Diabeteses vesebetegek kezelésének új európai irányelve Dr. Ujhelyi László egyetemi docens Debreceni Egyetem KK. Belgyógyászati Intézet Nephrologiai Tanszék- FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

Diabeteses vesebetegek kezelésének új európai irányelve Ujhelyi László

1: ajánlás, irányelv, erős, a legtöbb betegre érvényes 2: javaslat, gyenge, az egyes betegeknek több lehetőség közül kell a legmegfelelőbbet kiválasztani A: magas minőségű bizonyíték, a valódi hatás a becsülthöz közel áll. B: mérsékelt minőségű bizonyíték, a valódi hatás a becsülthöz valószínűleg közel áll, de jelentős eltérés is lehetséges. C: alacsony minőségű bizonyíték, a valódi hatás jelentősen különbözhet a becsülttől D: nagyon alacsony minőségű bizonyíték, a becsült hatás nagyon bizonytalan és gyakran meg sem közelíti a valóságot

Vesepótló kezelés választása Állítások Diabeteszes G5 stádiumú vesebetegek vesepótló kezelésének kiválasztásában javasoljuk, hogy elsődleges szempont a beteg általános állapota és választása legyen, mert nincs bizonyíték valamely modalitás előnyösebb voltára (1C) Javasoljuk a betegek előitéletmentes tájékoztatását a különböző hozzáférhető kezelési lehetőségekről (1A) Azoknál a betegeknél, akik a HD elkezdését választják, ha hozzáférhető, javasoljuk a high flux előnyben részesítését a low flux kezeléssel szemben (2C) Álláspontunk szerint a diabétesz nem befolyásolja a választást a HD és haemodiafiltration (HDF) között (2B).

Dialízis elkezdése Állítások Dialízis elkezdését diabeteszeseknél ugyanolyan indikációkkal javasoljuk, mint nem diabeteszeseknél (1A).

Vérnyerési lehetőségek Állítások Javasolt mindent megtenni, hogy az elsődleges vérnyerési lehetőség ne tartós katéter legyen a HD-t kezdő diabeteszes betegeknél (1C) Javasoljuk a beteg tájékoztatását minden egyes vérnyerési lehetőség előnyéről, hátrányáról és veszélyéről.

Szervtranszplantáció A transzplantációra alkalmasnak tekintett G4-5 stádiumú diabeteszes betegek oktatását javasoljuk a különböző transzplantációs lehetőségekre és azok várható kimenetelére (megfigyeléses vizsgálatok 5. táblázat) (1D). G5 stádiumú T1DM betegekre vonatkozó állítások Alkalmas betegek túlélésének javítására javasoljuk az élő donoros vese transzplantációt vagy az együttes pankreász és vese transzplantációt (2C) A túlélés javítására nem javasoljuk a szigetsejt transzplantációt vese transzplantáció után (2C) Javasoljuk a pankreász transzplantációt a túlélés javítása céljából vese transzplantáció után (2C). G5 stádiumú T2DM betegekre vonatkozó állítások Nem javasoljuk a pankreász vagy együttes vese és pankreász transzplantációt (1D) Javasoljuk, hogy a diabétesz önmagában ne képezzen kontraindikációt vese transzplantációra azon betegeknél, akik egyébként megfelelőek a transzplantáció beválasztási és kizárási kritériumai szempontjából (1C).

Cukoranyagcsere beállítása Állítások Nem javasolt szigorúbb cukoranyagcsere beállítás, ha ez súlyos hipoglikémiás epizódokat vált ki (1B) Javasolt szigorúbb cukor anyagcsere körültekintő beállítása a HbA1C csökkentése céljából, ha annak értéke >8.5% (69 mmol/mol) (1C) Javasoljuk körültekintően megkísérelni a cukoranyagcsere szigorítását a HbA1C csökkentése céljából az ábra szerint minden egyéb esetben (2D) A hipoglikémiára hajlamos betegek esetén intenzív önellenőrzés javasolt a hipoglikémia elkerülésére (2D). Cél HbA1C értékek G3b és magasabb stádiumú diabeteszes idült vesebetegek (eGFR <45 mL/min) kezelésében.

HbA1C használata Állítás A cukoranyagcsere hosszabb távú jellemzésére a HbA1C használatát javasoljuk az orvosi gyakorlatban G3b és magasabb stádiumú idült diabéteszes vesebetegeknél (eGFR <45 mL/min/1.73 m2) (1C). Módosulhat a HbA1C és cukoranyagcsere összefüggése Vártnál alacsonyabb HbA1C: csökkent vvt. élettartam, fokozott vvt. képződés Vártnál magasabb HbA1C: urémiás toxinok felszaporodása Egyéb módszerek: glikált albumin, fruktózamin, 1,5-anhidroglucitol, folyamatos glukóz monitorozás

Állítások Ha az életmódrendezés önmagában elégtelen a HbA1C céltartomány eléréséhez, első vonalbeli szerként a metformin adagolását javasoljuk a vesefunkcióhoz illesztett dózisban (1B) Javasoljuk hipoglikémia veszélyével nem fenyegető szerek hozzáadását, ha a cukoranyagcsere javítása szükségesnek tűnik a korábbi ábra alapján (1B). Kombinált formuláció kerülendő Javasoljuk tájékoztatni a betegeket arról, hogy a metformin kihagyása javasolt dehidráció, akut veseelégtelenség veszélye esetén és kontrasztanyagos vizsgálatok előtt (1C).

Koronária revaszkularizáció Állítások Nem javasolt a koronária angiográfia elhagyása csupán a kontrasztanyag okozta vesefunkció károsodás elkerülése céljából diabéteszes G3b és magasabb stádiumú (eGFR <45 mL/min) vesebetegek esetén, akiknél a koronarográfia indikált (1D) Diabéteszes, G3b-G5 stádiumú vesekárosodott, stabil koronária betegek esetén, ha nincs nagy iszkémiás terület, szignifikáns bal főtörzs vagy proximális LAD szűkület választandó kezelésnek javasoljuk az optimális gyógyszeres kezelést (1C) Ha revaszkularizáció mérlegelendő, javasoljuk a CABG előnyben részesítését PCI-vel szemben a több eret érintő, illetve komplex (SYNTAX score >22) koronária betegek esetén (1C) Diabéteszes G3b és magasabb stádiumú (eGFR <45 mL/min) vesebetegek akut koronária eseménye esetén ugyanazt a kezelést javasoljuk alkalmazni, mint nem diabeteses G3b és magasabb stádiumú (eGFR <45 mL/min) vesebetegek esetén vagy diabeteszes nem G3b és magasabb stádiumú (eGFR <45 mL/min) vesebetegek esetén (1D).

ACE-I és ARB kezelés kardiovaszkuláris indikációval Állítások Javasoljuk, hogy a diabéteszes G3b és magasabb stádiumú (eGFR <45 mL/min/1.73 m2 vagy dializált) felnőtt vesebetegek kardiovaszkuláris indikáció (szívelégtelenség, iszkémiás szívbetegség) esetén kapjanak maximális tolerálható dózisban ACE-I kezelést (1B) Állítjuk, hogy az angiotenzin-receptor blokkoló (ARB) kezelés elkezdését nem támasztja alá elégséges bizonyíték diabéteszes G3b és magasabb stádiumú (eGFR <45 mL/min/1.73 m2 vagy dializált) felnőtt vesebetegek kardiovaszkuláris indikációja (szívelégtelenség, iszkémiás szívbetegség) esetén ACE-I intolerancia mellett (2B) Nem javasoljuk a különböző osztályú renin angiotenzin blokkoló gyógyszerek kombinálását (ACE-I, ARB, vagy direkt renin inhibitor) (1A).

Béta-blokkoló kezelés Állítások Javasoljuk szelektív béta-blokkoló gyógyszer elkezdését és tolerancia esetén folytatását primér prevenció céljából diabéteszes G3b és magasabb stádiumú vesebetegeknél (2C) Javasoljuk inkább lipofil, mint hidrofil béta- blokkoló gyógyszer rendelését diabéteszes G3b és magasabb stádiumú vesebetegeknél (eGFR <45 mL/min) (2C).

Vérnyomás beállítás Állítások Nem javasoljuk az átlagpopulációénál alacsonyabb vérnyomás célérték követését diabéteszes G3b és magasabb stádiumú (eGFR <45 mL/min/ 1.73m2) vesebetegek esetén (2C) Állítjuk, hogy nem proteinuriás diabéteszes G3b és magasabb stádiumú (eGFR <45 mL/min/ 1.73 m2) vesebetegek esetén minden antitenzív gyógyszer egyformán használható vérnyomás csökkentésére (2C).

Lipidcsökkentő kezelés Állítások A sztatin kezelés elkezdése G3b és G4 stádiumban javasolt diabéteszes vesebetegeknél (1B) Javasoljuk a sztatin kezelés mérlegelését G5 stádiumú diabéteszes vesebetegeknél (2C) Nem javasoljuk a sztatin kezelés elkezdését G5 stádiumú dializált diabéteszes vesebetegeknél (1A) Nem alakult ki konszenzus az irányelveket kialakítói között abban a tekintetben, hogy G5 stádiumú dializált diabéteszes vesebetegeknél a sztatin kezelés leállítandó, vagy folytatható Állítjuk, hogy sztatin intolerancia esetén fibrátok helyettesíthetik azt G3b stádiumú diabéteszes (2B).

Életmód tanácsok Állítások Javasoljuk, hogy diabéteszes G3b és magasabb stádiumú vesebetegek (eGFR <45 mL/min) tartsanak legalább heti 3x1/2-1 órás kiegészítő testgyakorlást a zsírtömeg csökkentése és az életminőség javítása céljából (2D) Állítjuk, hogy nincs bizonyíték az egyénre szabott fokozott fizikai aktivitás károsító hatására (2C) Diabéteszes és túlsúlyos betegek testsúly- csökkentését javasolt dietetikus felügyeletével végezni, és biztosítani, hogy csak zsírtömeg csökkenés következzen be, de malnutríció ne alakuljon ki (1C).

Trombocita aggregáció gátlók Állítások Nem javasoljuk glikoprotein IIb/ IIIa inhibitorok (abciximab, eptifibatid, tirofiban, roxifiban, orbofiban) hozzáadását a standard kezeléshez akut koronária szindróma vagy koronária artéria intervenció nagy rizikója esetén diabéteszes G3b és magasabb stádiumú vesebetegeknél (eGFR <45 mL/min) a halálozás, a miokardiális infarktus, vagy a koronária revaszkularizáció szükségességének csökkentése céljából (1B) Nem javasoljuk tienopiridin (prasugrel, ticlopidin, clopidogrel) és ticagrelor hozzáadását a standard kezeléshez akut koronária szindróma vagy koronária artéra intervenció nagy rizikója esetén diabéteszes G3b és magasabb stádiumú vesebetegeknél (eGFR <45 mL/min) a halálozás, a miokardiális infarktus, vagy a koronária revaszkularizáció szükségességének csökkentése céljából, kivéve, ha nem áll fenn további vérzési rizikó. (2B) Másodlagos megelőzésre javasoljuk aspirin elkezdését, ha nincs kontraindikációja, mellékhatása vagy nincs intolerancia (1C) Elsődleges megelőzésre azoknál a betegeknél javasoljuk aspirin elkezdését, akiknél nincs további rizikó nagy vérzés létrejöttére (2C).

Összefoglalás Diabeteszes vesebetegeknél Dialízis mód megválasztását a beteg állapota és preferenciája határozza meg Dialízis elkezdése olyan indikációkkal javasolt, mint nem diabeteszeseknél Elsődleges vérnyerési lehetőség az A-V fisztula Cukoranyagcsere hosszabb távú jellemzésére a HbA1C használható T2DM-ban 30ml/min feletti eGFR esetén a metformin az első vonalbeli OAD Vérnyomás célérték az átlagpopulációéval megegyező Dializált diabeteszes betegnél sztatin elkezdése kontraindikált