Stressz hypertonia Esetelemzés Dr Nádházi Zoltán Semmelweis Egyetem II. sz. Belklinika

Cardiovascularis continuum Atheroscler. B.k.hypertr. FOGANTATÁS Genetikai adottságok Coronaria betegség Myocardialis ischaemia Myocard. infarctus Arrhythmia Szívizomveszt. Remodeling Kamrai dilatatio Congest. Szívelégt. HALÁL Gyulladásos mechanizmusok Kóros immun- folyamatok Környezeti ártalmak Psychoszoc. faktorok Rizikó faktorok

VBWG Hypertonia okai: Primer (= esszenciális) 90-95% Szekunder5-10%

VBWG K. J. (Szül ) Anamnézis Korábban appendectomia, clavicula-törés és ún. teniszkönyök miatti műtétek. Már az 1990-es években is magasabb volt a vérnyomása, de gyógyszereket akkor még nem szedett. A 2000-es évek elején kezdett antihypertenzív gyógyszereket szedni. Részletesen kivizsgálva azonban nem volt és 2010 között az egyre magasabb vérnyomásértékek miatt egyre több gyógyszert szedett és 2010 között a kezelés ellenére egyre gyakrabban mértek 200 Hgmm fölötti értékeket

VBWG K. J. (Szül ) Anamnézis 2008-ban elvégzett vizsgálataiből: – Echocard.: jelentős conc. b.kamra hypertrophia BP:57 mm – Szemészet: fundus hypert. II – Carotis Doppler: mk. bifucatioban kiszélesedett intima – Hasi angiogr: j.o-i mellékvesében terime (adenoma?) – Koponya CT: vasc. laesionak megfelelő eltérések

VBWG K. J. (Szül ) Anamnézis – Hasi CT-vizsg.: a jobb old-i mellékvesében 2,5x3,2 mm-es terime – 2-es tipusú diab. mell. miatt metformin adását kezdik. – Felvetik alvási apnoe fennállásának lehetőségét.

VBWG K. J. (Szül ) II. Belklinika A beteg syst-s vérnyomása az utóbbi 3-4 évben túlnyomó részt Hgmm között változott. 180 Hgmm alatti értékeket szinte soha nem mértek. A metabolikus syndromára jellemző klinikai tünetegyüttes volt megfigyelhető. Évek óta ismert volt hypokalaemia hajlama. A normokalaemia eléréséhez napi 4-10 caps. Káldyum bevételére volt szükség.

VBWG K. J. (Szül ) II. Belklinika – Terápia: – 2x25 mg carvedilol – 10 mg lercanidipin – 80 mg telmisartan – 2x0,2 mg moxonidin – 1,5 mg indapamid – 2x4 mg doxazosin – 100 mg acetylsalicylsav – 2x1000 mg metformin – 4-8 caps. Káldyum

VBWG K. J. (Szül ) Transzplantációs és Sebészeti Klinika Jobb old-i laparoscopos adrenalectomia Antihypertenzív therapia a műtét után: 2x12,5 mg carvedilol 2x5/1,25 mg perindopril/indapamid A beteg tenziója 130 – 150 Hgmm között változott.

Káros hatások Psychésen „károsítók” Psychésen „károsítók” Szomatikusan „károsítók” Szomatikusan „károsítók”

VBWG PsychoszociálisfaktorokPsychoszociálisfaktorok Krónikus stressz Krónikus stressz Szociális magány Szociális magány Anxietas Depresszió GENETKAIADOTTSÁGOK GENETKAIADOTTSÁGOK GENETKAIADOTTSÁGOK GENETKAIADOTTSÁGOK

VBWG Szimp. idegrdsz. aktivitás aktivitás Szív- elégtelenség Szív- elégtelenség RAASaktivitásRAASaktivitás Akut stressz Akut stressz Genetikai adottságok Genetikai adottságok Psychoszoc. faktorok Psychoszoc. faktorok Máj- elégtelenség Máj- elégtelenség Metabolikus szindroma Metabolikus szindroma Vese- elégtelenség Vese- elégtelenség

GenetikaiadottságokGenetikaiadottságok SzemélyiségSzemélyiség ?? ?? ?? ??

1950 – Friedman és Rosenman „A” tipusú személyiség –Versenyszellem –Munkába vetett aktivitás –Ellenséges hozzáállás az interperszonális kapcs-ban –Bizalmatlanság –Cinizmus –Indulatosság –Konfliktuskeresés (v.s. ez a „toxikus faktor”) SzemélyiségjegyekSzemélyiségjegyek

Jellemzői: Egészségtelen életmód (dohányzás, alkoholismus, elhízás stb.) Egyéb psychoszociális rizikófaktorok is gyakran megtalálhatók Gyakori a tachycardia és az emelkedett vérnyomás Magasabb a katecholamin és a cortisol szintjük. Károsodik a mononukleáris leukocyták ß-adrenerg receptor funkciója. Alacsonyabb a vagus-tonus. „A” tipusú személyiség Gyakoribb a restenosis angioplasztika után, ill. gyors az atheroscler-s progresszió.

Egy olyan kellemetlen környezeti hatás, melyet az egyén a személyes jólétére nézve fenyegetésnek érez, és kevéssé tudja befolyásolni azt. A megfogalmazásból következik, hogy 1/ a stressz egy szubjektiv faktor = mindenki mást érez fenyegetőnek 2/ fontos a befolyásolhatóság kérdése (= ha valami befolyásolható az már nem annyira fenyegető) StresszStressz

StresszStressz SzubakutSzubakut AkutAkutKrónikusKrónikus

1991 – Öbölháború – jelentős card.vasc. mortalitás növekedés 1994 – Los Angeles – napi halálesetek száma átlagban 4,6/nap – a földrengés napjaiban 24/nap 1995 – Japán – földrengés A földrengés után 2 hétig az emberek vérnyomása átlagban 15 Hgmm-rel volt magasabb. Csak 4-5 hét után normalizálódott. A hypertoniás betegek vérny-a még 6-9 héttel később is 10 Hgmm-rel volt magasabb az átlagosnál. Házastárs halála férfiak esetében 2x-re, nőknél 3x-ra emeli az egy hónapon belüli card.vasc. halálozást. Akut stressz

Gyorsan aktiválódik sympathoadrenalis rendszer Az akut stressz endothel-károsító hatású. Vasokonstrikció jellemzi, különösen a már beteg érrendszerben Fokozott az arrhythmia-hajlam. Fokozott a thrombosis-hajlam Csak 4-6 hónap múlva áll vissza az eredeti állapot!!! Akut stressz

Egyértelmű összefüggést találtak a 6 hónapon belül bekövetkező infarctusok és az olyan események között, mint pl. házastárs elvesztése, válás, a munkahely elvesztése, kevés pihenés, rövid szabadság. A hónapokon keresztül tartó „stresszdús” élet (=szubakut stressz) egyértelműen növeli a myoc. inf. bekövetkeztének valószínűségét. Az állandó psychoszociális stressz nem mindenkire van ugyanolyan hatással. A „fogékonyság” jelentős mértékben genetikailag meghatározott. A „civilizációs stressz” a hypertonia kialakulásának markáns rizikófaktora. (A genetikai faktoroknak e tekintetben is meghatározó jelentőségük van.) Krónikus stressz

A munkahelyi stressz összetevői: »Határozott időre elkészítendő feladatok. »A munkahelyi körülmények között érzett belső feszültség. »Egyfajta belső „drive”. »Diszharmonikus kapcsolat főnökkel/beosztottal. »Komoly elvárások, kevés jutalmazással. »A döntési jogkör korlátozottsága. »Gyenge vezetői kontroll. Irányítatlanság. „Fejetlenség” »………. Az emberek vérnyomása gyakran a munkahelyükön a legmagasabb. A magasabb vérnyomást a férfiak „hazaviszik”. A nők nem. (Kivéve a diplomás nők, különösen akkor, ha kisgyerek is van otthon.) Krónikus stressz Munkahelyi stressz Krónikus stressz Munkahelyi stressz

Bizonyítottnak tekinthető, hogy a munkahelyi stressz a card.vasc. megbetegedések önálló rizikófaktora. Egy 6 éven keresztül folytatott vizsgálat szerint a munkahelyi stressz 4x-re növeli a szív és érrendszeri halálozást. Egyértelműen bizonyított neurohormonális rdsz. (sympathicus idegrendszer, katecholaminok, cortisol stb.) tartós és fokozott aktivitása, annak minden káros következményével. Krónikus stressz Munkahelyi stressz Krónikus stressz Munkahelyi stressz

Sokáig kérdéses volt, hogy van-e összefüggés az anxietas és a szív és érrendszeri megbetegedések között. Ma már nem kérdés. VAN. Sokkal gyakoribb nőknél. Gyakori az egészségtelen életvezetés. (= további rizikófaktorok) A myoc. inf. bekövetkeztét nem, azonban a hirtelen halál valószínűségét növeli. A sympathicus tonus felerősödik, a vagus kontroll gyengül, a szívfrekvencia variabilitás csökken. Eredménye: malignus ritmuszavarok. AnxietasAnxietas

Magány. Közösségi támogatás hiánya. Gyér kapcsolatrendszer. Gyakori a rossz életvezetés. (Dohányzás, egészségtelen étkezés, excessiv alkoholfogyasztás stb.) Ez az élethelyzet egy magasabb „stressz-terhelést” jelent. Magasabb a nyugalmi szívfrekv., gyakoribb a hypertonia. Egyértelműen bizonyított a fokozott sympathoadrenalis aktivitás. (Magasabb a cortisol szint is.!) Ma már nem kérdés, hogy a szoc. izoláció önálló card.vasc. rizikófaktor! Szociális izoláció

Coronária-betegek körében a major depresszió 3x gyakoribb, mint az átlagpopulációban. A depressziv syndr., amely mértékében nem felel meg a major depressziónak, coronaria-betegeknél szinte általánosnak mondható. Egyértelmű az összefüggés a depresszió súlyossága és a később bekövetkező card. események között. Ilyen betegek körében gyakoribb az „egészségtelen életvitel”; pl. dohányzás, rossz gyógyszerszedési compliance stb. DepresszióDepresszió

Az oestrogen card.vasc. protektív hatása elfogadott. A psychoszociális stressz a menstruáló nők hormonháztartását, ovariális funkcióit is megzavarja. A mentruációs zavarokkal küzdő nők körében gyakoribb a szívinfarctus. A stressz funkcionális hypothalamicus hypogonadismust okoz, elsősorban az LH- RH elválasztást befolyásolva. (= ovarialis insufficientia) Megfigyelhető a fokozott neuroendocrin aktiváció és az emelkedett cortisol szint. Ez a három tényező egyértelműen atherogén tényező. (Emellett osteoporosist elősegítő hatása is van.) Nők és a stressz

A mentális stressz a hypertonia és a CV betegségek kialakulásának oki tényezője A krónikus stressz a szimpatikus aktivitás növelése által idézi elő a hypertonia kialakulását 1,2

Fokozott szimpatikus tónus Fokozott szimpatikus tónus Vaso- constrictio Gyors típusú izomrost konverzió  -receptorok Inzulinrezisztencia vázizomzat magas inzulinszint Inzulinrezisztencia vázizomzat magas inzulinszint AtherosclerosisAtherosclerosis Vascularis hypertrophia Coronaria spasmus spasmus Coronaria spasmus spasmus Csökkent paraszimpatikus tónus Renin Balkamra hypertrophia Arrhythmiák Hirtelen halál Aktivált vérlemezkék Magas hematokrit CoronariathrombosisCoronariathrombosis A szimpatikus túlsúly káros hatásai

Centrálisan ható antihypertenzív szerek I 1 -Imidazolin receptor-agonisták Alfa-2-adrenoceptor agonisták Centrálisan ható antihypertenzív szerek I 1 -Imidazolin receptor-agonisták Alfa-2-adrenoceptor agonisták A szimpatikus túlsúly hatásait enyhítő gyógyszerek A szimpatikus túlsúly hatásait enyhítő gyógyszerek RAAS-gátlói ACE-gátlók és ARB-k Spironolaktonok Direkt renin-inhibitorok RAAS-gátlói ACE-gátlók és ARB-k Spironolaktonok Direkt renin-inhibitorok ß-blokkolók

A brit Hipertónia Ajánlás (NICE 2011) Krause T et al: Guideline Development Group: Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ 2011; 343:d4891;

Béta-blokkolók helye a hipertonia kezelésében Messerli: Béta-blokkoló alkalmazás javasolt aránya hipertoniában 1/ 2013 ESH/ESC Guideline for the management of arterial hypertension 2/ J. Am.Cardiol 2007;50(7)

A carvedilol előnyei A szénhidrát, ill. lipidanyagcsere tekintetében neutrális. Nem növeli a diabetes gyakoriságát. Nem csökkenti a perctérfogatot. Nem okoz fáradékonyságot. Szemben a „hagyományos” ß-blockolókkal nem rontja, hanem adott esetben javíthatja is az erectilis funkciót. Csökkenti a centrális artériás nyomást. Antioxidáns tulajdonsággal bír.

A carvedilol kezelés általános előnyei hipertóniában Kevésbé bradikardizál. Csökkenti a perifériás érellenállást. Tartós hipotenzív hatása van. Szövődményes betegek számára is alkalmazható (eg. diabetesz, occlusiv artériás érbetegek, dyslipidaemia, vesebetegségek)

… az I 1 -imidazolin receptor agonisták a szimpatikus tónus centrális csökkentésével szabályozzák a vérnyomást A szimpatikus aktivitás centrális csökkentése Esler M et al. J Hypertens. 2004;22:

Köszönöm, hogy meghallgattak!