Gyógyszerészi gondozás Dr. Hankó Balázs Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet I.Budapesti Gyógyszerész Nap szeptember 17.

1. Mi a gyógyszerészi gondozás A gyógyszerész által felelősen végzett dokumentált tevékenység, melynek célja az eredményes, biztonságos és költség-hatékony gyógyszeres terápia elősegítése, együttműködésben az orvossal, továbbá a beteg egészségtudatos életmódra nevelése, gyógyszerhasználatának irányítása, együttműködő készségének növelése, életminőségének javítása, minőségileg kontrollált körülmények között. A gyógyszerészi gondozáson belül megkülönböztetünk alap- és emeltszintű szolgáltatásokat. Forrás: Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság jogszabály tervezet (2008)

1. Mi a gyógyszerészi gondozás alapszintű: –az öngyógyszerelés segítése, –életmód-tanácsadás, –prevenció támogatása, –beteg terápiájának nyomon követése, –beteg-együttműködését javító szolgáltatások, –Gyógyszerelési problémák felismerése, megoldása, megelőzése emelt szintű: –a betegség specifikus gondozás, amely a közzétett szakmai protokollokban meghatározott módon és feltételek mellett történhet. Forrás: Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság jogszabály tervezet (2008)

1.1. Gyógyszerészi gondozás feltételei Szakmai protokoll Dokumentáció Gyógyszerészek továbbképzése Klinikai hozzáállás Együttműködés –háziorvosokkal –egyéb szervezetekkel Finanszírozási rendszer Megfelelő környezet Beteg tájékoztatáshoz meglévő validált eszközök Kiértékelés, bizonyítékok Informatikai háttér Megismételhetőség Folyamatos elérhetőség Közforgalmú gyógyszertárak erőforrásainak használata

1.2. Miért fontos a gyógyszerészi gondozás Kiút a gyógyszerészi kompetencia válságból –nemzetközi –hazai szinten Társadalmi szinten is szükséges szolgáltatás –de ezt Magyarországon is be kell bizonyítani

Bizonyítékok – Észak Amerika Az orvosok 72%-a nem veszi figyelembe a gyógyszerrendelésnél a költségeket (USA) 1 Gyógyszerelés veszteségei 2,3 –1995 – USA – 76 milliárd $ –2001 – USA – 177 milliárd $ –1995 – 1 $ támogatásra, 0,9 $ veszteség –2001 – 1 $ támogatásra, 1,6 $ veszteség Gyógyszerelési problémákra visszavezethető halálozás 2,3 –1995 – USA – 144 ezer haláleset –2001 – USA – 218 ezer haláleset 1.Kom LM et al. Improving physicians’ knowledge of the costs of common medications and willingness to consider costs when prescribing. Journal of General Medicine. January Johnson JA, Bootman JL. Drug-related morbidity and mortality. Archives of Internal Medicines Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related morbidity and mortality: Updating the Cost of illness model. Journal of the American Pharmaceutical Association

Gyógyszerészi válasz - USA Nebraskai vidéki patikák hálózata 1 –2 hónap alatt 878 beavatkozás $ megtakarítás –Gyógyszerészi gondozás finanszírozásának 1 $-ja 6,13 $ megtakarítást jelentett az eü. költségekben Kansas Documentation Study 2 –28 gyógyszertár gyógyszerészi gondozás dokumentációja, –4 hét alatt 1487 beavatkozás $ megtakarítás ( $/gyógyszertár) Ashville project 3 –a teljes egészségügyi költségek havi bontásban betegenként 16%-kal (82$) csökkentek 1.Miller LG, Scott DM. Documenting pharmacist care in rural community pharmacies: How pharmacist care promotes improved drug useage: Final report. Alexandria, VA., NARD foundation, Jack E. Finchman. Pharmaceutical Care Studies: A Review and Update. Drug Benefit Trends 1998; 10: Cranor CW, Christensen DB. The Asheville Project: long-term clinical and economic outcomes of a community pharmacy diabetes care program. J. Am. Pharm. Assoc 2003; 43:

Pharmaggedon 1 –Non-adherencia Évente beteg hal meg az EU-ban ennek következtében Évente 1,25 milliárd € veszteség –UK felmérés szerint Gyógyszerveszteség a teljes gyógyszerköltségek 2,3%-a –Portugál felmérés szerint Egy expediált gyógyszerre eső veszteség 4,44 €, melynek 60,1%-a támogatott összegből van Bizonyítékok – Európa 1. PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists’ intervention május. (elérve: május 18.)

Gyógyszerészi válasz - Európa Svédország 1 –Idős emberek gyógyszerterápiás nyomonkövetése/menedzsmentje Átlagos gyógyszerszám csökkenés (12,4 – 10,7) Beteg által fizetett évi költségek 160€-val csökkentek évente Dánia 2 –Idősek gyógyszerelésének nyomonkövetése évi 60 milllió € megtakarítást eredményez Ausztria 3 –Gyógyszerelési Biztonsági Öv program (Medication Safety Belt) E-health program Franciaország 3 –Közös gyógyszerelési adatlap (Dossier Pharmaceutique) Portugália 3 –Betegség centrikus gyógyszerészi gondozási programok 1. Jonsson J, Renberg-Lindholm E, Ohlen K, Hjertsen E. Drug utilization reviews by a pharmacist of elderly people living at home - an open trial in two Primary Health Care Centres in Sweden. Presented at the World Congress of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. September Beijing 2 Brug medicinen bedre - Perspektiver I klinisk farmaci (better use of medicines - perspectives in clinical pharmacy). Danish Medicines Agency PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists’ intervention május. (elérve: május 18.)

Gyógyszerészi válasz - Európa PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists’ intervention május. (elérve: május 18.)

2. Magyarországi lehetőségek Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság (GYGSZB) –Alapítás –Szervezetközi Bizottság MGYK, MGYT, MOSZ –Szervezeti felépítés 2 tag delegációja Rotációs alapú elnökválasztás Szakmai titkár

2. GYGSZB tagjai Dr. Szabó Sándor elnök Dr. Soós Gyöngyvér leendő elnök Dr. Samu Antal volt elnök Dr. Hankó Balázs szakmai titkár Bánkuti Péter Horváth-Sziklai Attila

2. GYGSZB céljai Gyógyszerészi gondozási programok –közös értékelése –eredményességének, hatékonyságának bemutatása –egységes módszertan kidolgozása –programok harmonizációja –tömegesítés előkészítése Gyógyszerészi gondozás részletes jogi szabályozásának kidolgozása Költségtakarékos, összehangolt továbbképzések biztosítása A gyógyszerészi gondozás orvosszakmai, társadalmi és politikai elfogadottságának a növelése. A gyógyszerészi gondozás finanszírozásának rendezéséhez szükséges szakmai háttér biztosítása.

2. GYGSZB eddigi tevékenysége Gyógyszerészi gondozás jogi szabályozási szakmai anyagának kidolgozása Gyógyszerészi gondozás finanszírozási javaslatának kidolgozása Receptvalidálási, gyógyszerterápiás menedzsment protokoll előkészítése Metabolikus szindróma protokoll kidolgozása

2.1. Jogszabályi előkészítés Gyógyszerészi gondozás definíciója Szakmai protokollok –kidolgozza GYGSZB + orvos szakmai szervezetek –Közzétételre előterjeszti Gyógyszerészeti gyógyszerellátási szakmai kollégium Engedélyezés –Személyi jogos kezdeményezésére indul –OTH, ÁNTSZ engedélyez –Speciális személyi, tárgyi feltételek –Része a gyógyszertár működési engedélyének –Felfüggeszthető, visszavonható

2.1. Jogszabályi előkészítés Személyi feltételek –Alapszint Gyógyszerészi diploma –Emelt szint Akkreditált speciális tanfolyam elvégzése (GYGSZB), majd szakvizsga Tárgyi feltételek –tanácsadó helyiség –eszközök karbantartása, hitelesítése, szakkönyvek, jogszabályok tárolása, –a betegjogok érvényesülése –adatvédelmi, dokumentációs, adminisztrációs, informatikai háttér gyógyszerészi kompetenciaként kerül meghatározásra munkaköri leírásban egyértelműen rögzíteni kell a kompetenciát, kötelezettséget, felelősséget feltételek biztosítása a személyi jogos gyógyszerész felelőssége, a tevékenység végzéséért a gondozást végző gyógyszerész a felelős.

2.2. gyógyszerészi gondozás finanszírozási javaslata - nemzetközi modellek évi szisztematikus irodalmi áttekintés 1 –28 féle díjazási modell –Finanszírozandó területek krónikus betegek gyógyszerészi gondozása komplex gyógyszerelésű betegek gondozása (expediáláshoz kötődő) –Finanszírozók Jellemzően állami de Magánbiztosítók, beteg co-payment formák jelentősek –Finanszírozás típusa Jellemzően szolgáltatási díj de van fejkvóta modell is –Átlagos finanszírozási összeg krónikus betegek gyógyszerészi gondozása ,8 $ komplex gyógyszerelésű betegek gondozása $ 1. Phil Chan; KA Grindord; D Bougher et al. A systematic review of remuneration systems for clinical pharmacy care services. Can Pharm J. 2008; 141:

Asthma-COPD gondozás 1 –Hármas megegyezés – előzmények !!! Barmer biztosító – Gyógyszertártulajdonosok – Háziorvosok –Gyógyszerészi szolgáltatások Egyéni konzultáció Helyes inhalációs technika Gyógyszerelési problémák vizsgálata Beteg-együttműködés ellenőrzése Negyedévekénti riport az orvosnak –1 évre házigyógyszerészt választ a beteg –Betegenként 5 €, negyedéves riportonként 8 € – gyógyszertár (21300-ból) 1,2 millió beteg Németország 1. Alison Blenkinsopp, Gianpiero Celino. Long term conditions. Integrating community pharmacy’s contribution August. Elérve: május 18.

1.Alison Blenkinsopp, Gianpiero Celino. Long term conditions. Integrating community pharmacy’s contribution August. Elérve: május PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists’ intervention május. (elérve: május 18.) Diabeteses betegek gyógyszerészi gondozása 1 –Alapszint Egészségpromóció, betegek szűrése Nem jár támogatás –Emelt szint Havi gyógyszerelési nyomonkövetés Orvoshoz irányítás Dokumentáció Jár támogatás –Finanszírozás formája 11,4 € / beteg évente A 75%-át a biztosító, 25%-át a beteg fizeti –Bevont gyógyszertárak száma 2005 végén 2700 gyógyszertárból 427-ben végeztek ilyen szolgáltatást –A betegek anyagcsereparaméterei szignifikánsan javultak 2 HB1Ac értékek 0,8%-al javultak Portugália

Egyesült Királyság 1. Departemnt of Health. Implementing the new Community Pharmacy Contractual Framework. Új közforgalmú gyógyszerészi szerződés 1 –Alapszolgáltatások Expediálás, ismételt expediálás, e-recept Gyógyszerhulladék begyűjtés Egészségpromóció Öngyógyítás, öngyógyszerelés Betegirányítás –Emelt szolgáltatások Gyógyszerterápiás nyomonkövetés/menedzsment –Kiemelt szolgáltatások Betegség specifikus gyógyszerészi gondozás Szűrés Gyógyszerfelírás Adherencia támogatás Egyéb (Otthonápolási, Glutén mentes étel biztosítása, tűcsere) –Finanszírozás 0,9 £ vényekezlési díj 23 £ gyógyszerterápiás nyomonkövetési díj (évente 1x)

Svájci modell Disztribúciós és kognitív szolgáltatások –Recept validálás beteg adatok recept kontroll Adagolás, kontraindikáció, rizikó faktorok betegegyüttműködés motiváció gyógyszer használati utasítás szükség esetén orvosi kapcsolatfelvétel, receptmódosítás. –Emelt szolgáltatások Betegnyomonkövetés –Negyedévenkénti egyeztetés az orvossal Generikus helyettesítés Heti gyógyszerelés –Finanszírozás Recept validálás – 4 pont (4,32 svájci frank) Emelt szolgáltatás – 7 pont (7,56 svájci frank)

USA modellek 1.Alison Blenkinsopp, Gianpiero Celino. Long term conditions. Integrating community pharmacy’s contribution August. Elérve: május USA modellek 1 –Ashville project Első gyógyszerész-beteg találkozás – $ Nyomonkövetés – $ –Mississippi állam Medicaides krónikus beteg Havonta betegenként 20 $ Feltételek –15-30 perces konzultáció alkalmanként; –Akkreditáció –megfelelő dokumentáció –gyógyszertári karton –elkülönített gyógyszerész-beteg konzultációs hely –Iowa Medicaid-es beteg gyógyszeres terápia menedzsmentje –Legalább 4 féle gyógyszer és meghatározott krónikus beteg Finanszírozás –Gyógyszerész és orvos finanszírozása azonos –Első vizit 75 $ –Negyedéves kontroll 40 $ –Új DRP $ (évente 2x) –DRP megelőzés 25 $ (évente 2x) dokumentáció

GYGSZB javaslata Hazai finanszírozási lehetőségek Vényhez kötött finanszírozás –Alapszint (gyógyszerbiztonsági validálás) –Emelt szint (gyógyszeres terápia nyomonkövetés) Finanszírozás formája További lehetőségek –Krónikus betegek gondozására fókuszáló programok –Generikus helyettesítés –Prevenciós szűrési szolgáltatások –Öngyógyítás-öngyógyszerelés

Gyógyszerbiztonsági validálás A beteg gyógyszereléséről a társadalombiztosításnak nyújtott adatszolgáltatás (jelenleg is folyik) A recept validitásának ellenőrzése (jelenleg is folyik) Gyógyszerbiztonsági ellenőrzések (+adminisztráció!) Betegegyüttműködés motiválása Szükség esetén orvosi konzultáció

Gyógyszeres terápia nyomonkövetés Gyógyszertári betegadatlap Gyógyszerelési probléma vizsgálata A betegegyüttműködés ellenőrzése Az új, vagy változtatott gyógyszeres kezelés esetében széles körű tájékoztatás. Szükség esetén orvosi konzultáció

Finanszírozás formája Gyógyszerbiztonsági validálás –Recepthez kötött, azzal elszámolható Gyógyszeres terápia nyomonkövetése –Regisztrált beteghez kötött –Negyedévenként Finanszírozó –OEP –(Egészségpénztárak) –((Beteg önfinanszírozása))

2.3. Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program Célkitűzések –tájékoztatás az egészséges életmódról –korai diagnózis szükségességének tudatosítása –metabolikus szindróma rizikójának meghatározása –fokozott kockázatú személyek felismerése, orvoshoz irányítása –betegek adherenciájának javítása –vérnyomás, koleszterin-, triglicerid- és vércukorszint mérés önellenőrzésének és az elhízás mértékének meghatározása –betegek oktatása –terápiás eredmények monitorozása –gyógyszerelési problémák azonosítása, megelőzése, megoldása –gyógyszerészi gondozás dokumentálása és értékelése. –gyógyszerész-orvos-beteg szakmai együttműködés elősegítése.

Program szervezeti felépítése GYGSZB –operatív irányító, szakmai koordinátor –feladata résztvevő gyógyszertárak kiválasztása továbbképzésének biztosítása betegoktatási és információs anyagok eszközök biztosítása program eredményeinek kiértékelése Résztvevő gyógyszertárak –önkéntes –személyi és tárgyi feltételek biztosítása –engedélyt ÁNTSZ ad (GYGSZB javaslata), és ellenőriz Szakmai civil szervezetek –MGYK, MGYT, MOSZ –MOTESZ, MHT

Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozás továbbképzés I. DyslipidaemiaII. DiabetesIII. Hypertonia Metabolikus IV. tréning Alaptovábbképzések előzőekben elvégzett, vagy GYGSZB által szervezett* Metabolikus program teljes végzésére jogosít *A Bizottság az előzőekben a dyslipidaemia, diabetes, hypertonia továbbképzéseken résztvettek névsorával rendelkezik A teljes metabolikus program sikeres elvégezéséről a Bizottság igazolást, oklevelet ad

Tárgyi feltételek Első szint –strukturált kérdőív, formanyomtatvány –bizottsági betegtájékoztató anyag Második szint –módszertani levélben rögzített szempontoknak megfelelő* vércukor, koleszterin-trigliceridszint mérő készülék vérnyomás mérő készülék testzsír meghatározó készülék lépésszámláló készülék –elhatárolt hely az officinában, vagy a gyógyszertárban –mérleg, magasság mérő, nomogram tábla Harmadik szint –gyógyszerterápiás problémák kiértékeléséhez használható dokumentációk –officinai számítógépes program * A programban használható készülékekkel szemben támasztott követelmények különböznek a beteg által otthon önellenőrzésre használható készülékek követelményeitől. Ez utóbbiak megfelelőségi kritériumairól a protokoll nem rendelkezik. A beteg kérésre esetén erről a gyógyszerész tájékoztatást ad.

Kardiovaszkuláris kockázatnak kitett beteg a gyógyszertárban BBNY kitöltése. Általános kockázatfelmérés. MSZGYP, kitöltése. A beteg kéri, gyógyszerész javasolja az agcsparaméterek ellenőrzését Betegoktatás Egészségpromóció MSZ beteglap kiadása. Betegoktatás Egészsépromóció. MSZ beteglap kiadása. nem igen Kardiovaszkuláris kockázatnak kitett beteg. Gyógyszerész javasolja, vagy a beteg kéri az anyagcsere- paraméterek ellenőrzését BBNY kitöltése. Általános kockázatfelmérés. MSZGYP kitöltése. Gyógyszerészi agcsparaméter mérések A mért értékek értékelése. Metabolikus szindróma felmérése. Betegirányítás. MSZGYP kitöltése. Orvoshoz irányítás szükségessége Betegtájékoztatás, MSZ beteglap referáló levél, MSZGYP adatlap Kiadás. Kapcsolatfelvétel az orvossal, visszacsatolás. Betegoktatás Életmódváltoztatási javaslat. MSZ beteglap kiadása. Kontroll protokoll szerint (1év, 3 hó, 1 hó) igen nem Orvosi diagnózis, gyógyszerfelírás. igen Kardiovaszkuláris betegségére gyógyszert szedő beteg. BBNY kitöltése. Kardiovaszkuláris rizikó Meghatározás. Gyógysze- részi agcsparaméter mérések, tájékoztatás. Beteg gyógyszerelésének áttekintése. GYP vizsgálat. MSZGYTB adatlap kitöltése. Orvoshoz irányítás szükségessége. agcsparaméter, GYP miatt Betegtájékoztatás, referáló levél, GYPGYI lap kiadása. Kapcsolatfelvétel az orvossal, visszacsatolás. Használt rövidítések: BBNY: Betegbeleegyező nyilatkozat; MSZGYP adatlap: Metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap; agcs.paraméterek: anyagcsereparaméterek; MSZ beteglap: Metabolikus szindróma beteglap; GYP: gyógyszerelési probléma; MSZGYTB adatlap: Metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlap; GYPGYI lap: gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció lap Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program verzió folyamatábra nem Orvosi terápiamódosítás igen Betegoktatás, életmódváltoztatási, gyógyszerterápiás javaslat. Adherencia javítás. Hűtőmágnes kiadása. Kontroll a következő gyógyszerkiváltáskor. nem

3. Összegzés Gyógyszerészi gondozás –Protokollokhoz kötött, dokumentált tevékenység Nemzetközi és egyre inkább hazai tendencia is Egységes hazai gyakorlat megteremtésének lehetőségei

Metabolikus szindróma továbbképzések

GYGSZB elérhetősége Telefon: – Fax: – Levélcím: –1068 Budapest, Dózsa Gy. út 86/B. Kontakt személy: –Pongrácz Gábor