Kezelési lehetőségek és eredmények „igen idős” diffúz nagy B-sejtes limfómás betegekben Adamkovich Nóra, Bereczki Ágnes, Borbényi Zita SZTE II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ Hematológiai osztály

Bevezetés, demográfiai tények Az elmúlt évszázadban folyamatosan növekszik a populáció átlagos életkora 100 év alatt a 65 év felettiek száma megduplázódott 2030-ra a 75 év feletti lélekszám háromszoros, a 85 év feletti lélekszám kétszeres emelkedése várható

A demográfiai változások hatásai A daganatos betegségek, ill. a limfómák incidenciája időben, ill. életkorral is folyamatosan növekszik Az új limfómás betegek >50%-a 65 év feletti Idős betegeknél rosszabb prognózis várható A fiatal betegek bevonásával készült klinikai vizsgálatok eredményei az idős betegekre nehezen adaptálhatók

Klinikai vizsgálatok DLBCL-ben, jó állapotú idős betegek számára ReferencesN (Age)RegimensBetter regimenEFS/PFS a a CR/CRu a a OS a a Coiffier and colleagues ( 48, 49 ), phase III 399 (60–80) R-CHOP vs. CHOP R-CHOP EFS (R-CHOP) 2-y 57% 10-y 36.5% 73% vs. 63% (P 0.005) Median > 8 y 2-y 70% 10-y 43.5% Habermann and colleagues ( 50 ), phase III 632 (>60) R-CHOP vs. CHOP +/− maintenance RCHOP, longer EFS + maintenance if CHOP EFS (R-CHOP) 3-y 53% 77% vs. 76% NS3-y 69% Pfreundschuh and colleagues ( 41 ), Phase III 1222 (61–80) 6-8RCHOP vs. 6- 8CHOP 6RCHOP (6RCHOP) EFS 3- y 66.5% PFS 3-y 73% 6RCHOP 78%3-y 78% Delarue and colleagues ( 52 ), phase III 201 (60–80) R-CHOP14 vs. R- CHOP–21 No EFS 2-y 48–61% NS −2-y 67–70% NS Moccia and colleagues ( 60 ), Retrospective 81 (median 73 y, 39–93) R-CEOP vs. R- CHOP R-CHOP TTP 5-y 57–62% NS −5-y 64% Cunnningham and colleagues ( 51 ), phase III 1,080 (≥60) R-CHOP–14 vs. R- CHOP–21 + G- CSF NoHR-1−HR 0.96 Luminari and colleagues ( 63 ), phase II 75 (61–83)R-COMP–21−PFS 3-y 69%57%3-y 72% Merli and colleagues ( 80 ), phase III (64–86) R-CHOP vs. R- miniCEOP No48% 46%73% 68%5-y 62% 5-y 63% Corazzelli and colleagues ( 64 ), phase II 41 (73 y)R-COMP–14−DFS 4-y 72%68%4-y 67% Diffuse large B-cell lymphoma in the elderly: a review of potential difficulties.Clin Cancer Res Apr 1 ;19(7): doi: / CCR

Csökkentett dózisú, ill. idős DLBCL-es betegekre adaptált kezelésekkel folytatott vizsgálatok ReferencesN Age (median) RegimensRDICR (%)OS (%)EFS/PFS Zinzani ( 55 )35069 (60–87)VNCOP-BNA60–69: 615-y: 53% Prospective 70–79: 5951% >80: 5647% Peyrade ( 56 )14983 (80–95)R-miniCHOPDoxorubicin 50%63%2-y: 59%2-y: 47% Prospective, II Cyclophosphamide 53% Hasselblom ( 57 )70>80 yPre-R: 40 pts3-y: 17% Retrospective Post-R: 30 pts86% (toxicities)3-y: 41% Spina ( 53 )10075 (70–89)R-CHOP/CHOPFit 100%70–80: 83%5-y Prospective Frail 75%>80: 80%70–80: 54%70–80: 67% Unfit 50%>80: 61%>80: 46% Olivieri ( 54 )9174 (65–92)R-CHOP orFit: R-CHOP 100%81%5-y: 46%5-y: 31% Prospective R-CDOP orFrail R-CDOP: NPLD 50%64% miniCHOPUnfit: cyclophosphamide50% 50%, doxorubicin 50% Gimeno ( 65 )3576 (61–88)RCMyOPNPLD: 50%69%2-y: 70%2-y: 58% PFS Prospective Vincristine: 24% Cycle delayed 8% Diffuse large B-cell lymphoma in the elderly: a review of potential difficulties.Clin Cancer Res Apr 1 ;19(7): doi: / CCR

Antraciklin és kardiotoxicitás Antraciklin kezelést követően kialakuló pangásos szívelégtelenség incidenciája ~2,2% A kialakulás esélye a kumulatív dózissal arányosan növekszik. (max: 450mg/m 2 doxorubicin) A kezelést követően 2-5 évvel jelentkezik Az egyéni érzékenység változó, kor, egyéb kardiovaszkuláris rizikó tényezők is fontosak Epirubicin, liposzomális formulációk, mitoxantrone nem bizonyult jobbnak Mérlegelnünk kell, hogy megéri-e a kardiotoxicitás csökkentésével együtt – felvállalni az esetleges csökkenő antitumor hatást! Aapro M, Bernard-Marty C, Brain EG, et al. Anthracycline cardiotoxicity in the elderly cancer patient: a SIOG expert position paper.. Ann Oncol 2011;22:257–67.

Cummulative illness rating scale for geriatrics (CIRS-G) Szervrendszer Szív Érrendszer Vérképző rendszer Légző rendszer Érzékszervek ill. gége Felső GI Alsó GI Vese Húgy-, és ivarszervek Mozgásszervek Idegrendszer Anyagcsere, emlő Pszichés állapot Károsodás fokaPontszám Nincs károsodás0 Jelenlegi enyhe, vagy korábbi szignifikáns károsodás 1 Kezelést igénylő enyhe károsodás 2 Súlyos károsodás, krónikus betegség 3 Extrém súlyos probléma, végleges szervi elégtelenség 4 Parmelee PA, Thuras PD, Katz IR, et al. Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in a geriatric residential population. J Am Geriatric Soc 1995;43:

Célkitűzés Az irodalmi adatok ismeretében szerettük volna megvizsgálni, hogy a mi gyakorlatunk az „igen idős” DLBCL-es betegek kezelésében mennyire tűnik helyénvalónak. Ennek érdekében retrospektív módon feldolgoztuk az elmúlt öt évben osztályunkon jelentkező új diffúz nagy B-sejtes limfómások betegséggel, ill. kezeléssel kapcsolatos adatait.

Új DLBCL-es betegek osztályunkon között (n=103)

Nem szerinti megoszlás éves betegek (n=18)80 év feletti betegek (n=18)

Megoszlás kiindulási hely alapján

Betegek jellemzői éves betegek (n=18)80 év feletti betegek (n=18)

Kezelések, eredmények (70-79 év) Kuratív (n=16)Palliatív (n=2) 10 - CR 4 – CR 1 - PR 1 - NÉ 1 – CR (6 ciklus)

Kezelések, eredmények (>80 év) Kuratív (n=12)Palliatív (n=6) 1 - NÉ 5 – CR 2 - PR

Túlélési eredmények éves betegek80 év feletti betegek Átlagos túlélés: 17 hónap Jelenleg is él, követésben: 10 beteg Leghosszabb követés: 57 hónap Alapbetegségben meghalt: 1 beteg Nem követhető: 7 beteg Átlagos túlélés: 12 hónap Jelenleg is él, követésben: 1 beteg Leghosszabb követés: 38 hónap Alapbetegségben meghalt: 5 beteg (1 infekció, 2 más betegség) Nem követhető: 9 beteg

Összegzés Idős betegeknél különösen fontos a társbetegségek részletes feltérképezése Mérlegelni kell, hogy kuratív, vagy palliatív kezelést válasszunk Kuratív kezelés esetén továbbra is az R-CHOP tűnik a legjobb választásnak A betegség kiterjedtségétől függően nem kell minden esetben a 6 ciklusra törekedni Szűkebb betegcsoportban ugyan, de az idős DLBCL- -es populációban is gyakoriak a sikertörténetek

Charlson index a társbetegségek súlyosságának megítélésére Pontozás: Minden szervrendszer betegsége esetén 1 pont, vagy a jelzett pontszám 1. Myocardialis infarktus 2. Pangásos szívelégtelenség 3. Perifériás érbetegség 4. Agyi érbetegség 5. Demencia 6. COPD 7. Kötőszöveti betegség 8. Fekélybetegség 9. Cukorbetegség (1 pont: szövődménymentes, 2 pont: szervkárosodás) 10. Közepes vagy súlyos vesebetegség (2 pont) 11. Hemiplegia (2 pont) 12. Leukémia (2 pont) 13. Malignus lymphoma (2 pont) 14. Szolid tumor (2 pont, 6 pont ha metasztázis van) 15. Májbetegség (1 pont enyhe, 3 pont ha közepes vagy súlyos) 16. AIDS (6 pont) Charlson (1987) J Chron Dis 40: 373–83

SIOG ajánlás a cardiotoxicitás csökkentésére RecommendationsSIOG proposal for the physician Rigorous screening to exclude patients at unacceptably high cardiac risk (Level 1a) Comprehensive patient history:–Current signs or history of CHF –Cardiovascular comorbidity (i.e., hypertension, diabetes, or coronary artery disease) –Prior exposure to anthracyclines for current or previous malignancy (Level 1a) Not exceeding the recommended upper cumulative dose (Level 1a) Reduction in maximum cumulative dose (Level 5) Use of less cardiotoxic therapy (Level 1a) –Use of continuous infusion (Level 1a) –Epirubicin but less efficacy (Level 1a) –Dexrazoxane (elderly, Level 5) –Liposomal anthracycline formulation (elderly, Level 5) Regular monitoring of cardiac function, signs, and symptoms (Level 1a) –Measure of LVEF by ultrasound (preferred, level 5) or MUGA scan, every 2 or 3 cycles with anthracyclines (Level 1a) –Special attention needed if drop in LVEF exceeded 10%, even if remaining within normal range (Level 5) –Long-term follow-up (Level 1a) Cardiovascular risk reduction interventions (Level 1a) –Early management of dysfunction (Level 1a) –Lifestyle modifications (i.e., smoking cessation, regular exercise, weight loss where appropriate; Level 1a) –Beta blockers and ACE inhibitors (Level 1a) –Reduced lipid levels (Level 1a)