Az időskorúak dialízis kezelésének speciális kérdései Az időskorúak dialízis kezelésének speciális kérdései Dr. Kulcsár Imre orvos igazgató, részlegvezető főorvos B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont, Szombathely Markusovszky Egyetemi Oktatókórház Általános Belgyógyászati Osztály Nephrológia, Szombathely

Az időskorúak dialízis kezelésének speciális kérdései Dr. Kulcsár Imre B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont, Szombathely Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Szombathely XX. Debreceni Nephrologiai Napok június 1-4.

Az idős kor fogalma Folyamatosan relativizálódik, ahogy a születéskor várható átlagos életkor emelkedik >65 év >70 év >75 év A kronológiai és a biológiai kor nem ugyanaz… Az idős korban számos betegség prevalenciája nő (köztük az akut és krónikus veseelégtelenségé is). „Szépkorú”: >80 év? >90 év?

alapbetegség(ek) komorbiditás(ok) nem faj funkcionális státusz, életmód (önellátás – vagy annak hiánya) szociális körülmények (betegbiztosítás, családi háttér, támogatottság – vagy egyedüllét) anyagi lehetőségek lakóhely (város-vidék, az eü. ellátórendszer elérhetősége), földrajzi különbségek az eü. ellátás színvonala, regionális, országos különbségek (GDP) iskolázottság psyches státusz, mentális erő, élnivágyás vallásosság Az „idős” betegek heterogenitása

Idős kor vs. idős kor

Geriátriai megfontolások Idős korban nehézzé válhat a hozzáférés az egészségügyi ellátáshoz (egyedüllét, mozgáskorlátozottság), gyakori az igény a segítségre. A dialíziskezelés megnövelheti az élettartamot (vagy nem), de az egészséget nem képes helyreállítani és a QOL általában tovább romlik. Az idős dializáltak életkilátásai ma hasonlóak vagy rosszabbak, mint a rákbetegségben szenvedőké. A dialízis indikációja egyéni megközelítést igényel. Fontos, hogy a döntéshez minden információt megadjunk a betegnek és a családjának (Vajon a dialízis javít-e a kilátásokon, az életminőségen, csökkenti a kóros tüneteket, vagy a csekély remélt haszna mellett új kockázatokat is rejt, ezért inkább a konzervatív kezelés választandó?). Vannak prognosztikus eszközök (ezek egy része az USA-ban a betegek számára is elérhető) az esélyek becslésére (komorbiditás, kognitív funkciók, QOL tesztek, depresszió- tesztek, Karnofsky score, Davies score, Cohen teszt, stb.). A komorbid tényezők közül a demencia és a PAD (+idős kor és alacsony szérum albumin) igen rossz prognózist jeleznek – magas szenzitivitás és specificitás mellett.

30 éve a veseelégtelen (AKI vagy ESRD) betegnél maximálisan törekedtünk a kiváltó ok/ok mielőbbi felderítésére és a konzervatív terápiás lehetőségek kihasználására, mivel nehezebb volt a dialízishez hozzáférni kevesebb tudásunk volt a dialízis indikációról Miután eltűntek a fehér foltok Magyarország dialízis térképről, változott a helyzet. Ma, ha bármilyen betegségben szenvedő betegnél 10 ml/perc/1,73m 2 alatti GFR-t észlelnek, a kollégák azonnal „dialízisért kiáltanak” (függetlenül az alapbetegség ismeretétől, a súlyos kísérőbetegségtől, anélkül, hogy a beteget tájékoztatnák…) A konzervatív lehetőségeket sokan elfelejtették, illetve már meg sem tanulták. Ugyanakkor kétségtelen, hogy az idős betegek között egyre gyakoribb a csökkent GFR (az esetek egy részében azonban a súlyos vesefunkció-zavar szerencsére átmeneti). A dialízis indikációja régen és most…

USA Gyakoribb, mint a kezelés abbahagyása (holott dialízisben ez a 3. leggyakoribb halálok). Egy felmérésben (GPs) az ismert CKD betegek 26%-át eleve nem utalták nephrologushoz, mert reménytelennek ítélték a dialízist. CAN Egy tanulmány szerint a betegek 25%-a (miután beszélt a nephrologussal) elutasította a kezelést. A dialízis abbahagyása itt a 2. leggyakoribb halálok. AUS, NZ Nagyon gyakori az elutasítás és az abbahagyás is. Egy felmérés (idős CKD betegeknél): 65% eleve konzervatív kezelési ajánlatot kapott 14% elutasította a felajánlott dialízist 21% került dialízisre! Szombathely Két alkalommal a nephrologiai ambulancián megjelenő betegek között felmérést végeztünk a betegek preferenciáit illetően. A dialízis mindkét formájának elutasítottsága 35, iletve 40%-os volt! A dialízis elutasítása a világban

A dializált betegek várható életkilátásai idős korban Egy részük fél éven belül meghal (többség) - Multimorbiditás (a 75 év felettiek harmadának van 4 vagy több betegsége). - A betegek 1/3-a kognitív zavarokkal, 1/5 része depresszióval küzd. - Sürgőséggel kerülnek dialízisre (visszautasítják a kezelést kezdetben, gyakori a hirtelen betegség-progresszió, több vizsgálat, több gyógyszer, gyakori a hospitalizáció) Egy kanadai felmérésben a betegek 60%-a utasította el a dialízist, később ennek a csoportnak fele urgens kezdettel került HD-re (kanül). - Az USA-ban a betegek közel 25%-a megszakítja a további kezelést – majd meghal. - Sok betegnek funkcionális státusza és/vagy az életminősége már a dialízis elején rossz. A páciensek egy része (kisebbség) évekig élhet vesepótló kezelés mellett. - Kevés (≤2) kísérő betegségük van. - Elfogadható/jó a funkcionális státuszuk, életminőségük. - Jól informáltak, együttműködőek, kellő szociális (családi) háttérrel bírnak. - Még élni szeretnének (valaki kedvéért, valami miatt)!

ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / egyedi jelentés CKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra ország1. napéletkor (év)91. nap Finnország8560,983 Norvégia10261,996 Izland10358,2103 UK10862,3101 Dánia11163,0105 Hollandia11764,2108 Bosznia-Hercegovina12161,1108 Svédroszág12263,6109 Románia12759,6105 Ausztria13765,2126 Szerbia14460,7132 Franciaország15067,5137 Belgium - flamand18269, vallon18866,8166 Görögország20368,9183 összes13063,4 112 (86% él - kiesett 14%) Magyarország24166,5 118 (49% él – kiesett 51%!!!)

ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / országos összesített adatok CKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra ország1. napéletkor (év)91. nap Ukrajna2457,3na Montenegro26na13 Oroszország4348,9na Észtország6557,460 Albánia7762,171 Szlovénia11559,5105 Lettország9962,187 Spanyolország12164,2na Lengyelország133na Macedónia13458,9121 Horvátország14267,1132 Szlovákia*14962,8127 Franciaország14965,4na Csehország*17958,8137 Izreal188na176 Portugália226na210 Törökország23855,9194 összes vizsgálható na 57,6 na 119 (87% él – kiesett 13%) Magyarország24166,5 118 (63,4 év) (49% él – kiesett 51%!!!)

EDTA Registry 2012 Incidence of ESRD patients on RRT at Day 1 pmp at day 1 mean age (years) Ukraine28 51,0 Russia48 51,3 Finland81 61,6 Norway103 63,1 UK107 62,2 Sweden115 63,4 Spain120 62,4 The Netherlands120 64,1 Denmark124 64,1 Poland135 N.A. Turkey139 N.A. Austria140 64,8 pmp at day 1 mean age (years) Romania151 60,0 France154 67,1 Croatia158 64,7 Czech Republic164 N.A. Slovakia166 63,1 Belgium, Duch-speak ,6 Belgium, French-speak ,2 Greece ,0 Portugal228 N.A. Hungary233 65,9

EDTA Registry 2012 Incidence rate (%) of aged ESRD patients on RRT at Day 1 aged 65-74≥75 years>65 total % all countries Austria Dennmark28 56 Croatia Finland Serbia Romania UK Norway The Netherlands France Belgium, French Belgium, Dutch Greece Hungary

Az átlagos életkor (év) a dialízis kezdetén és az év végén Magyarországon dialízis kezdetén csökkenés dec. 31-én ,1 -1,5 65, ,9 -3,4 63, ,5 -3,1 63, ,9 -4,4 61, ,2 -3,5 61, ,1 -2,3 59, ,8 -1,7 61,1

Az idős betegek aránya (%) a dialízis kezdetén és év végén Magyarországon ≥ 65 év≥ 75 év dialízis kezdeténév végéndialízis kezdeténév végén ,355,428,728, ,154,328,325, ,850,528,023, ,651,528,022, ,350,528,122, ,149,826,522, ,951,128,223,0

Javult a predialízis betegellátás (diabetes, hypertonia) → a betegek tovább élnek CKD 3-5 stádiumban, és mielőtt dialízis lenne indokolt, meghalnak valamilyen kardiovaszkuláris történés miatt. A betegek egyre nagyobb hányada elutasítja a dialízist (a dialízisre való felkészülést). Mi lehet az oka az átlagos életkor csökkenésének 2009 után?

Nagyon fontos a beteg és a család megfelelő tájékoztatása. Figyelembe kell venni az összes körülményt, amely befolyásolja a program kivitelezhetőségét. A beteggel közösen kell meghozni, a döntést, és dialízis esetén modalitást választani. Ha a beteg elutasítja a dialízist, a gondozását (kezelését) konzervatív eszközökkel folytatni kell. Mindezek a tervezett dialíziskezdésre vonatkoznak. Urgens kezdést követően is teljes körű tájékoztatást kell nyújtanunk. Előfordulhat, hogy a beteg állapota javul, és visszakerülhet konzervatív gondozásba. Ha a dialízis a választás, mire kell figyelni? A maradék vesefunkció megőrzésére – „incremental dialysis”. Az agresszív ultrafiltráció (nagy QB) veszélyes következményeire: az életfontos szerveket ellátó erek vazokonstrikciója okozta perfúziós / hipoxiás károsodásokra. A dialízis program mennyire rontja a funkcionális státuszt és az életminőséget. Konzervatív kezelés vagy dialízis?

A tajvani tanulmány (Shih et al BMC Medicine, 2014,12:169) Háttér: Tajvanon az egészségbiztosítás a lakók 99%-át lefedi 1995 óta től létezik egy egységes nemzeti elektronikus adatbázis. Cél: az össz-mortalitás vizsgálata a konzervatíve vagy dialízissel kezelt betegcsoportokban. Módszer: retrospektív megfigyelés. Betegek: ≥ 70 éves CKD betegek, akiknek a szérum kreatinin szintje >6mg/dl (eGFR ~15ml/perc/1,73m 2 ) valamennyien EPO-t kaptak (Tajvanon EPO-t kaphat a vesebeteg, ha a szérum kreatinin 6mg/dl feletti és a Htc 28% alatti). CKD-5-ND-ben a betegek 15%-a még nem kap EPO-t! jan dec.31-ig kerültek a regiszterbe kizáró tényezők a study-ból: malignus betegség, korábbi dialízis vagy Tx, vagy ha a regiszterbe kerülés után 30 napon belül dialízisbe vagy transzplantációra került a beteg Tajvanon a nephrologusnak nincs önálló jogi lehetősége a beteg (és családja) beleegyezése nélkül krónikus dialízist indítani, nem indikálni, abbahagyni – akkor sem, ha szakmailag eltérő a véleménye. A döntést közösen hozzák meg. A study betegei mind nephrologiai gondozottak voltak (átlag 192 nappal a „bevonás előtt”). Az AKI lehetőségét mindig kizárták. A krónikus dialízis programban kerülő betegek Tajvanon rákerülnek a „Registry of Catastropic Illness” listára – amelynek szigorú szakmai kritériuma vannak.

Össz-mortalitási halálozási ráta (hazard ratio) halálozás N o követési idő betegév „nyers” mortalitási ráta (95% CI) p-érték korrigált mortalitási ráta (95%CI) p-érték konzervatív kezelés referencia (1,0) dialízis ,35 (1,26-1,44) <0,001 1,39 (1,30-1,49) <0,001 „adjusted hazard ratio”: kor, nem, Charlson score, dyslipidemia, krónikus dialízis programban van, prakinsonizmus, CCB, diuretikum, dipyridamole, steroid Eredmények 1.Az idős dializáltak halálozási rizikója 35, illetve 39%-kal magasabb volt, mint a konzervatív kezelésben részesülőké. 2.Az egy főre eső egészségügyi kiadások átlagos összege évente 5700 dollárral kevesebb volt a konzervatív csoportban.

A tanulmány erősségei 1. A legnagyobb eddig vizsgált populáció – a leghosszabb ideig. 2. Valamennyi beteg időben nephrologushoz lett utalva! A tanulmány gyengeségei 1. Nem vizsgálták a betegek preferenciájának (dialízis vagy nem dialízis) okait. 2. Nem vizsgáltak egyéb fontos szempontokat: obesitás, tápláltság, pychoszociális status, a dialízis indikációja, eGFR a dialízis kezdetén… 3. Ez nem egy randomizált, kontrollált tanulmány (azonban ilyen nem is várható!) 4. Az eredmények valószínűleg nem általánosíthatóak minden idős idült vesebetegre. 5. A tanulmány nem foglalkozott az életminőség (QOL) vizsgálatával. Konklúzió Gyenge állapotú, idős CKD betegek számára javasolható opció lehet a konzervatív kezelés, mivel a dialízis nem feltétlenül javítja az életkilátásokat.

Mit hoz a jövő?

Az ESRD populáció növekedni fog. Egy becslés szerint az USA-ban a következő évtizedben megduplázódik a CKD-5 betegek száma. Megkerülhetetlen feladat a nephrologusok számára, hogy a dialízis megkezdésének és abbahagyásának kérdésével intenzívebben, részletesebben, nagyobb körültekintéssel és individualizált megközelítéssel foglalkozzanak. Elkerülhetetlen a multidiszciplináris predialízis edukáció szervezett létrehozása szakemberekkel és civilekkel – bevonva a beteget és családját.

Összefoglalás A dialízis nem tagadható meg a nagyon idős betegtől sem, ha van remény egy elfogadható élet akár rövid idejű meghosszabbítására is. Ugyanakkor a dialízis nem használható pusztán a haldoklás folyamatának meghosszabbítására.

Köszönöm a figyelmet!