OTTHON SZERZETT PNEUMONIA /CAP/ Dr Sárosi Veronika PTE KK I.sz Belgyógyászati Klinika Tüdőgyógyászati Osztály

Epidemiológia Alsó légúti infekciók halálozása: 3.5 millió/év Életkor (incidencia életkorral emelkedik) Nem (férfi túlsúly) Komorbiditások (pld. COPD-ben az incidencia 22.4/1000/év) Emelkedő tendencia! Nő a hospitalizált CAP szám is (20% fölött)

Mortalitás Otthon ˂ 1% Általános osztály 5-15% ICU 40% Megnő a kardiovaszkuláris mortalitás is pneumóniában!

Kritikus döntési pontok az otthon szerzett pneumóniában szenvedő betegek ellátásában Van-e pneumóniája? A pneumóniás beteg állapota megengedi-e az otthon kezelést? Kezelhető-e általános osztályon, vagy intenzív osztályos elhelyezés szükséges?

80 év felett fontos tünet Megváltozott mentális status A meglévő comorbiditások romlanak Tachypnoe!!!/ 1-2 nappal megelőzheti a radiológiai megjelenést / Mortalitás 20% felett Radiológiai megjelenés dehydráció esetén késik Másrészről klinikum nélküli infiltratum is pneumónia

Etiológia és AB rezisztencia Legyakoribb kórokozó a S.pneumoniae A legtöbb esetben nem tudjuk meg az etiológiát (min.50% hagyományos mikrobiológiai meghatározások esetén) S.pneumoniae rezisztencia egészen 4 µg/ml szintig kezelhető 2012 Európa: 11.6 % nem érzékeny penicillinre 10 országban makrolid rezisztencia 25% fölött Ritka: MDR P.aeruginosa, MRSA ( ˂ 2%)

Atípusos kórokozók Presumptív diagnózis: Mycoplasma pneumoniae: otitis, pharyngitis, gastrointestinal érintettség (Mycoplasma és Chlamydia elkülönítése nehéz, de nem is szükséges-azonos a terápia) Legionella pneumophila: konfúzió, szív és veseérintettség, elektrolyt eltérések Winthrope University scoring system*: relatív bradycardia (Faget sign), fejfájás, konfúzió, béta lactamra nem reagál, hypophosphataemia, magas CRP, emelkedett se-kreatinin Terápia: levofloxacin-azithromycin *Cunha BA Heart Lung 2008; 37:

Mikrobiológiai d iagnosztika. Polymikróbás etiológia 2-13% között fordul elő. Mikrobiológiai minták: Köpet: előkezelés nélkül Gram festés pozitív lelete informatív (S. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae, Gram negatív bacillusok) Anaerob tenyésztés ritka Legionella antigén vizsgálattal párhuzamosan a tenyésztést is el kell indítani (alacsonyabb a pozitivitása). Hemokultura: 20% körüli a pozitivitása, ha nem kapott előtte antibiotikumot. Enyhe/mérsékelten súlyos pneumónia esetén vitatják. Antigén teszt Gyors eredmény: S. pneumoniae (ICT:immunchromatographiás teszt), Legionella pneumophila (BinNax NOW teszt)

Direkt antigén kimutatás vizeletből Legionella pn. 1. serotipust mutatja ki, szenzitivitás 70%. Pozitivitás megerősíti a diagnózist, negativitás nem zárja ki. Streptococcus pn. BIVAXNOW szenzitivitás 70-80%

CAP-vírus etiológia Gyermek CAP esetekben közel 40%-ban, felnőtteknél 25% körül találtak összefüggést vírussal Gyermekeknél RSV a leggyakoribb, felnőtteknél az influenza vírus Rendszerint lappangva indul, gyakran felső légúti hurut van jelen, rendszerint nincs mellkasi fájdalom és leukocytosis Diagnózishoz felső légúti mintavizsgálat javasolt molekuláris technikával De gyakran baktériummal kevert fertőzés, ilyenkor alsó légúti minta szükséges Megjegyzés: még mindig nincs elég adat a gyakoriságot illetően, a kórlefolyás is változó (súlyos kimenetele volt a H1N1 infekciónak).

Serológiai vizsgálatok Mycoplasma pn. és Chlamydia pn. PCR és IgM vizsgálat együttes értékelése Chlamydia pn. esetén MIF 4X IgG titeremelkedés a betegség kezdetétől 4-6hét Mycoplasma pn. KKR 4x IgG titeremelkedés

CAP fenotípusok Idősek (komorbiditások szabják meg a kimenetelt) Fiatalok ( ˂ 65 év) gyakrabban típusos tünetek NHP:nagyon idősek, kórházi mortalitás elérheti az 50%-ot COPD: súlyosabb a CAP, de u.a. a mortalitás, mint COPD nélkül (gyakori a fokozott köpetürítés, mellkas rtg.!)(P. aeruginosa) Aspirációs pneumónia: bakteriológia kb. megegyezik a norm. CAP flórával (ritka az anaerob kórokozó!)

CAP és komorbiditások A CAP növeli a kardiovaszkuláris betegségek kockázatát (AMI:kórházba került CAP esetek között 7% körül észleltek AMI-t). Minél súlyosabb a CAP, annál gyakoribb az AMI. Aritmiák: QT megnyúláshoz vezethetnek a makrolidek és a fluorokinolonok. Szívelégtelenség is elég gyakori kórházba került CAP mellett (idős kor, megelőző szívbetegség, diabetes mellitus). Stroke is gyakrabban fordul elő CAP mellett-után. A klinikusoknak a CAP-ra nem csak, mint akcidentális infekcióra kell tekinteniük, hanem kardiovaszkuláris szempontból veszélyeztetett betegekre és ezeket fel kell ismerni és megfelelő módon kezelni kell.

PORT súlyossági score = PSI (pneumonia severity index) ELVÁLTOZÁSOK: PONTOK: Demográfiás jellemzők. ◦ Korx  Ffix  Nőx-10 Szociális otthon +10 Co-morbiditások: ◦ Malignus+30 ◦ Májbetegség+20 ◦ CHF+10 ◦ Cerebrovascularis+10 ◦ Vesebetegség+10 Fizikális vizsgálat ◦ Zavartság+20 ◦ tachypnoe>30/min+20 ◦ systolés<90Hgmm+20 ◦ t: 40 C +15 ◦ P::≥125/min+10 ◦ Laboratóriumi és radiológiai elt: ◦ Artériás pH<7,35+30 ◦ BUN≥30mg/dL+20 ◦ Na< ◦ Glucose≥250mg/dL+10 ◦ hematocrit<30%+10 ◦ pO2<60Hgmm+10 ◦ Mellkasi folyadék+10 AZ ALACSONY RIZIKÓJÚ BETEG KISZŰRÉSÉRE

A CAP várható prognózisa PORT ( Pneumonia Outcome Research Team ) OsztályPontszám Várható mortalitás Kezelés helye I0< 0,5%Járóbeteg II≤ 70< 1%Járóbeteg III % Rövid fekvő, majd járóbeteg IV %Fekvőbeteg V> 130> 28%Fekvőbeteg

CURB-65 Confuzio, zavartság Confuzio, zavartság Urea > 7 mM Urea > 7 mM Respiratory rate (légzési ≥ 30 /min) Respiratory rate (légzési ≥ 30 /min) Blood pressure Sy<90 Hgmm,Dy≤60Hgmm Blood pressure Sy<90 Hgmm,Dy≤60Hgmm ≥ 65 év ≥ 65 év EGYSZERŰBB és a magas rizikójú beteg kiszűrésére alkalmas F.Piffer, F.Tardini, R.Cosentini: Breathe/dec 2007/vol 4/No2/pp ≥ 2

Súlyossági score-ok PSI (Fine et al 1997): a CAP ellátási helyének jobb megítélése: kevesebb beteg kerül kórházba (az életkor és a komorbiditások túlzott szerepe, sok a labor lelet)- fiataloknál a prediktív értéke alacsony+hiányzik belőle a COPD és a diabetes mellitus. Leginkább az alacsony kockázatú betegek megítélésére alkalmas. CURB65: nem szerepel benne a hypoxaemia, és van laborigénye. Kórházi elhelyezés igényére csak fenntartással alkalmas. CRB65: a probléma u.a., mint a CURB65-nél. A három score kb. egyformán prediktálja a mortalitást, de a két utóbbi inkább prediktálja a magas halálozási kockázatot.

Súlyosság megítélése CAP-ban ICU elhelyezés legfontosabb szempontjai a légzési elégtelenség miatt fellépő gépi lélegeztetés igénye és a szeptikus shock következtében a vazopresszor szükségessége. A súlyossági pontszámok nem segítenek az antibiotikum választásban, mert mind a típusos, mind az atípusos kórokozók egyaránt előfordulnak enyhe és súlyos pneumóniában. Tökéletes súlyossági score vagy biomárker ma még nem létezik.

Biomárkerek Procalcitonin: segíthet az antibiotikum indikációban (baktérium-vírus?)- fenntartással CRP-a súlyosság megítélésére nem ajánlott, a kezelés hatásosságát jól jelzi (monitorozás) Proadrenomedullin: ígéretes márker,-jól jelzi a betegség súlyosságát, a mortalitás valószínűségét

CAP: empirikus antibiotikum terápia Általános szabály: enyhe kórképben szűkebb spektrumú, súlyos betegségben széles spektrumú antibiotikum választás javasolt. Nem súlyos esetben monoterápia, súlyos esetben antibiotikum kombináció(béta lactam+makrolid) a jó választás. ERS ajánlás kórházba kerülő nem súlyos CAP esetében: 1. aminopenicillin±makrolid 2. aminopenicillin/beta lactamase gátló±makrolid 3. nem-antipseudomonas cephalosporin 4. cefotaxim vagy ceftriaxon±makrolid 5. levofloxacin 6. moxifloxacin 7. penicillin G±makrolid

A súlyos CAP kritériumai Minor kritériumok: Légzésszám ≥ 30/min PaO2/FiO2 ≤ 250 Confusio/desorientatio Emelkedett CN: ≥ 20 mg/dl Leukopenia fvs ˂ 4000/µl Thrombocyta ˂ /µl Testhőmérséklet ˂ 36 C fok Agresszív folyadékpótlást igénylő hypotonia Major kritériumok: IMV Vasopresszort igénylő szeptikus shock ≥ 3 minor kritérium major kritérium nélkül ICU felvételt igényel.

ERS ajánlás súlyos CAP ban Mikor gondolunk P.aeruginosa-ra?: ha közelmúltban≥2 hospitalizáció volt; vagy antibiotikum kezelést kapott, vagy az elmúlt év során négy alkalommal; súlyos COPD-ben; orális szteroid (>10 mg/die) P.aeruginosa gyanújában: Pseudomonas ellen hatásos antibiotikum kombinálása szükséges!/ meropenem hatásosabb,mint az imipenem/,aminoglucosidok Ceftazidimet Penicillin G-vel kell kombinálni, hogy S.pneumoniae-ra is hassunk; ciprofloxacin vagy egyszer 750 mg, vagy kétszer 500 mg levofloxacin javasolt.

A klinikai stabilitás kritériumai: A klinikai stabilitás kritériumai: ≤ 37,8 C hőmérséklet ≤ 37,8 C hőmérséklet ≤100/min szívfrekvencia ≤100/min szívfrekvencia ≤24/min légzési frekvencia ≤24/min légzési frekvencia ≥90 Hgmm szisztolés érték ≥90 Hgmm szisztolés érték O 2 sat ≥90% vagy PO 2 ≥60 Hgmm O 2 sat ≥90% vagy PO 2 ≥60 Hgmm Oralis gyógyszerszedésre alkalmas Oralis gyógyszerszedésre alkalmas Normális mentális állapot Normális mentális állapot Mikor lehet váltani?

I.v.- oral switch terápia Ceftriaxon,Cefotaxim Ceftibuten Procalcitonin segíthet a switch időpontjának és az antibiotikum kezelés tartamának megválasztásában (utóbbi, ha pct ˂0.25µg/ml, vagy 80-90% mértékben csökkent) M

Antibiotikum adás időtartama kórházba került CAP esetén S.pneumoniae enyhe esetben 7 nap, súlyosabb esetben 10 nap Atípusos kórokozó és Legionella nap S. aureus vagy Gram negatív patogén nap Megjegyzés: a megfelelő antibiotikum esetén

Pneumónia kiegészítő kezelése: Kortikoszteroidok: további randomizált klinikai vizsgálatokra van szükség, azok eredményéig nem ajánlott még súlyos pneumóniában sem. Statinok: további vizsgálatok kellenek, de aki korábban szedte, az folytassa (cardioprotekció! Pneumóniában cardiovasculáris szövődmények!.) Aktivált protein C: ellentmondásos eredmények, vérzéses szövődmények: visszavonták a piacról (súlyos sepsisben is). GCSF: hatásossága nem bizonyított. Polyvalens immunoglobulinok: további randomizált vizsgálatokra lenne szükség. Antikoagulánsok: hatásuk nem tisztázott. Nem javasolják a különböző köhögésre ható ill. köptető szereket sem. Mellkasi fizioterápia javasolt, főleg, ahol csökkent a köhögési reflex, neuromusculáris betegségekben stb. intubált betegeknél hatásossága kérdéses.

CAP CAP ◦ The forgotten killer ◦ A halál kapitánya

A klinikai sikertelenség okai Az infekt/gyulladásos folyamat progressziója: abscessus, empyema, parapneumoniás folyadék, septicaemia stb. Helytelen diagnózis és komplikációk: nem infekt okok kizárása, mint a tüdőembólia, szívelégtelenség, tüdőrák, alveoláris haemorrhagia, eosinophil pneumonia Lokális vagy szisztémás immun védekezés gyengesége, pld. HIV, hypogammaglobulinaemia, myeloma, endobronchiális obstrukció Keresni a ritkább kórokozókat, pld. vírusok, Mycobacterium spp. Kiterjeszteni a diagnosztikát, ultrahang, CT, bronchoscopia stb. A komorbiditások kezelése, CHF és COPD kezelése Újra értékelni az antibiotikumok alkalmazását: dózis, adagolási mód, interakciók, az orális szerek felszívódása, makrolidek, fluorokinolonok QT megnyújtás, kreatinin clearance-hez illesztés

Differenciál diagnosztikus módszerek nem gyógyuló tüdőgyulladás esetén 1.Képalkotó : mellkasi CT (rutinszerűen CAP esetén nem ajánlott) 1.Bronchológiai módszerek 1.a.) az elváltozás észlelése (retenciós pneumónia: idegentest, intrabronchiális daganat esetén) b.) kefebiopsia cytológiára c.) excisió: az elváltozásból ill. transbronchiális kimetszés(ek). d.) BAL: daganatsejtek elsősorban BAC esetében, de bakteriológiára, Pneumocystis jiroveci, CMV azonosítására, gombatenyésztés, galactomannan stb. céljából) 3.Perthoracalis mintavételek: tűbiopsia, VATS 4.Nyitott tüdőbiopszia 5.Hisztológia, cytológia

a valamennyi tüd ő lebenyt érint ő diffúz tejüvegszer ű homály és septum megvastagodások els ő sorban interstitiális pneumónia mellett szólnak. Vírus pneumónia kevésbé valószín ű.

Konklúzió A „treatment failure” oka nemcsak a nem jól megválasztott antibiotikum vagy antibiotikum kombináció ill. a beteg szervezetének eredendő károsodása (pld. immunhiányos beteg, tüdőoedema, diabetes mellitus stb.) lehet. Lehet,hogy amit pneumóniának kezelünk az nem pneumónia. Kérdés: mikor merüljön fel a kétely? ≥ 72 óra múlva a pneumóniás beteg állapotát újra kell értékelni.

Betegek száma56 Neme Férfi42(75) Nő14(25) Életkor években Mean+/-SD65.5+/-9.3 Median(IQR)66(57-73) Szteroid terápia Felvételkor43 Szisztémás alkalmazás40 Inhalálva3 Kórházi(szisztémásan)49 Invazív tüdőaspergillózis krónikus obstruktív tüdőbetegeken(COPD ) P. Bulpa*, A. Dive* and Y. Sibille. Eur Respir J 2007; 30: 782–800