Relaxációs módszerek a fájdalomcsillapításban

Az előadások a következő témára: "Relaxációs módszerek a fájdalomcsillapításban"— Előadás másolata:

1 Relaxációs módszerek a fájdalomcsillapításban
Zsombók Terézia SE – Neurológiai Klinika Fájdalomról a mindennapi orvoslásban Budapest, 2014.november 26. Tisztelt Hallgatóság! Köszönöm, hogy lehetőségem nyílik beszámolni az Schultz-féle AT alkalmazása során szerzett tapasztalatainkról. Mint ideg-elmegyógyász, az autogén tréning és szimbólumterápia kapcsán eddig elhangzott előadásoktól eltérő AT-témával kapcsolatosan szerzett eredményeinkről szeretnénk röviden beszámolni. Habár közel éve már,hogy a mindennapi orvoslásban és pszichoterápiában gyakran alkalmazott módszerről van szó, mégsem ismert pontos ideg-élettani hatásmechanizmusa. A mai előadásunkban egy sajátos megközelítésről, az AT-nak a krono-biológiai adottságukra, pl. a a cirkadián ritmusra gyakorolt hatásáról szeretnék röviden beszámolni egészséges és migrénes fejfájósok esetén.

2 Migrén-profilaxis nem-gyógyszeres lehetőségei
Életmódrendezés alvás étkezés sport napi, heti, éves rend Relaxáció, autogen tréning Biofeedback Provokáló tényezők kerülése (Ertsey Cs.)

3 Miért van szükség krónikus fájdalomban a
nem-gyógyszeres fájdalomcsillapításra is? Miért javasolt krónikus fájdalomban a relaxációs terápia? Nem hatékonyak a hagyományos fájdalomcsillapítók, a morfin-származékok sem, IDŐFAKTOR szerepe: minél hamarabb ,minél rövidebb időn belül oldani a fájdalmat Császár Noémi, képalkotó vizsgálatok neuropusztulást igazolnak fMRI: irreversibilis idegrendszeri változások pl. kr.derékfájósok átl %/év a rostpusztulás (kb.20 év) (fiziológiás 0,5%/év) Ok:?, nagymennyiségben szedett fj.-csill. toxikus hatása is. Irodalmi adatok igazolják hogy a komplex ( gyógyszeres- komplex rheumatológiai és pszichológiai) kezelések a leghatékonyabbak. KFS és depresszió komorbid betegségek→ D. mértéke és fj. tünetek intenzitása korrelál → antidepresszáns hatékony (pl. amitriptilin, duloxetin) Depresszió a KFS-t megelőzi / egyidejűleg / utána is kialakulhat Pszichoterápiák, mozgás-fiziko-balneo-thermo- stb.-terápiák, masszázs, akupunktúra, stb. Depr. és kr. fájd. komorbid -betegségek Nem elégségesek a hagyományos fájdalomcsillapítók, gyakran a morfin-származékok sem hatékonyak, AD- terápia szükséges. Depr. Mértéke és fájdalomtünetek ill. azok intenzitása korrelál, AD-terápia mindkettő javult. szakirodalom szerint hatékony módszerek az alábbiak és kombinációik (Shellerud, 2008)15: gyógyszeres kezelés (pl. opioidok, triciklikus antidepresszánsok, SNRI-k, non-szteroidok, antikonvulziv szerek, izomlazítók, kortiko-szteroidok, mozgás (pl. jóga, pilates, gyógytorna), munkába visszaállító programok ( a bio-pszicho-szociális modell alapján megalapozott eljárás: az autonómia és a munkaképesség visszaállítására), pszichoterápiák (pl. kognitív viselkedés terápia, relaxáció, és biofeedback, autogén tréning és hipnoterápia). Utóbbiak gyógyszerekkel vetélkedő hatékonysága tenziós fejfájás, krónikus hátfájás, neuropátiás fájdalmak és egyéb KFS esetében is sokoldalúan bizonyított (Morley és mtsai, 1999, Morley és Eccleston, 2008)16,17 3

4 Egyén: „test + psziche” egysége
Környezet: egyént körülvevő biológiai - szociális – társadalmi hatások Elválaszthatatlanok, állandó kölcsönhatások →dinamikus egyensúlyi állapot= egészség=jóllét Betegség / zavar = egyensúlyvesztés miért éppen most válik nyilvánvalóvá? miért éppen most fordult szakemberhez? TEST PSZICHE KÖRNYEZET

5 Bio-pszicho-szociális szemlélet
NAPJAINKBAN Idill ….. Törekedjünk erre: • betegségek kialakulásának és gyógyításának bio-pszicho-szociális modellje: teljesebb a gyógyulás ○ gyógyszeres és nem-gyógyszeres terápiák ötvözése szükséges ○ idő- és szakember igényesek (költségesek már napjainkban) Valóság:……. • kórházi ápolási idő , adminisztráció ↑, HBCS, szakemberhiány, stb. • össz-betegforgalom kb.35% neurotikus, pszichoszomatikus beteg • fájdalompanasz esetén akut fájdalomnak megfelelő terápiás ellátásban részesülnek ↔ ami krónikus fájdalom szindróma (KFS) kezelésében hatástalan A szomatikus betegségek kezelési formái változóban vannak. Az orvosi és gyógyszeres kezelés ugyan megőrizte elsőbbségét,de egyre több pszichológiai és egyéb módszerrel egészül ki. Napjaink tudósai és gyakorlati szakemberei, így az orvosok is mindinkább azon az úton haladnak,hogy egységben, bio-pszicho-szociális összefüggéseiben értsék meg a betegségek létrejöttét, ami alapja a teljesebb gyógyításuknak is. Több mint 30 éve ismert,hogy az életstressz, az idioszinkratikus pszichés reakciók, a vegetatív IR diszfunkciója, a neurotranszmitterek felfokozott működése és az immunrendszer gátlása valamint a szociális környezet egyaránt szerepet játszik hajdanán teljes egészében testi eredetűnek vélt betegségek kialakulásában. Napjainkban a kórházi ápolási idő lerövidítése közös problémája mindazoknak a gyógyító szakembereknek, akik a „betegközpontú medicina” terápiás elveinek szellemében igyekeznek a betegeik gyógyulását, rehabilitációját elérni. A XX. és a XXI.század emberére a fokozott élettempó mellett a szociális kommunikáció csökkenése, magányosságérzés, bizonyos kiegyensúlyozatlanság, fokozott szorongás készség jellemző, nő a neurotikus megbetegedések, magatartászavarok és pszichoszomatikus funkciózavarok száma, ezek kezelésére az AT igen hatékony, időmegtakarítást jelent kórházakban, ambulanciákon. Hazánkban jelenleg az össz-betegforgalom mintegy 35%-át a lelki zavarokban szenvedő neurotikus, pszichoszomatikus stb. betegek alkotják, akik a gyógyszeres tüneti terápia mellett megfelelő pszichoterápiás segítségnyújtással képessé válnának lelki egyensúlyuk visszanyerésére, örömteli és hasznos munkatevékenységre. Császár Noémi az Országos Gerincgyógyászati Központ munkatársa egy sokunkat érintő problémával, a hát- vagy derékfájással kapcsolatos kutatás eredményeit mutatta be. A jelenlegi egészségügyi ellátásban valamennyi fájdalom panasszal jelentkező páciens az akut fájdalomnak megfelelő terápiás ellátásban részesül, noha a krónikus fájdalom szindróma kezelésében ez hatástalan. A kutatás kimutatta, hogy sok esetben műtét hatástalan, amit már egy előzetes pszichológiai kutatással előre lehetne jelezi. FONTOS:1 hónapon belüli munkába visszatérés a reális, 3 hónapon túl a gyógyult- krónicizálódik, nem javult, rokkantosítást.. 5

6 Relaxációs módszerek 1. tudatos izomtónus átszabályozás → pszichotónus áthangolása → pszicho-vegetatív egyensúly kialakítása autoreguláció útján → pszicho-fiziológiai regenerációt hoz létre → általános, indirekt hatás és kiegészítő cél-/szándék-mondatokat, képek → körülírt, direkt hatásai gyakorlásterápiák: ellazítási módszerek szakember irányítása mellett „mellékhatás-mentesen” megtanulhatók, a terápiás légkör teljesebbé válik (spontán exploráció) „autogén” módszer: beteg aktív részvétele szükséges, önállóan, rendszeres, napi perces gyakorlásra épül egyéni-és csoportos forma: kórházi és szakrendelői keretek között taníthatók (fekvő, ülő testhelyzetben) non-verbális terápia: rövid, szupportív- és hosszabb pszichoterápiák során is alkalmazható, tér- és eszközigénye csekély, indikációs területe széles Relaxáció összefoglaló néven azokat a gyógyító eljárásokat nevezzük, amelyek a pszichotónus áthangolása segítségével a pszichovegetatív egyensúly kialakítására törekednek. A gyógyítás gyakorlatában az ellazítási módszerek alkalmazásának tág lehetőségei vannak. A relaxációs módszereket gyakorlásterápiák. Alkalmazásuk kedvezően oldja fel a gyógyításra fordítható idő és a (testi-lelki egészség komplex helyreállítási igényéből fakadó) megnövekedett terápiás szükséglet ellentmondását. A módszer mindegyike rövid idő alatt elsajátítható, ellenőrzésének kimunkált módjai vannak. Alkalmazásának tág köre, módszertani egyszerűségük, és a beteg aktív részvételét igénylő, de önálló gyakorlásra épített folyamatuk mind-mind az orvos-beteg kapcsolat valódi terápiás légkörének fenntartásában, mind a terápiára fordítható idő-ökomizálásában pótolhatatlan módszereknek tűnnek. Egyéni és csoportos változatai egyaránt bevezethetők a kórházi ápolás és a rendelőintézeti betegellátás kereteibe. Az egyéni terápiás alkalmazása lehetőséget termet exploratív rövidterápiák kibővítésére is, előzetes felhasználása segíti az oldottabb kapcsolatot, s ezért a hosszabb ideig tartó támogató terápiákban is kedvező hatású lehet. Az alkalmazó személyiségének, pszichoterápiás ismereti szintjének, jártasságának leginkább megfelelő eljárás kiválasztásával a terápia eredményét növelheti. A módszerek alkalmat adnak az önismeret és az önszabályozás magasabb szintjének elérésére is a gyógyítási folyamat eredményességének növelésén felül. AT indirekt hatása = általános önszabályozó,harmonizáló hatása „egészségben tartó folyamatok előhívása” AT direkt hatása =cél-mondatokkal adott tünetek megváltoztatása „izomeredetű fejfájás oldása, stb.”

7 Autogén tréning (AT) - J.H.Schultz
1920 évek hipnózis kezelések → izmok ellazulása, nehezedés, melegedés-érzés után létrejön a tudatállapot-változás: a tudatnívó alászáll tudat kissé beszűkül a figyelem ellazul és koncentrálódik létrejön a hallott és látott dolgok feltétel nélküli elfogadása önszuggesztív szövegekkel képes saját magát befolyásolni testi és kognitív szinten AT: standard gyakorlatsor, kb ülésben elsajátítható AT NEM alvás (pl. ne mondjuk,hogy „felébredtem, stb.”) AT nem tudatszűkült állapot, hanem a figyelem sajátos fókuszálódása, miközben folyamatosan érzékeli a külvilágból érkező információkat („árnyékban vannak”) 1890-es években a hipnóziskezelések végzése során Vogt, majd tanítványa Schultz figyelte meg, hogy valamennyi páciensük nehezedésérzésről, az izmok ellazulásáról és melegedésérzésről számol be. Ezek az alapérzések megelőzik a tudatállapot-változást, s hogyha ezeket az alapérzéseket sikerül előidézni, akkor a hipnózishoz hasonló állapot jöhet létre, a tudatnivó alászáll, a tudat kissé beszűkül és a beteg önszuggesztív szövegekkel saját magát befolyásolhatja. Az öngyógyításhoz pedig kitartó, rendszeres gyakorlás szükséges. Szuggesztió: az egyén érzelmi befolyásolása, számára elfogadható tartalmakkal. A szuggeráló egyén személyisége a döntő, nem pedig a szuggeráló szuggesztív egyénisége. Fontos, hogy a tudatnívó bizonyos mértékben alászálljon, beszűküljön, a figyelem ellazuljon, és a beteg a hallott vagy látott dolgokat ne fogadja eleve kritikai fenntartásokkal. Autoszuggesztiónál énünk saját magunk által végzett befolyásolásáról van szó, illetve ítéleteink befolyásolásáról a saját képzeteink által. Fekvő testhelyzet, a szembehunyás kiváltja a többi érzésszerv működési élességének csökkenését is (embernél a látás a domináló az érzékelés, észlelés, érzékszervek együttes müködésénél). Az ingerszegényedés az agykérgi működéseket is a képzeleti tevékenységek felé tolja el. A gyakorlat során végbemenő folyamatokat képszerűen látja és az ismételgetés együtt elősegíti az intuitiv ráismerés létrejöttét, s ez elősegíti az önmagát illető tisztánlátást és önismeret létrejöttét. Az AT nem álomszerű állapot, nem mutatja az alvás sem szubjektiv sem objektiv jeleit. Az AT nem tudatszűkült állapot, hanem a figyelem sajátos fókuszálódása, miközben folyamatosan érzékeli a külvilágból érkező információkat is , de azok árnyékban vannak, látszólag passzív, de szellemileg aktív állapot.

8 AT pszicho-fiziológiai hatásai
Korszerű vizsgáló módszerekkel igazolható, hogy valamennyi szervünk működésében a regenerálódás, a homeostasis irányába ható változások jönnek létre: testi működések: szabályosabbá válnak, szabályozhatók lesznek pszichés működések: szorongásosság , közérzet-hangulat ↑,stb. mentális-kognitív tevékenység: érzékelés-élmény megváltozik pl. fájdalom ingerküszöb↑,-tűrőképesség↑,affektív komponens, teljesítmény javul, nő a kreativitás, az akaraterő, önismeret, önkontroll, önkritika, önállóságba vetett hit és a képesség visszaállítása („nő az önbizalom”) • kombinált gyógyszeres-és relaxációs kezelés a leghatékonyabb pl. HT, insomniák, psoriasis, diab.mell, • rendszeres alkalmazása megelőző- és gyógyító hatású (pl. sport)

9 KFS pszicho-szociális következményei
a napi életvitel nehezített → emberi kapcsolatok romlanak → a beteget elszigetelt lesz → gyakori a depresszió létrejötte → viselkedés megváltozik → személyiségváltozás jön létre → az életminőség jelentősen romlik → fájdalomcsillapító-abuzus és –addikció is kialakul(hat)→ „ circulus vitiosus” KFS gyógyítása külön tudományág: •inter-és multidiszciplináris, •bio-pszicho-szociális megközelítésű terápia Sajnos igen sok ember szenved tartós (krónikus) fájdalmaktól. Ezek csillapítása az elmúlt évtizedekben külön tudománnyá vált. 2010-es adat, hogy Nagy-Brittaniában 7,8 M él kr.fájdal, 13%-a lakosságnak. Pain in Europe (2003) minden 5. ember kr.fj. szenved Európában. negyedük elvesztik munkáját, 22 százalékuk depressziós lesz. EU-ban a kr.fájd.-kezelésnek költségét több mint 200-, az USA-ban évi 150 milliárt dollárd euróra BECSÜLIK. Steve McMahon (London Pain Consortium)- . A krónikus fájdalmak hátterében álló okok az esetek jelentős részében egyáltalán nem, nem teljesen vagy csak nagyon lassan szüntethetők meg. A kezelés fő iránya tehát –a kiváltó ok megszüntetésére irányuló terápia mellett- a fájdalom csillapítása. Ez sokszor igen nehéz összetett feladat. Folyamatos a törekvés arra, hogy az egyre újabb és újabb ismereteknek megfelelően minél hatásosabb eszközök, terápiás lehetőségek álljanak rendelkezésre. Ez részben az újabb gyógyszerek megjelenését részben újabb és újabb a fájdalomcsillapításra használható módszer, technika kidolgozását jelenti. Hogy a rendelkezésre álló lehetőségek közül mit alkalmazunk, az elsősorban a fájdalomtól, annak nagyságától, helyétől, kiterjedésétől, jellegétől függ, de a háttérben álló kiváltó ok is módosíthatja a terápiát. Mivel a fájdalom, a krónikus fájdalom pedig különösen, több tényezős dolog, ezért a fájdalomcsillapítás is több tényezős, kombinált kezelést jelent, melyben a fájdalomcsillapító gyógyszereknek, beavatkozásoknak, az alapbetegség kezelésének és az egyéb kiegészítő kezeléseknek (pl.: fizikoterápia, pszichoterápia stb.) egyaránt fontos szerepe van.

10 KFS pszichológiai vonatkozásai (Kökönyei Gyöngyi, Kulcsár Zsuzsa, Császár Noémi eredményeiből)
Kognitív működésmód zavart /torzul: katasztrofizálás, anticipáció szomatikus-és lelki jóllétére vonatkozó észlelés visszafordíthatatlanság –érzés Érzelemszabályozás torzul: hangsúlyozódik a fájdalom érzelmi komponense (negatív színezet) a szenvedésélmény a fenyegetettség-érzés Hangulati élet egyensúlya eltolódik: gyakori a depresszió, reményvesztettség Önértékelés csökken: kiszolgáltatottság-és tehetetlenség-élmény nő Predisponáló személyiségjegy: az alexithymia belső érzéseiket, élményeiket nem tudják érzékelni, azonosítani és verbalizálni → „testük beszél a szavak helyett” (AT idején „testbeszéd is „ történik) KFS komplex rehabilitációjának„fejlesztését” indokolja:a KFS életminőségre kifejtett negatív hatása, magas előfordulása, és az a tény, hogy ötven éves kor felett a tartós fájdalom előfordulásának esélye megkétszereződik (Gatchel, 2004). KFS rosszabb érzelemszabályozási mutatókat, magasabb a fájdalom intenzitás, a fizikai funkcionálás és a pszichés jóllét alacsonyabb, a katasztrofizálás magasabb értékei, és a fájdalom elfogadásának alacsonyabb értékei mutathatók ki.(Cs.Noémi) Ismert, hogy a krónikus fájdalommal társuló betegségekben a kognitív működésmód: a katasztrofizálás, a jóllétére vonatkozó észlelése, az érzelemszabályozása zavart. Krónikus fájdalomban különösen hangsúlyossá válik a fájdalom érzelmi komponense és a fájdalommal együttjáró szenvedés, a krónikus fájdalom esetén az érzelmi élet egyensúlyának eltolódása igazolt. A krónikus fájdalmat pedig az énidentitást megrendítő, tartós állapotként azonosítják. Kr.fj. szenvedőkre jellemző: Alexithymia belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni „testük beszél a szavak helyett”.( ) (AT- idején testbeszéd történik). • Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki „a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – Halász Péter A negatív érzelmek, a testi, és a társas funkciók közötti kölcsönös kapcsolatok ismertek, ezért a negatív érzelmek kezelése, vagyis az érzelemszabályozás a fájdalomszindrómákban központi jelentőségű kérdés. Kr. FJ-ban az aktiv, problémaorienált befolyásolásnál hatékonyabb eszköz a katasztrofizálás csökkentése és a krónikus fájdalom elfogadása, melyek ezáltal a FJ-élmény affektív-és emocionális színezetét csökkentik. Pszichogén fájdalomban az érzelemszabályozási zavar kifejezettebb fájdalom= nem érzésként, hanem élményként- állapotként élik meg igazolt testi betegségekhez társult FJ szenvedőknél az, hogy a FJszabályozási deficit kisebbmértékű, mint pszichogén /stressz okozta FJ-nál , hogy a fájdalom által generált és/vagy implicit érzelemszabályozási deficitek okozta tartósan fennálló negatív érzelmeket a pozitív érzelmi állapotok befolyásolásával: generálásával, fenntartásával, fokozásával segíthetjük elő. ( AT: hatása egy általános, generált pozitiv érzelmi állapot).

11 Miért van szükség KFS-ban nem-gyógyszeres fájdalomcsillapításra is?
Mert szenvedés, szomato-pszicho-szociális és KIR-i irreverzibilis károsodások jönnek létre Miért javasolt KFS-ban a relaxációs terápia? mert megelőzheti, enyhítheti ezeket a károsodásokat Nem hatékonyak a hagyományos fájdalomcsillapítók, a morfin-származékok sem, IDŐFAKTOR szerepe: minél hamarabb ,minél rövidebb időn belül oldani a fájdalmat Császár Noémi, képalkotó vizsgálatok neuropusztulást igazolnak fMRI: irreversibilis idegrendszeri változások pl. kr.derékfájósok átl %/év a rostpusztulás (kb.20 év) (fiziológiás 0,5%/év) Ok:?, nagymennyiségben szedett fj.-csill. toxikus hatása is. Irodalmi adatok igazolják hogy a komplex ( gyógyszeres- komplex rheumatológiai és pszichológiai) kezelések a leghatékonyabbak. KFS és depresszió komorbid betegségek→ D. mértéke és fj. tünetek intenzitása korrelál → antidepresszáns hatékony (pl. amitriptilin, duloxetin) Depresszió a KFS-t megelőzi / egyidejűleg / utána is kialakulhat Pszichoterápiák, mozgás-fiziko-balneo-thermo- stb.-terápiák, masszázs, akupunktúra, stb. Depr. és kr. fájd. komorbid -betegségek Nem elégségesek a hagyományos fájdalomcsillapítók, gyakran a morfin-származékok sem hatékonyak, AD- terápia szükséges. Depr. Mértéke és fájdalomtünetek ill. azok intenzitása korrelál, AD-terápia mindkettő javult. szakirodalom szerint hatékony módszerek az alábbiak és kombinációik (Shellerud, 2008)15: gyógyszeres kezelés (pl. opioidok, triciklikus antidepresszánsok, SNRI-k, non-szteroidok, antikonvulziv szerek, izomlazítók, kortiko-szteroidok, mozgás (pl. jóga, pilates, gyógytorna), munkába visszaállító programok ( a bio-pszicho-szociális modell alapján megalapozott eljárás: az autonómia és a munkaképesség visszaállítására), pszichoterápiák (pl. kognitív viselkedés terápia, relaxáció, és biofeedback, autogén tréning és hipnoterápia). Utóbbiak gyógyszerekkel vetélkedő hatékonysága tenziós fejfájás, krónikus hátfájás, neuropátiás fájdalmak és egyéb KFS esetében is sokoldalúan bizonyított (Morley és mtsai, 1999, Morley és Eccleston, 2008)16,17

12 Következtetések A rendszeresen és tartósan végzett Schultz-féle autogén tréning 1./ a fejfájások megelőzésére alkalmas terápiás módszer, amely nem csak a stressz közvetlen hatását csökkenti, hanem a migrénes rohamot megelőző egyéb központi idegrendszeri folyamatokat is befolyásolni képes, 2./ szignifikánsan csökkenti a nitroglicerin provokációval /stressz hatással összefüggésben megjelenő kardio-vaszkuláris változásokat, 3./ hatékony terápiás eszköz a fejfájós pácienseknél is gyakori alvászavarokban is. Az első vizsgálatban kapott eredményeink alapján arra következtethetünk, hogy a rendszeresen és tartósan végzett, kiegészített autogén tréning az elsődleges fejfájások megelőzésére alkalmas terápiás módszer, amely nemcsak a stressz közvetlen hatását csökkenti, hanem a migrénes rohamot megelőző egyéb folyamatokat is befolyásolni képes. A második vizsgálatunkban pedig igazoltuk, hogy a provokált migrénes fejfájások megelőzősében az autogén tréning nem hatékony, annak ellenére, hogy szignifikánsan csökkentette a nitroglicerin provokációval összefüggésben megjelenő kardiovaszkuláris változásokat. Ezek alapján kimondhatjuk, hogy az autogén tréning csak a fejfájást megelőző időszakban alkalmazva hatékony.