…hosszú ápolási idejű intézményekben dr. Birtha Gyöngyike,

 Kórházi osztályok  ITO  Sebészeti osztályok  Belgyógyászat  Krónikus- ápolási osztályok stb.  Szociális ellátást nyújtó intézmények  Idősek otthona  Fogyatékkal élők szociális otthona  Elmeszociális otthonok stb. A speciális ellátást igénylők ellátása általában speciális kihívásokkal is jár (építészeti adottságok, ápoltak adottságai, dolgozók státusza)

 1. HA-MRSA (hospital-acquired MRSA) – kórházban szerzett;  2. CO-HCA MRSA (community-onset, healthcare-associated) – területen kezdődött, de egészségügyi ellátással összefüggő;  3. CO-CR MRSA (community-onset, community risk) – területen kezdődött, és kapcsolatban volt ismert CO-MRSA hordozóval, vagy MRSA tekintetében endémiásnak számító területre utazott;  4. CO-NR MRSA (community-onset with no known risk factor) – területen kezdődött, ismert kockázati tényezővel nem rendelkezik.

 A területi fertőzéseket okozó MRSA törzsekre általában jellemző, hogy a béta-laktám antibiotikumokon kívül nagyrészt minden más staphylococcus ellen alkalmazott szerre érzékenyek, ez azonban csak kiegészító információ. A molekuláris tipizáló vizsgálatok eredményei már jelentős segítséget nyújthatnak az elkülönítésben, és általában jól korrelálnak az epidemiológiai adatokkal.  A CA-MRSA törzsek legtöbbször bőr- és lágyrész fertőzéseket, ritkán súlyos, invazív infekciókat (pl. nekrotizáló pneumónia, szepszis, osteomyelitis, nekrotizáló fasciitis) okoznak, és általában csak béta-laktámokkal szemben rezisztensek. Epinfo 15/13

 Rezisztencia gyakran társul: béta- laktám, macrolid, tetracyclin és aminoglikozid rezisztenciával  Általában érzékeny: vancomycinre (de!VISA, VRSA), teicoplaninra, muciprocinra, rifampicinre, trimetoprim/ sulfmetoxazolra

 Fertőző forrás:  Kolonizált/ tünetmentes hordozó  fertőzött beteg  de! MRSA, mint zoonozis (zoonotikus CA MRSA fertőzés Mo-n/ sertéstenyésztők, állatorvosok és családjaik)  Terjedés:  direkt kontaktus- kézhigiéné!  légúti terjedés (aerosol- égési osztály, köhögő beteg)  indirekt terjedés- extrém hosszú túlélési idő élettelen felületeken (14-30 nap!) - felületfertőtlenítés!

 Jól körülhatárolt megbetegedési formák: sebfertőzés, bőr- és lágyrészfertőzés, szepszis, pneumónia  Kolonizáció/ hordozás:  tranziens  intermittáló  krónikus

 Járványügyi jelentőség:  járványok kialakulásának veszélye  korlátozott terápiás lehetőségek  Fertőzésre hajlamosít:  immunszuprimált állapot  idős/koraszülött  gyakori kórházi tartozkodás  ITO, sebészeti, trauma-, égési-, bőrgyógyászati oszt., dializálás, katéter, hosszú ápolási idő

 Egy, az ápoltak körében terjedő MRSA fertőzés megakadályozását célzó infekciókontroll stratégia elemei:  Screening- kórokozó jelenlétének monitorizálása (számtalan ellentmondás a „kit szűrjünk” témában)  Fertőzöttek izolálása és kezelése  MRSA dekolonizáció (számtalan ellentmondás a „kit dekolonizáljunk” témában, éppen a kórokozó tranziens volta miatt)

 Az MRSA egészségügyi intézményben való terjedésének megakadályozása érdekében felvételi szűrővizsgálatok végzése indokolt az alábbi esetekben: − ha a beteg anamnézisében szerepel az MRSA-hordozás, − ismert MRSA-hordozó, − olyan egészségügyi intézményből kerül felvételre, ahol az MRSA előfordulása endémiás, − a beteg felvételére egy korábbi kórházi felvételét követő négy héten belül kerül sor, − a beteg felvétele MRSA szempontjából kritikus (intenzív terápia, perinatális/neonatalis intenzív centrum, sebészeti, szeptikus sebészeti, traumatológiai, égési, krónikus, ápolási osztály, bőrgyógyászat, ápoló otthon, dialízis centrum) ellátási területről/területre történik, − a felvételre kerülő beteg MRSA- fertőzés szempontjából rizikó csoportba sorolt (sérült immunrendszer, az immunrendszer működését befolyásoló alapbetegségek − pl. előrehaladott haematológiai, onkológiai betegség, szervtranszplantáció, művesekezelés, HIV, iv. droghasználat, égés, politrauma, a bőr folytonosságának hiánya − decubitus, égés, hosszan tartó antibiotikum kezelés, szteroid kezelés, kemoterápia, sebészeti és intenzív kezelés, gyakori kórházi tartózkodás). A felvételi szűrővizsgálatok költségei az egészségügyi intézményt terhelik. A felvételi szűrővizsgálatok eredményéig a beteget izolálni szükséges.

 Ugyanakkor felhívom a figyelmet arra is, hogy az MRSA terjedése az egészségügyi intézményekben − ismerve a kórokozó terjedési mechanizmusát − az izolációs szabályok betartása mellett jelentősen csökkenthető, a járványok kialakulásának kockázata minimalizálható. Az aktív és a hosszú ápolási idejű egészségügyi ellátó intézményeknek MRSA-fertőzés megelőzési programot célszerű kialakítani, melynek része kell legyen az ellátó egészségügyi dolgozók MRSA-fertőzések megelőzésére vonatkozó felvilágosítása is.

 MRSA infekció szignifikáns morbiditással és mortalitással jár (5%-os halálozás)- 2005/USA: hospitalizáció és haláleset  MRSA infekció nagyon gyakori oka az ápolási intézményekben szerzett fertőzéseknek, és a leggyakoribb kórokozó a sebészeti beavatkozásokhoz köthető fertőzésekben (surgical site infections) és a lélegeztetésekhez köthető (ventillator-associated) tüdőgyulladásokban  MRSA kolonizáció önmagában is rizikófaktort jelent egy későbbi MRSA fertőzés kialakulása szempontjából (akár 1 évvel a kórházból való távozás után is, bár más adatok szerint, inkább a máshonnan aquirált MRSA okoz elsősorban megbetegedéseket)

 Egyes becslések szerint az MRSA hordozók %-nál alakul ki fertőzés kórházi kezelésük alatt (immunszupresszió- „magamra vagyok veszélyes”), illetve a fertőzésre való hajlam a kórházi elbocsájtást követően is megmarad  Azonban előzetes kolonizáció nélkül is, önmagában az intézményi ápolás is az MRSA fertőzés rizikófaktora (hosszú túlélés felületeken, tünetmentes hordozók a személyzetben- „másokra vagyok veszélyes”)

 A szűrővizsgálatok költségei nagyságrendekkel nagyobbak a dekolonizációs költségeknél (következtetés?)  A „válogatás nélküli” dekolonizálás nagyszámú szükségtelen antibiotikus kezelést eredményez- végső soron növeli az ezen szerekkel szembeni rezisztencia veszélyét- egy már eleve multirezisztens kórokozóval szemben (54 „univerzális decolonizáció” megelőz egy MRSA sepsist- ITO- az esetleges rezisztencia növekedést nem vizsgálta a tanulmány)  Siker erősen kérdéses: az MRSA dekolonizáció eredményessége is gyakran csak átmeneti (tranziens kórokozó)

 Orr  Torok-garat  Bőr  Szisztémás kezelés  Muciproxin+ clorhexidin+ triclosan v. jód- povidon  Szisztémás kezelés dekolonizációra nem javasolt (kivéve esetleg közvetlen járványveszély)  Siker: dekolonizáció után 3 nappal elkezdett 3x-i negatív minta

 Az MRSA továbbra is a legyakoribb oka az intézményben szerzett, multirezisztens kórokozó által okozott, intézményben szerzett fertőzéseknek  Számos országban nemzeti „akcióterv” készült, melyek az MRSA intézményekben történő terjedésének csökkentését célozza  A SA izolátumok MRSA aránya stagnál (eleve alacsony), vagy csökken számos európai országban  4 ország jelentett emelkedést: Magyarország, Románia, Lengyelország és Luxemburg

 6 ország jelentett szignifikáns csökkenést: Belgium, Franciaország, Németország, Írország, Spanyolország és az EK.  A trendek alapján megállapítható, hogy az egyes országok infekciókontroll és -megelőzés terén tett erőfeszítései képesek megállítani vagy visszafordítani az antibiotikum- rezisztencia terjedését  További csökkenés az antimikróbás szerek megfontolt alkalmazása mellett az infekciókontroll és a megelőzés eszközeinek további következményes alkalmazásától várható