorlata: - kiadós episiotomia fontos - a fej kézzel irányított lassú megszülettetése - a köldökzsinór késői ellátása - neonatológus jelenléte

12 Császármetszés A koraszülött magzat életkilátásai 20-25%-kal javíthatók. - medencevégű – sectio caesarea - regionalis anaesthesiában - cervicalis transversalis - corporalis longitudinalis

13 A fájások nélkül elvégzett császármetszés újszülöttkori légzészavar kialakulására hajlamosít. Okai: - mechanikai hatás („nedves tüdő, „wet lung”) - a magzati koponya kompressziója a plasma kortizolszintjének jelentős emelkedése – hüvelyi szülésnél - magzatvíz aspiratio a gyomorváladék kb. készer több, mint hüvelyi szülésnél - elégtelen placentaris transfusio kb. 100 ml vér hiányát is jelentheti

14 Az intrauterin retardatio ethiológiája pathomechanizmusa

15 I. Anyai tényezők A./ Általános és alkati tényezők 1.) Kor optimális kor: év IUGR gyakoribb: <20, 30< <20 – IUGR 2x – 25 év 30 < : ↑ hypertensio, diabetes mellitus (→uteroplacentáris elégtelenség ) 35<:↑chromosoma rendellenesség → →↑I U G R 2.) Az anya testmagassága alacsonyabb anya →↓magzati súly ( Maternal Nutrition in Preg. az apa magassága inkább 1981:131-56,Pediatrics 1975; 56:508-20) befolyásolja a magzati súlyt (Clin Obstet Gynecol 1974; 17:37-52)

16 A./ Általános és alkati tényezők 3.) Az anya súlya születésekor Az IUGR anyák gyakrabban szülnek IUGR újszülöttet (Nature 1968;87:777-81) 4.) Az anya súlya teherbeesés előtt Az anya < 54 kg - ↑ IUGR (Obstet Gynecol 1975;45:481-7) Anyai BMI ↑ - születési súly ↑ ( Prog Obstet Ginecol 1993;36(Suppl):S19-S39

17 A./ Általános és alkati tényezők 5.) Faj - nehéz objektív adatot találni (szociális, gazdasági körülmények, genetikai faktorok, táplálkozási szokások, stb…) (Biol Neonate 1963;5:215-21, Ann Hum Genet 1967;31:71-83) terhességi hét fehér > 156 g > fekete magzat (paritas, gazdasági viszonyok u.azok) (Obstet Gynecol 1964;24:357-65)

18 B./ Társadalmi – gazdasági helyzet kedvezőtlen szociális helyzet - ↑IUGR (étkezési szokások; családi, szociális környezet; iskolázottság; IQ; munka jellege; tizenéves; egyedülálló) (Maternal Nutrition in Preg.1981:131-56, Pediatrics 1975; 56:508-20, Disadvantaged Children: Health Nutrition & School Failure1970, Am J Obstet Gynecol 1975;123: ) 1.) Iskolázatlanság (↓tudás) emberi reproductio, fogamzásgátlás, magas szülési szám, rossz hygiene, terhesgondozás hiánya

19 B./ Társadalmi – gazdasági helyzet 2.) Egyedülálló anya IUGR 6,9%, control 1,2 % (Poor Intrauterine FetalGrowth 1977:137-9) 3.) Veszélyes fizikai munka (≈ 200 g ↓) - túlhajszolt fizikai munka - erőltetett, kényelmetlen testhelyzet (vese, uterus, keringés ↓) - kémiai anyagok - vibráció - stress (uterus contractiók) - szabad tér (rossz meteorológiai környezet) - zárt tér (rossz szellőzés) - távol az otthontól

20 B./ Társadalmi – gazdasági helyzet 4.) Anyai alultápláltság chronikus éhezés (a leggyakoribb ok) a.) átmeneti alultápláltság - Hollandia ( ) ( Am J Obstet Gynecol 1947;53:599 J Pediatr 1947;30:229) 27 héten keresztül ↓1000 kcal, 40 g protein → <240 g születési súly → perinatalis mortalitas nem változott → szellemi, testi fejlődés nem változott hosszú távon

21 B./ Társadalmi – gazdasági helyzet 4.) Anyai alultápláltság b.) Chronicus alultápláltság IUGR↑ Japán ↔ (Am J Obstet Gynecol 1966;94: , The Placenta 1975) Pathomechanizmus: - kevés aminosav jut a magzati májhoz - csökken a lepény súlya (↓ 24%) és a chorionbolyhok száma (Fed Proc 1969;28:488)

22 C./ Földrajzi és klimatikus viszonyok 1.) Tengerszint feletti magasság minél magasabb (chr. hypoxia), annál gyakoribb az IUGR (Am Obstet Gynecol 1970;106: Am Med Assoc J Dis Child 1957;93:666-78) 2.) Klimatikus viszonyok - nyár ↑→ tél ↓ súly (Acta Pdiatr Scand 1939;24:332)) DE! - India nyár ↓→ tél ↑ súly (Indian J Pediatr 1956;23:115)

23 D./ Mérgező anyagok 1.) Dohányzás több, mint napi 10 szál ↓ g (The Health Consequences of Smoking in Women.Report of the Surgeon General , Smoking and Health Now.1970.) Hatásmechanizmus: - ↑ magzati carboxyhaemoglobin - nikotin → uteroplacentaris vasoconstrictio - anyai táplálékfelvétel ↓ - csökkent plasma térfogat - ↑ B12, aminosav igény a nikotin okozta cyanid toxicatio miatt (Biochem Biophys Res Commun 1965;27:55-60, Am J Obstet Gynecol 1971;111: ) 2.) Alkohol ↓ g-> 200 g alkohol (FDA Bull 1981:119)

24 D./ Mérgező anyagok 3.) Coffein 7-8 kávé/nap → ↑ IUGR (The Epidemiology of Prematurity 1977., Postgrad Med 1977;62:64-9) mások vitatják (N Engl J Med 1982;306:141-5) 4.) Tiltott drogok -heroin →↑ IUGR (J Pediatr 1973;83: , Pediatrics 1973;52: ) Hatásmechanizmus - ↓ a sejtek száma a különböző szervekben - ↓ az agy mérete - károsodik a magzati szénhidrát anyagcsere - ↓ a plasma corticosteroid szintje (N Engl J Med 1972;186:746-8)

25 E./ Anyai gyógyszeres kezelés - tetracyclinek első trimester → IUGR második trimester → a fogak elszíneződése - anticoagulans (Warfarin) 6-9. hét (Am J Med 1980;68:1322-9) (mentalis retardatio, dysmorphismus, IUGR) - folsav antagonista (aminopterin) első trimester (Am J Obstet Gynecol 1977;127:191) (NTD, végtag anomalia, IUGR) - Anticonvulsans hydantoin (J Pediatr 1976;89:662-8) (mentalis károsodás, IUGR) - Lithium (szívfejlődési rendellenesség, IUGR)

26 F./ Anyai megbetegedések 1.) Chronicus vesebetegség (~pyelonephritis, glomerulosclerosis, stb…) (Kidney Int 1980;18: , Nephron 1984;39:101-5) - Az IUGR többnyire másodlagos a fehérjevesztés miatt % IUGR plasma urea > 60 mg/dl creatinin clearance < 60 ml/min 2.) Praeeclampsia, chronicus hypertensio magzati súly g ↓ (Diseases of the Fetus and Newborn 1995: intervillosus fibrin lerakódás (Am J Obstet Gynecol 1971;111: , J Clin Pathol 1974;27:514) - intervillosus tér ↑ thromboxan/prostacyclin (Am J Obstet Gynecol 1989; )

27 F./ Anyai megbetegedések 3.) Anyai hyperinsulinaemia - IDDM Medicine 1976) IUGR 19,1%, kontroll 10,8% (Poor Intrauterine Fetal (iatrogen hyperinsulinaemia) Growth 1977) extrem kalória megvonás) 4.) Chronicus cardiopulmonaris megbetegedés - hypoxia 5.) Anaemia - Hgb: 6-10 g / dl (Clin Hum Nutr 1985;39C:419-26) (↓ oxygen szállítás)

28 F./ Anyai megbetegedések 6.) Húgyúti fertőzés terhesség alatti pyelonephritis ( Kidney Int 1980 ; 18: ) 7.) Autoimmun megbetegedések ok: - a kezelés hatása? ( nagy dózisú glycocorticoid, azathioprine) - a betegség okozta vasculitis?

29 II. Magzati tényezők 1.) A magzat neme terminus ↑ ♂ -140 – 150 g - ♀ (Obstet Gynecol 1964;24:357-65)

30 II. Magzati tényezők 2.) Chromosoma abnormalitas Autosomalis abnormalitas - Down sy. (21 trisomia) ↓ 450 g (Ultrasonics 1970;8:34-5, Arch Dis Chhild 1955;30:257)) - Edwards sy. (18 trisomia) átlagos születési súly: 2333 g (Size at Birth 1974:127-64) - Patau sy. (13 trisomia) átlagos születési súly: 2400 g (Size at Birth 1974:127-64) Nemi chromosoma eltérés - Turner sy. (45, X) az újszülöttek 1/3 ↓ 2500 g (Pediatr Clin N Am 1970; 17:101-10) átlag súly: 2800 g (Almquist and Wiskell, 1963) - Többszörös X sy. minden extra „X”- súly 300g ↓ (Humangenetik 1973;17:105-36)

31 II. Magzati tényezők 3.) Örökletes syndromák - Csont dysplasia, törpeség, stb. - NTD anencephalia – 2117 g (Arch Pediatr Uruguay :209-18) Spina bifida g↓ (Br J Obstet Gynaecol 1980; 87:578-81) 4.) Anyai sugárártalom 5.) Intrauterin fertőzés - IUGR – 10% i.u. fertőzés (J Reprod Med 1978;21:352-8) - rubeola, CMV (!) Herpes simplex, toxoplasma,…

32 Rubeola fertőzés 1.) primaer viraemia placenta placentitis, endothel károsodás 2.) másodlagos viraemia (Pediatr Clin N Am (Spanish edition) 1970: 119) (folyamatos replikáció!) elárasztja a magzatot sejt osztódás gátlás elzáródásos angiopathia chromosoma károsodás cytolysis + chronicus ischaemia ↓ Veleszületett rubeola → 60 % IUGR (Obstet Gynecol 1975 :45:27-33)

33 6.) Ikerterhesség Az IUGR 20 %! (J Reprod Med 1994;39:504-8) [iker-iker transfusio, lepény (!)] 7.) Immunológiai factor vérfertőzés – első unokatestvér → g ↓ (Nature 1964;202:317-18) 8.) Terhességek közötti időtartam csökkent súly: 6 év (Pediatría Prenatal. 1974:47-79) 9.) Születési sorrend nagyon fiatal, idős anya 2. újszülött ≈ 3,4 % ↑ súly

34 III. Uteroplacentáris tényezők 1.) Uterus fejlődési rendellenességek az esetek 1-3 % -ban IUGR (Poor Intrauterine Fetal Growth 1977:85-9) 2.) Placenta anomáliák - insertio velamentosa 12 % IUGR - a lepény formája vékony – kerek ↑ IUGR - placenta tapadás placenta praevia ↑ IUGR (Br J Obstet Gynaecol 1973;80:316-19) - daganat haemangioma (Am J Obstet Gynecol 1966;94: ) - özvegy köldök arteria ↑ IUGR (AMB Rev Assoc Med Bras 1977,23:88-90) -placentáris mosaicismus (Prenat Diagn 1989;9:427-32) 80 % IUGR

35 Pathogenesis I.Csökkent belső magzati növekedési potenciál Hatással van: (norm. fejlődés) - genetikai befolyásoltság - a magzat neme - a magzat anatómiája - a terhesség időtartama Aetiológiai factorok (↓) → → magzati anyagcsere, organogenesis → a lepényi keringés (anyai oldal) jó, (DE!) IUGR

36 II. A lepény tápanyag és oxygen ellátó működésének zavara 1.) Utero-placentaris elégtelenség - károsodott uterinalis keringés - csökkent felszín (a villosus űr keringése romlik) Fiziológiás változás - a spiral arteriák kiszélesednek (30x) - csökken a placentáris ágy érellenállása - csökken a vasconstrictor válasz adrenerg stimulusra Kóros változás - intervillosus űr: ↑thromboxane / prostacyclin index - ↓ prostacyclin termelés - megszűnik a trophoblast invasio - megmarad a vasomotor activitas

37 Az IUGR kialakulásának pathophysiológiai hypothesise

38 III. Az anyai malnutritio következtében kialakult IUGR Adequat magzati táplálás → hatás a sejtek homeostasisára Aminosav hiány → fehérjeszintézis zavara

39 III. Az anyai malnutritio következtében kialakult IUGR Ember → sejt osztódás lassú → → kevésbé súlyos a malnutritio hatása (agy!) Korai terhesség malnutritio - Proliferatio, hyperplasia időszakában ↓a szervek sejtjeinek száma - Hypertrophia időszakában növekedési lassulás

40 Nyúl (Prog Obstet Ginecol 1993;36:S2-S18) 1.) Súlyos fehérje megvonás szimmetrikus, harmónikus retardatio (súly: 20% - al ↓ ↓ DNS, RNS az összes szervben 2.) Uteroplacentaris keringési zavar (ligatura) asszimmetrikus, diszharmónikus retardatio (máj – fele a normál méretnek agy – érintetlen DNS, RNS máj - ↓ agy – alig változik Ember → hasonló! Határ: ≈ 26. hét (Fetal Growth. Clinics in Obstetrics and Gynaecology 1974) előtt - testi, szellemi fejlődési zavar után - normális testi, szellemi fejlődés