1 Herediter sphaerocytosis, diagnosztika és kezelés Irányelvek Teljes vagy partialis splenectomia? Partialis splenectomia, és hosszútávú hatásai Hereditary spherocytosis; new guidelines -- Arch. Dis. Child. 2004;89; Near-Total Splenectomy: A New Technique for the Management of Hereditary Spherocytosis -- Ann Surg 2005;241: 40–47) Clinical and Hematologic Benefits of Partial Splenectomy for Congenital Hemolytic Anemias in Children -- Ann Surg 2003 Vol. 237, No. 2, 281–288 Clinical and Hematologic Benefits of Partial Splenectomy for Congenital Hemolytic Anemias in Children --BLOOD, 15 January 2001 VOLUME 97, No A laparoscopic approach to partial splenectomy for children with hereditary spherocytosis -- Surg Endosc (2006) 20: 1719–1724

2 Bevezetés  A gyermekkori anaemiák oka leggyakrabban a vashiány  Herediter haemolytikus anaemiák ritkák. G6PD Thalassemia Herediter sphaerocytosis ( a leggyakoribb ok Észak-, Nyugat- és Közép-Európa, USA )

3 Epidemiológia  Incidencia: 1: :5000 / élveszületés  A különböző etnikai csoportokban nem mutat számbeli eltérést  A súlyosságtól függően minden életkorban felismerésre kerülhet (0- 99év)  betegség genetikai eredetű, az estek 75%-a autosomális domináns öröklődést mutat (a maradék kevert, recesszív, vagy új mutáció)

4 A betegség lényege a vvt-k membránjához kötődő cytoskeleton váz integritása megbomlik  rendellenes gömb, szférikus alak + csökken a membrán stabilitása  a kóros vvt-k a lépben sequestrálódnak (életidejük akár néhány napra csökken a normális 120 napról)

5 Sphaerocyták

6

7 Tünetek Haemolízis   anaemia (transzfúziós igény)  icterus  splenomegalia  hasi fájdalom  Cholelithiasis  gyengeség-fáradékonyság  étvágytalanság  meglassult növekedés

8 Súlyos szövődménye epizódikusan, intercurrens fertőzéseknél fokozott vagy súlyos anaemia  HAEMOLYTIKUS KRÍZIS  különösen parvovírus B19  20-30g/l HGB, akár 24 órán belül (életveszély!)

9 Súlyossági szintek szerinti csoportosítás

10 Súlyossági szintek gyakorisága, jellemzői  5% súlyos forma krónikus, nagyfokú anaemia transzfúziódependencia első életévben erythropoetin adása intercurrens fertőzésnél gyakran krízis Epekövesség, 1 életévtizedben  95%: Közepes és enyhe formák nincs, vagy jelzett - közepes anaemia transzfúziót rendszeresen nem igényel intercurrens fertőzésnél súlyos krízis csak nagyon ritkán jelentkezik Epekövesség ritka, és később

11 Diagnózis felállítása I.  Tünetek - klinikum, anamnézis  Kenet (spherocyták)  Vérkép (anaemia, csökkent thrombocyta szám és MCV, emelkedett MCHC )  Laborkémia: (emelkedett bilirubin és LDH)  OR (ozmotikus rezisztencia) teszt jelentősége helyenként túlértékelt (dd.: AIHA-ban is pozitív, vashiányos anaemiában fals negatív lehet, újszülöttben fals pozitív)

12 Diagnózis felállítása II.  EMA (eosin-5-maleimide) teszt EMA „festés” + flowcytometria Specificitás: 99,1%, Szenzitivitás:92,7%, gyors (néhány óra alatt eredményt ad)  UH (splenomegalia, epekövek)  CSV aspiráció  Genetikai vizsgálat

13 Teendő a diagnózis felállítása után I.  Szülők-gyermek megnyugtatása  Nem szükséges: a fizikai aktivitás csökkentése (ésszerüség) életmód alapvető megváltoztatása  Rendszeres vérkép kontroll – gondozás  Alacsony HGB önmagában nem indikációja a transzfúziónak gyermek akár 60g/l Hgb koncentrációt is jól tolerálhat

14 Teendő a diagnózis felállítása után II.  UH-os nyomon követés: epekövek, splenomegalia  Folsav pótlás per os (5 év alatt 2,5mg/die, 5 év felett 5mg/die, közepes és súlyos esetben valamint terhesség alatt mindenképpen)  Óvatos vaspótlás (könnyen túltelitődhet)  Transzfúzió ( rendszeresen, vagy krízisnél)  Döntés az esetleges MŰTÉTRŐL

15 Mi szól a splenectomia mellett ?  A vörösvérsejtek sequestrálódása így a haemolízis tartósan megszűnik / csökken   Csökken vagy megszűnik az anaemia  Csökken a serum bilirubinszint  Csökken a reticulocyszám – a csontvelő terheltsége  Megszűnik / csökken a transzfúziós igény  Megszűnik a hasi fájdalom  Kitolódik a cholelithiasis kialakulásának ideje  Kvázi- gyógyulás

16 Mi szól a splenectomia ellen?  OPSI (Overwhelming Postsplenectomy Infection Syndrome)  sepsis (1%-2,4%) Régebbi tanulmányok között: 33%-75% az esély totális splenectomiát követően, az élet folyamán.  Élethosszig tartó antibiotikus kezelés  Atherosclerosis növekedése  Második műtét nem zárható ki  Thrombosisveszély  Esztétika (?)

17 Az eltávolítástól való félelem funkcionális anatómiai alapja  Vörös pulpa  ”blood filter” : Polisaccharid tokkal bíró baktériumok, paraziták, normál és kóros vvt-k kiszűrése  Fehér pulpa : kulcsszerep a memória B sejtek és az antitesttermelő B sejtek recirculációjában  Marginális zóna : CD21+ B lymphocyták érése, T sejt független immunválasz  6 éves életkorra éri el teljes funkcióját

18 A műtét indikációja 60–8(<60) Hemoglobin (g/l) 80–110 60–8(<60)  10 Reticulocyta (%)  8  10 2–3 (>3) Bilirubin (mg/dl)  2 2–3 (>3) Indikált ha ismételt transzfúzió, epekövesség, jelentős életminőségromlás Indikált Indikált Ha lehet, 6 éves korig halasszuk a műtétet

19 Teendők műtét előtt  Gondos átvizsgálás  Szülők-gyermek felkészítése  Vakcináció: Pneumococcus Meningococcus Haemophilus influenzae B  Antibiotikum profilaxis

20 Partialis splenectomia  A lép nagy része (80-90%) eltávolításra kerül  Az immunológiai funkció „elfogadható” mértékben megmarad (normálisan 25% lépszövet kell a teljes immunológiai funkció megtartásához)  Intraoperatív autotranszplantáció  Laparotomia - Laparoscopia  Cholecystectomiával vagy anélkül A egyes tanulmányokban műtöttek 63%-nál volt epekő!  Járulékos lép eltávolításra kerül

21

22

23 Postoperatív teendők  Heparinizáció (150 IU/kg/die 2 napig)  Acetylszalicilsav (1,5mg/kg/die minimum 3 hónapig)  Antibiotikus therápia folytatása (penicillin V 25,000IU/kg/die vagy más antibiotikum (pl: ampicillin) dózisekvivalensen) Felnőttekben 2 évig Gyermekekben 5 évig *Ha a preoperatív vakcináció nem kielégítő, élethosszig tartó antibiotikum megfontolandó  Haematológiai gondozás

24 Lép méretének változása a műtétet követően

25 Haemoglobin koncentráció változása a műtétet követően

26 A tanulmányok közös jellemzői  betegszám (nem nagy esetszám)  2-6 éves nyomonkövetési idő  Partialis splenectomia (80-98%)  10ccm minimális maradék léptérfogat  Műtét: laparotomia  Preoperatív vakcináció  Antibiotikus védelem alkalmazása  HGB szint 10-35g/l tartós növekedése  Reticulocytaszám 50-75%-os csökkenése  Súlyos szövődmény (OPSI) nem jelentkezett  A specifikus Ig szintek 83%-ban nem csökkentek

27 Köszönöm a figyelmet.