‘Off-label’ kezelések a gasztroentero-hepatológiában Dr. Simon László Budapest.

Az előadások a következő témára: "‘Off-label’ kezelések a gasztroentero-hepatológiában Dr. Simon László Budapest."— Előadás másolata:

1

2 ‘Off-label’ kezelések a gasztroentero-hepatológiában Dr. Simon László Budapest

3 Az off-label terápia a világ normális országaiban legális Az indikációkon túli kezelések terén szigorú határvonalat kell húzni az ’off-label’, az ’off-evidence’, de főleg a ’label- off ’ indikációk között Az ’off-label’ gyógyszerelés egy már regisztrált gyógyszer előírását jelenti, olyan terápiás használatra, amelyet a regisztrált gyógyszer eredeti alkalmazási előirata valamilyen okból nem tartalmaz. Ez az eljárás rendkívül gyakori, nagy áttekintések szerint felnőttek körében világszerte eléri a 40%-os, gyermekgyógyászatban pedig a 90%-os arányt (ebből a gasztroenterológiai alkalmazás kb. 15-20 % körüli). Az 1999 és 2002 között felírt, 127,3 millió béta-blokkolóból az off-label alkalmazás 44,3% és 66,3% között mozgott. Az onkológiában az off-label kezelések számát minimum 50%-nak becsülik.(Telekes)

4 Gasztroenterológiai megbetegedés vagy tünetcsoport HatóanyagATC-kód Evidencia mértéke * A-B-C RK EXP Megjegyzések Abdominális angina,TIPS ClopidogrelB01AC04XTIPS, nem operálható abdominális angina Cirrhosis hepatis, vascularis decomp. IndapamideC03BA11XRefrakter ascites Oesophagus varix vérzés megelőzése, ligatio után PropranololC07AA05XBármilyen eredetű oe. varix vérzés prevenció, endoszkópos beavatkozás után is

5 Gasztroenterológiai megbetegedés vagy tünetcsoport HatóanyagATC-kód Evidencia mértéke * A-B-C RK EXP Megjegyzések Fekélyvérzés akut ellátása Vérzéscsillapító beavatkozások előtt és után PPI-csoportA02BC…X80 mg bolus után 8 mg/kg iv. inf. Dózis-ban Forrest I.,IIa,IIb std. vérzésben, endo- szkópos beavatkozással és szállítás előtt

6 Gasztroenterológiai megbetegedés vagy tünetcsoport HatóanyagATC-kód Evidencia mértéke * A-B-C RK EXP Megjegyzések Chr. hepatitis BPeginterferon alfa – 2 a L03AB10XSzövettani aktivitást mutató, normális GPT (ALT) aktivitással járó chr.hepatitis C beteg kezelésére Hepatitis B és C 3-18 éves betegekben Peginterferon alfa – 2 a Peginterferon alfa – 2 b XXXX Gyermekgyógyászati hepatológiai indikáció Hepatitis B és CErythropoetinB03XA01XTartós aktivitás, szövődmények miatt kialakuló anaemia Hepatitis B és C, vasculitis Interferon (Egiferon) L03AB01XHepatitis B és C virus- szerológiai aktivitást mutató vasculitises betegek Hepatitis B és C interferon kezelés során kialakuló neutropenia FilgastrimL003AA02XGranulocyta-stimuláló faktor, interferon keze- lés során kialakuló (ANC<750g/L neutro- penia esetén

7 Gasztroenterológiai megbetegedés vagy tünetcsoport HatóanyagATC-kód Evidencia mértéke * A-B-C RK EXP Megjegyzések Vékony- és vastag- belek gyulladásos megbetegedései (IBD) AdalimubabL04AB04XInfliximab-th-siker- telen 10-18 éves bete-gekben, rendkivül ajánlatos lenne az EBM szerint TNF-a naiv betegekben is

8 Gasztroenterológiai megbetegedés vagy tünetcsoport HatóanyagATC-kód Evidencia mértéke * A-B-C RK EXP Megjegyzések Gyulladásos bélbetegségek – IBD Azathioprin Ciclosporin Methotrexat Erythropoetin L04AX01 L04AD01 L01BA01 B03XA01 XXXXXX X Terápiarezisztens és steroid függő IBD-ben, indeterminált colitisben és pouchitisben, remissio indukálására és fenntartására Tartós aktivitás, szövődmények miatt kialakuló anaemia colitis ulcerosában, Crohn-betegségben és indeterminált colitiben.

9 Gasztroenterológiai megbetegedés vagy tünetcsoport HatóanyagATC-kód Evidencia mértéke * A-B-C RK EXP Megjegyzések Funkcionális dyspepsia motilitás- zavaron alapuló formái Sildenafil SSRI-csoport G04BE03 NO6AB.. X XXA sildenafil javítja a funkcionális dyspepsiá- ban nagy szerepet játszó gyomor accomodációt. Az SSRI csoport gyógyszerei EBM igazoltan javítják a betegek életminőségét. Sarnelli et al.: Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 287: G988-992, 2004

10 Gasztroenterológiai megbetegedés vagy tünetcsoport HatóanyagATC-kód Evidencia mértéke * A-B-C RK EXP Megjegyzések Gastro- oesophagealis refluxbetegség BaclofenM03BX01XX PPI refracter, duo- denális, epés, vagy tiszta volumen reflux esetén

11 Oddi sphincter spazmus oldása Sildenafil Nifedipin Nitroglycerin Theophyllin G04BE03 C08CA05 C01DA02 R03DA04 XXXX X X L. következő kép Gasztroenterológiai megbetegedés vagy tünetcsoport HatóanyagATC-kód Evidencia mértéke * A-B-C RK EXP Megjegyzések

12 A NO donorok és a theophyllin hatásmechanizmusa Pap Ákos dr. és mtsai A simaizom relaxáns hatású készítmények közül 4 csoport hatékonyságát igazolták az Oddi sphincter szintjében: 1., NO donorok (pl. Nitroglycerin) 2., Phosphodiesterase inhibitorok (theophyllin) 3., Ca antagonisták (nifedipin) 4., ß stimulánsok ( Speciális PD-5 inhibitor: sildenafil )

13 Gasztroenterológiai megbetegedés vagy tünetcsoport HatóanyagATC-kód Evidencia mértéke * A-B-C RK EXP Megjegyzések Chr.pancreatitis fájdalomcsillapítás Allopurinol Gabapentin Octreotid M04AA01 NO3AX12 H01CB02 XXXXX XEgyéb terápiára refrakter chr. pancreatitises fájdalom esetén Chr. pancreatitis - emésztési zavar Sildenafil Nifedipin Nitroglycerin Theophyllin G04BE03 C08CA05 C01DA02 R03DA04 XXXXXXXX XXXXXXXX Az epe és pancreasnedv elfolyás megkönnyítésével javítja a pancreatogen emésztési zavarokat, megelőzi a recidívát

14 Gasztroenterológiai megbetegedés vagy tünetcsoport HatóanyagATC-kód Evidencia mértéke * A-B-C RK EXP Megjegyzések Epeürülés zavarai, epekőbetegség,epe- vezeték szűkület, stentelés Ursodeoxy- cholsav A05AA02XEndoszkópos beavatkozások (EST,stent) után, kőmaradvány, benignus striktura, mikrolithiasis, műtéti beavatkozás lehetetlensége esetén

15 Az off-label terápia a világ normális országaiban legális Az off-label kezelés a világon sehol sem illegális, és klinikai szempontból gyakran teljesen adekvátnak tekinthető Nyilvánvaló viszont az is, hogy alkalmazását számos klinikai, biztonsági és etikai dilemma kísérheti. Ezek feloldását két módon lehet befolyásolni. Egyfelől laikus színezetű, autokratikus rendeletekkel (l. Magyarországon), másfelől olyan logikus, szakmai iránymutatással, állásfoglalásokkal, amelyek a gyakorló orvosokat segítik, csökkentve a gyógyító munkától jelentős időt elrabló kötelező, értelmetlen adminisztrációt, és amelyeknek a megfogalmazására korunkban szinte az egész világon törekszenek. Az Európai Unió országainak döntő részében jellemzően ez a szándék uralkodik.

16 Az ’off label’ gyógyszerelés helyességének szakmai elvei Az ’off label’ gyógyszerelés helyességének szakmai elvei A gyógyszert a regisztrációnak mindenben megfelelő korban, indikációban, dózisban és úton fogjuk használni ? NEM– azaz egy regisztrált gyógyszer ’off label’ alkalmazása, más korban, indikációban, dózisban vagy úton IGEN–Kövessük a gyógyszerelés szabályozott folyamatát Van a gyógyszer használatát támogató kiváló minőségű ( A-B szintű) evidencia? Értékelni kell a gyógyszer használatának hatásossságáról és biztonságáról szóló publikációkat VAN: a gyógyszer ’off- label’ használata indokolt NINCS: általában nem indokolt, DE: Kivételes használat egy individuális betegben, HA  Súlyos alapbetegség vagy szövődmény áll fenn, ÉS C-D evidenciája van a valószínűsíthető jó hatásnak, ÉS A lehetséges benefit valószínűen nagyobb, mint a lehetséges kockázat, ÉS A standard kezelés hatástalan ÉS Az orvos, vagy szervezete egyetért a döntéssel, ÉS A beteg írásban belegyezik megfelelő felvilágosítás után Kövessük a szokásos folyamatot a terápiás tervben  Beszéljük meg a lehetséges veszélyeket a gyógyszer eredeti indikációjának szakértőivel  Csak kivételes esetekben szükséges a beteg írásos beleegyezését kérni, vagy részletesen dokumentálni a másütt már bevált, szokásos kezelés indítását  Első esetben klinikai kutatás: Regionális etikai bizottsági engedély  Irásbeli betegbeleegyezés

17 Az off-label terápia a világ normális országaiban legális Megkerülhetetlen és a világon mindenütt probléma az off-label gyógyszerelés egészségbiztosítói támogatásának kérdése. Nevetségesnek tűnik, hogy egy gyógyító eljárást, amelynek kihagyása az alkalmazási előiratból számos okkal magyarázható, a társadalombiztosítás a támogatás minden formájában negligáljon.

18 Az off-label terápia a világ normális országaiban legális Egy teljesen laikus kis jogi kitérő, inkább megérzés: igaz, hogy off-label gyógy- szerelésért Magyarországon orvost még nem ítéltek súlyosabb büntetésre, de ennek bekövetkezte a jelenlegi szisztémásan gerjesztett orvosellenes közhangulatban nem törvény, nem meggyőződés, nem tudás, még csak nem is szerencse kérdése,hanem csak az időé és a jurisztikai fauna elhatározásáé

19 Dr. Jászberényi Éva

20 „Az orvos tudatlansága-gondatlansága megítélhető, és ezáltal büntetőjogi felelőssége is megállapítható. Vajon a döntéshozók tudatlansága- gondatlansága mikor meríti ki a bűncselekmény fogalmát? Minden döntés előtt érdemes Napóleon fontos gondolatát figyelembe venni: »A legnagyobb erkölcstelenség az, amikor valaki olyan dolgokba fog, amikhez nem ért. ” Telekes A. Orv. Hetil. 2009

21 És engem akkor oly érzés fogott el, A szőlős gazda is, az egyszeri, Magánkivűl s őrjöngve kacagott fel, Látván, hogy szőlejét a jég veri, Dorongot ő is hirtelen kapott fel, Paskolni kezdé, hullván könnyei: "No hát, no!" így kiált; "én uram isten! Csak rajta! hadd lám: mire megyünk ketten!" ( Arany János: Bolond Istók)

22