Az oxigén terápia alapjai és a légzés monitorizálása Balázs Marianna Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Intézet 2015.09.24.

Miért adjunk oxigént? szöveti oxigenizáció növelése keringési elégtelenség (shock) = szöveti hypoxia

DO2/VO2 DO2= CO x CaO2 DO2=(HR x SV) x (1.39 x Hb x SaO2 + (PaO2 x 0.003)) VO2= CO x (CaO2 - CvO2)

Oxigén terápia Indikációi = feltételezett és/vagy bizonyított szöveti hypoxia szeptikus állapot kritikus állapotú beteg ellátása, transzportja metabolikus acidózis súlyos trauma, nagy volumenű vérzés bármilyen tudatzavarral járó állapot mérgezések légzési elégtelenség intraoperatív, posztoperatív állapotok szén-monoxid mérgezés akut koronária szindróma …

Oxigén ellátás az egészségügyben gázpalackok PMGV (vezetékes, egészségügyi gáz és vákuum ellátás)

PMGV (vezetékes, egészségügyi gáz és vákuum ellátás) részei: 1. központi tartály (gázpalack „bank” és/vagy folyékony O2 tartály)

PMGV (vezetékes, egészségügyi gáz és vákuum ellátás) 2. gázvezetékek (rézötvözet - bakteriosztatikus) 3. gázcsatlakoztató (színkódolt, névvel ellátott, egyes gázokra specifikus alak) 4. hullámcső (gázcsatlakoztatótól a lélegeztető gépig, altatógépig ) (színkódolt, fel-nem-cserélhető)

Központi tartályok – gázpalack „bank”

Központi tartályok – folyékony oxigén tartály Gyakorlati probléma, biztonsági funkciók: pót gázpalack „bank” szükségessége főépületen kívüli elhelyezkedés (tűzveszély) fagyási sérülések

Gázpalackok Gyakorlati problémák, biztonsági funkciók: vízgőz mentesség pin-index rendszer színkódolt palackok Használat közben ellenőriznünk kell (tartalom, szivárgás)! megfelelő tárolási körülmények üres, teli palackok elkülönített tárolása előírtnál magasabb nyomású palackok kiiktatása a használatból

Oxigénpalackok szobahőmérsékleten: gáz halmazállapot 13 700 kPa nyomás a teli palackban

Matekozás arcmaszk O2 áramlás 10 l/min CT transzport 20 perc alatt megjárható. 5 l-es O2 palack nyomás benne 60 bar Kitart-e az O2 az úton? 5x60=300 liter oxigén van még a palackban. 300/10=30 percig elegendő az oxigén 10 l/min áramlás mellett.

Nyomásmérők színkódoltak palack és vezeték nyomásának mérésére is alkalmasak nem felcserélhetőek

Nyomásszabályozók/reduktorok Úgy szabályozzák a gázpalackokban uralkodó változó nyomás értékeket, hogy egy állandó, biztonságos 400kPa (4bar) körüli nyomást biztosítanak. Továbbá lehetővé teszik a gázáramlás pontos szabályozását.

Áramlásmérők/rotaméterek A rajta átmenő áramlás mértékét határozzák meg. Minden egyes gázra van külön kalibrált áramlásmérő. Szobahőmérsékletre, 1atm (=100kPa=1bar) nyomáson kalibrált eszközök. +/- 2,5% pontossága, megbízhatósága Részei: 1. szabályozó gomb 2. kúp alakú (felfelé táguló), átlátszó műanyag- vagy üvegcső 3. fémúszó (rovátkolt v. szárnnyal ellátott)

Áramlásmérők/rotaméterek Ha a szabályozó gomb nyitva van, akkor gáz áramlik át a kúp alakú csövön. Minél nagyobb az áramlás, annál magasabbra emelkedik a fémúszó. A gravitáció az áramlás ellen hat. A fémúszó felső részén bevágások vannak, emiatt rotáló mozgást végez. Innen a neve: rotaméter. A fémúszó ponttal van megjelölve, hogy el tudjuk különíteni, hogy rotál-e, vagy csak kitapadt a csőhöz. A fémúszó felső szélénél kell leolvasni az áramlás mértékét. Amennyiben golyót használunk, úgy annak a közepe számít leolvasási pontnak.

Áramlásmérők/rotaméterek

Áramlásmérők/rotaméterek Hibalehetőségek: statikus elektromosság nem függőleges helyzet szennyeződések

Az oxigén terápia alapjai légzés fázisai belégzési csúcsáramlás (PIF, peak inspiratory flow): nyugalomban: 30 l/perc nehézlégzésben a duplája légzési munka

Változó teljesítményű rendszerek FiO2 (fraction of inspired oxygen) függ a PIF-től FGF (fresh gas flow) < PIF A beteg légzési mintázata befolyásolja a rendszer teljesítményét. eszközök: orrszonda arcmaszk 100-as maszk

Orrszonda 2-4 l/perc áramlás Szárítja az orr nyálkahártyáját Probléma: a betegek a szájukon veszik a levegőt!!! FiO2 = 0.28 – 0.36

Arcmaszk megnöveli a holtteret 5-10 l/perc áramlás FiO2 ~ 0.5

100-as maszk 5-15 l/perc áramlás rezervoár ballon FiO2 ~ 0.8

Fix teljesítményű rendszerek FGF>PIF Teljesítményük nem függ a beteg légzésétől. eszközök: Venturi maszk Mapleson rendszerek lélegeztető gépek

Bernoulli törvénye (1778.) A gázáramlás szűkületen keresztül haladva növekszik, miközben nyomása leesik.

Venturi maszkok színkódoltak FiO2: 0.24, 0.28, 0.31, 0.35, 0.4 vagy 0.6 lehet

Légzőkörök - Mapleson C Nem gazdaságosak sem spontán sem gépi lélegeztetéshez. FGF= 1.5-3 x VA előnye: hordozható, PEEP ideális újraélesztéshez

Monitorizálás

Érzékszerveink ÉRZEM LÁTOM HALLOM - orron keresztüli légáramlás bőr színe mellkas emelkedése légzési segédizmok használata légzés frekvencia belégzési stridor kilégzési spazmus súlyos ödéma Nem alkalmazhatóak folyamatosan, nem megbízhatóak, nem állítható be riasztási határérték.

Optimális légzésmonitor nem invazív folyamatosan használható pontos egyszerű a használata felhasználóbarát olcsó

Pulzoximéter Forradalmasította a betegmonitorozást, jelentősen javította a betegbiztonságot.

Pulzoximéter részei - szenzor LED: fénykibocsátás 660 és 940 nm-en fényforrással szemben egy érzékelő 30 impulzus/sec oxigenizált/deoxigenizált hemoglobin

Pulzoximéter részei – kijelző egység kijelző és jelfeldolgozó egyben jelfeldolgozó: artériás pulzatilis áramlás során kiszámítja a szaturációt, non-pulzatilis áramlás kiszűrésre kerül (szövetek, vénás vér) állítható riasztási határértékek oxigén szaturáció pulzus pulzus pletizmográf hulláma

Működéssel kapcsolatos megfontolások pontossága ± 2% a 70-100%-os tartományban 70% alatt a mérések extrapoláltak hypoperfúzió, vazokonstrikció jelentősen befolyásolja a mérést közvetlenül az O2 szállítási kapacitásról nem ad információt változó reszponz idő a beteg mozgása, a szenzor malpozíciója befolyásolja a mérést dekubitálhatja a bőrt CO2 eliminációról nem ad információt nem kalibrálható használat során önkéntesek adataiból számított kalibrációs görbét tartalmazza a mikroprocesszor

Mérési hibák forrásai MetHb fals alacsony mérés CoHb fals magas mérés bilirubin nem okoz mérési problémát sötét bőrszín nem okoz mérési problémát metilén kék fals alacsony mérés indocianin zöld fals alacsony mérés körömlakk fals alacsony mérés

O2 – Hb disszociációs görbe

Kapnográfia Az olyan gázmolekulák melyek legalább két különböző atomból épülnek fel, az infravörös tartományban elnyelik a sugárzást. részei: fényforrás minta és referencia-gázkamra hőelem detektor

Kapnográfia működési elve

Kapnográfia működési elve - a CO2 molekulák számával egyenesen arányos az elnyelt infravörös fény mennyisége - a maradék infravörös fény a detektorban hőt gerjeszt, aminek a mértéke egyenesen arányos a CO2 parciális nyomásával - azaz a gáz mennyisége fordítottan arányos a detektorra eső fénnyel

Kapnogram részei, jelentése normál hullámforma A: anatómiai holttérből ürülő CO2 B: kevert holttér és alveoláris CO2 C: alveoláris CO2 plató D: végkilégzési CO2 (end-tidal carbon dioxide/EtCO2)

Kapnogramok Pár jellegzetes, abnormális hullámforma:

Légzőkörbe épített kapnográfok mellékáramú szenzor főáramú szenzor

Légútbiztosítás célja Átjárható légút biztosítása, ezzel a gázcsere lehetőségének megteremtése.

Légútbiztosítás eszközei Egyszerű manuális módszerek I.

Légútbiztosítás eszközei Egyszerű manuális módszerek II.

Légútbiztosítás eszközei Egyszerű eszközös légútbiztosítás I.: szívó/merev szájszívó

Légútbiztosítás eszközei Egyszerű eszközös légútbiztosítás II. Szupraglottikus eszközök: oropharyngealis tubus/Guedel pipa

Légútbiztosítás eszközei nasopharyengalis tubus:

Légútbiztosítás eszközei oropharyngealis tubus: felső légúti elzáródás (nyelv hátraesés) esetén hasznos megkönnyíti a maszkos-ballonos lélegeztetést eszméletlenséget kíván különböző méretek lehetővé teszi a garat leszívását harapásgátlóként is funkcionál

Légútbiztosítás eszközei nasopharyngealis tubus: felső légúti elzáródás (nyelv hátraesés) esetén hasznos éber beteg jobban tolerálja különböző méretek lehetővé teszi a garat/szerencsés esetben trachea leszívását vérzésveszély koponya trauma (basis törés) esetén nem ajánlott ‘safety pin'

Légútbiztosítás eszközei „Középhaladó supraglotticus légút”: laryngeális maszk (LMA)

Légútbiztosítás eszközei laryngeális maszk: nehéz légút/ sikertelen intubáció esetén rescue eszköz glotticus/subglotticus elzáródás esetén értelmetlen aspiráció ellen nem véd laryngospamus lehetséges eszméletlenséget/anesztéziát igényel CPR! variációk: ProSeal, I-Gel, ILMA...

Légútbiztosítás eszközei „Haladó légút”: endotracheális tubus (ETT)

Légútbiztosítás eszközei endotracheális tubus: Biztonságos használatához gyakorlat szükséges. Segédeszköz szükségessége (laryngoszkóp) Izolált légút – aspiráció kivédhető Mély eszméletlenség/ anesztézia szükséges Közép/ hosszabb távú definitív légút Várható magas légúti nyomások esetén ETT választandó.

Légútbiztosítás eszközei Sebészi légút I. - Cricothyreoidotomia

Légútbiztosítás eszközei Sebészi légút II. - Tracheostomia

Köszönöm a figyelmet.