1 II. Konszenzus az egészségügyért Reform és/vagy kiigazítás az egészségügyben (Green Paper or green pepper?) Dr. Golub Iván elnök Magyar Kórházszövetség.

Az előadások a következő témára: "1 II. Konszenzus az egészségügyért Reform és/vagy kiigazítás az egészségügyben (Green Paper or green pepper?) Dr. Golub Iván elnök Magyar Kórházszövetség."— Előadás másolata:

1 1 II. Konszenzus az egészségügyért Reform és/vagy kiigazítás az egészségügyben (Green Paper or green pepper?) Dr. Golub Iván elnök Magyar Kórházszövetség

2 2 II. Konszenzus az egészségügyért Reform az egészségügyben (I.) A Köztársaság Kormányának célja, hogy Magyarországon is növekedjen az emberek testi-lelki egészségben megélt életkora, hogy mindenkinek azonos esélye legyen egészsége megőrzésére, és betegség esetén a szükséges, magas színtű egészségügyi ellátásra. Az egészségügyi ellátás megújításának egyik legfőbb akadálya az a szemlélet;  mely szerint az egészségügyi szolgáltatások biztosításában az állam szinte korlátlan felelősséggel,  az igénybe vevők pedig kiterjedt jogokkal és lehetőségekkel bírnak,  jelenleg mindenki abban érdekelt, hogy minél kevésbé járuljon hozzá a közös felelősség teljesítését biztosító –finanszírozáshoz  az emberek egészsége nem csak magánügy,  az egészség közügy, de nem csak közfelelősség,  hordozója az egyén, ezért az egészség megőrzésének és helyreállításának lehetőségét az államnak kell megteremtenie, elsődleges felelősségét azonban az egyénnek kell viselnie.

3 3 II. Konszenzus az egészségügyért Reform az egészségügyben II. Annak érdekében, hogy egészségpolitikai céljainkat megvalósíthassuk, immár tovább nem odázható feladat az egészségügy rendszerének átfogó, érdemi reformjának megindítása.  a 100 lépés programjának keretében megkezdtük az egészségügy átalakítását,  döntöttünk az egészségügy biztosítási elven alapuló, de a társadalmi szolidaritást is érvényesítő rendszere mellett,  most nem csupán ennek folytatására, hanem a változások felgyorsítására, olyan lényegi változások megindítására van szükség, amelyek igazságosabb, színvonalasabb egészségügyi szolgáltatást nyújtó biztosítási rendszert teremtenek.

4 4 II. Konszenzus az egészségügyért A kormányprogram egészségpolitikai célkitűzései egybehangzóak a MKSZ céljaival, törekvéseivel: a várható élettartam növelése, a várható élettartam növelése, az egészségben eltöltött életévek növelése, az egészségben eltöltött életévek növelése, a szolidaritás elvének érvényesítése, a szolidaritás elvének érvényesítése, az egyenlőtlenségek mérséklése az egyenlőtlenségek mérséklése az ellátások biztonságának növelése, az ellátások biztonságának növelése, az egészségügyi szolgáltatások színvonalának az egészségügyi szolgáltatások színvonalának növelése, növelése, a fenntartható finanszírozás feltételeinek a fenntartható finanszírozás feltételeinek megteremtése, megteremtése, a szolgáltatói verseny lehetőségének növelése, a szolgáltatói verseny lehetőségének növelése, a fejlesztési és szervezési döntések decentralizálása, (nem régió megye!) a fejlesztési és szervezési döntések decentralizálása, (nem régió megye!) a „21 lépés” elfogadható de a forrásai aggályosak, a „21 lépés” elfogadható de a forrásai aggályosak, hiányoznak, kiigazítási program ≠ eü. reformmal (Kornai) kiigazítási program ≠ eü. reformmal (Kornai) Zöld Könyv ≠ program ≠ reform, hanem helyzetelemzés (?) és javaslathalmaz hevenyészett, elnagyolt formában! Zöld Könyv ≠ program ≠ reform, hanem helyzetelemzés (?) és javaslathalmaz hevenyészett, elnagyolt formában!

5 5 II. Konszenzus az egészségügyért A Zöld Könyv aetiopathogenesise:  a zöld könyv, mint EU-s műfaj, ahogy a bevezetőben megemlítésre is kerül, egy korlátozott igényű és kétes kimenetellel „kecsegtető” tényfeltárás utáni javaslathalmaz gyűjtemény.  a jelen kiadvány megalkotása az európai szokásjogot sajnálatosan nem követte, és a meghatározó szakmai szervezetek a lényegi és tartalmi kérdések, elemzések, döntésformáló és megoldási javaslatok elkészítésében nem vettek részt.  komoly aggodalomra ad okot : a)a nyár közepi időzítés; b)nem marad idő modellezni a döntés kihatását, c)a párhuzamos joganyagok, szerkezeti átszervezések alapos előkészítése az őszi jogszabály alkotás megkérdőjelezhető d)egy őszi határidő a reformok jogszabályi implementációjára komolytalanná teszi a társadalmi egyeztetés szándékát, hacsak nem már eleve készen van a koncepció, e)a társadalmi vita eredményétől függetlenül kívánják az egészségügyi reformot megvalósítani.  várható kimenetel, következmények: a)a szakmai szervezetek és az ágazat szereplőinek szinte teljes köre ily módon mentesülhet az esetleges következmények erkölcsi felelőssége alól éppúgy mint, ahogy a remélt siker élményében sem osztozhat. b)sajnos az egyéb esetleges negatív konzekvenciákat, a fenyegető kudarc terheit azonban, az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő lakosságnak és az ágazat egészének kell viselni!

6 6 II. Konszenzus az egészségügyért Néhány intézményi szemelvény és idézet a „Zöld könyv” általános minősítéséről: II.  A „Zöld könyv” mentalitása, hangvétele, egyes kitételei, gyakran hatásvadász módon egészségügy ellenesek, az ágazatba vetett, egyre gyengülő bizalom további megtépázását és a szereplők megosztását szolgálják,  sajnos nem csupán az egészségügyi ellátórendszer szereplői közötti ellentéteket provokáló állítások vannak erőteljesen, populista és demagóg módon hangsúlyozva, hanem – az ellátást igénybe vevők közötti esélyegyenlőség ürügyén és okán – közöttük is konfrontációt gerjesztenek.  időnként az őszinteség és önkritika látszata már-már ízléstelen, szenzációhajhász valótlanságok leírására készteti a szerzőket (20- 21. oldalon az intézmények menedzsmentjeinek minősítése).

7 7 II. Konszenzus az egészségügyért A MKSZ álláspontja az ágazat középtávú fejlesztésével kapcsolatban: Az ágazat működtetéséhez és fejlesztéséhez a forrásteremtés, finanszírozás biztonságához szükséges  makroszinten az ágazat szükségletarányos részesedése a nemzeti jövedelemből, ill. költségvetésből (EU-hoz való közelítés!)  a magánerő bevonásának  lehetőségei  előnyei (forrásbővítés)  korlátai (kimazsolázás)  a járulékfizetési morál javítása ill. kibúvás lehetőségeinek felszámolása  biztosítási alapcsomagok meghatározása  kiegészítő biztosítások: a)jelenlegi egybiztosítós akár regionális biztosítók rendszere; b)konkurens biztosítók is lehetnek az alapcsomag feladatai és járulékainak átvétele nélkül.

8 8 II. Konszenzus az egészségügyért Valódi biztosítás = Valódi biztonság: (Zöld Könyv szerint)  a jelenlegi járulékfizetési rendszer önmagától termelte ki a járulékkerülés technikáit egy tőke- és pénzhiányos gazdaságban,  egyetértünk azzal, hogy a biztosítási elv következetes érvényesítésére és a járulékrendszer átalakítására halaszthatatlanul szükség van,  alapelvként kell leszögezni, hogy egy biztosítási rendszerben minden biztosított mögött befizetésnek kell lenni,  a központi költségvetés hozzájárulása az E-Alaphoz a GDP %-ában 2003 óta erőteljesen csökkent. (a 13. oldali grafikon szerencsétlen műhiba)

9 9 II. Konszenzus az egészségügyért A MKSZ korábban és jelenleg is partner az ellátási szükségletek elemzésén, a kapacitástervezések és az ellátásszervezésen alapuló struktúra átalakításában, korszerűsítésében: meg kell határozni a szükséges szerkezeti elemek volumenét (eü. szolgáltatók kapacitását), funkcionális és térbeli allokációját, összekapcsolódását meg kell határozni a szükséges szerkezeti elemek volumenét (eü. szolgáltatók kapacitását), funkcionális és térbeli allokációját, összekapcsolódását a változó tulajdonosi összetételben és szerkezetben tisztázni kell az ellátási kötelezettség (területi elv, sürgősségi ellátás, stb.) érvényesíthetőségét a változó tulajdonosi összetételben és szerkezetben tisztázni kell az ellátási kötelezettség (területi elv, sürgősségi ellátás, stb.) érvényesíthetőségét meg kell jelölni a kistérségi és regionális feladatokat és az azokkal arányos ellátási kapacitásokat meg kell jelölni a kistérségi és regionális feladatokat és az azokkal arányos ellátási kapacitásokat ezekre kell építeni az eü-i ellátóhelyek (kórház – szakrendelő - háziorvosi rendelő) intenzívebb funkcionális együttműködését ill. kapcsolatát ezekre kell építeni az eü-i ellátóhelyek (kórház – szakrendelő - háziorvosi rendelő) intenzívebb funkcionális együttműködését ill. kapcsolatát az új szolgáltatást összhangba kell hozni a területfejlesztési koncepcióval és az önkormányzati kötelezettségek újrafogalmazásával az új szolgáltatást összhangba kell hozni a területfejlesztési koncepcióval és az önkormányzati kötelezettségek újrafogalmazásával a szociális ellátással való feladatmegosztás újrakoordinálása, a szociális feladatoktól való tehermentesítés. a szociális ellátással való feladatmegosztás újrakoordinálása, a szociális feladatoktól való tehermentesítés.

10 10 II. Konszenzus az egészségügyért A kórházfinanszírozás elvei a jövőben: a valós szükségleteken alapuló kapacitás és struktúra létrehozása, a valós szükségleteken alapuló kapacitás és struktúra létrehozása, költséghatékonyság, költséghatékonyság, az egészséges életévek növekedésében megtérülő – menedzsmentekkel együtt kidolgozott – programok, az egészséges életévek növekedésében megtérülő – menedzsmentekkel együtt kidolgozott – programok, modellkísérletekben és gazdasági elemzéseken alapuló lényegi változtatások elfogadhatók, megalapozatlan próbálkozások, „ad hoc” kezdeményezések, kísérletek (pl. egynapos sebészet kapacitásai) nem kezelhetők! modellkísérletekben és gazdasági elemzéseken alapuló lényegi változtatások elfogadhatók, megalapozatlan próbálkozások, „ad hoc” kezdeményezések, kísérletek (pl. egynapos sebészet kapacitásai) nem kezelhetők!

11 11 II. Konszenzus az egészségügyért A fekvőbetegellátó rendszer belső struktúra- módosítása szükséges:  a fekvő járóbeteg ellátás folyamatos, szakmai racionalitásokon és gazdasági ésszerűségen alapuló átcsoportosítása,  az aktív osztályokon jelenleg még tetemes arányban zajló szociális indokú és indíttatású ellátás „megtisztítása”,  a krónikus ágykontingens relatív növelése és profiltisztítása,  a rehabilitációs kapacitás rendeltetésszerű működtetése és súlyos szakember hiányának javítása.

12 12 II. Konszenzus az egészségügyért Dilemmák világszerte: (Zöld Könyv szerint)  kellő hangsúlyt kap az alapkonfliktus a szakmailag lehetséges – gazdaságilag megengedhető ellentmondása,  ma Magyarországon mind a kínálat, mind a kereslet korlátozásának helye van,  a jelenlegi finanszírozás által kikényszerített kínálat korlátozás például biztosan nem ott „vág”, ahol szakmailag célszerű lenne, és pont ellentétes struktúra leépítést eredményez,  a progresszív ellátás felsőbb szintjén levő megyei kórházak működőképessége kerül most leginkább veszélybe.

13 13 II. Konszenzus az egészségügyért Ésszerűbben jobbat Az ellátórendszer átalakítására és kapacitásainak újragondolására van szükség. ( I.)  ha tudjuk azt, hogy az aktív ágyak 1/3-a kihasználatlan, akkor miért nem ezeket szüntetjük meg, hanem ehelyett azokat az intézményeket lehetetlenítjük el a 95%-ra csökkentett volumen korláttal, ahol eddig a szakmai előírásoknak megfelelő betegellátás folyt?  ha a krónikus és rehabilitációs irányba akarjuk átalakítani az aktív ágyakat, akkor miért csökkentjük a krónikus és rehabilitációs szorzókat?  hogyan tereljük a járó ellátás felé a betegeket, ha itt is belépett a 95%- os szabály, megspékelve az 5 perces határral, valamint az  augusztus 1-vel belépő, egyáltalán nem finanszírozott, fekvőbeteg ellátás utáni járóbeteg kontrollal.

14 14 II. Konszenzus az egészségügyért Ésszerűbben jobbat Az ellátórendszer átalakítására és kapacitásainak újragondolására van szükség. ( II.)  az egészségügyi ellátásban jelenleg az egyik legfőbb gond, hogy az alapellátás nem tölti be funkcióját,  szükséges lenne szakmai feltételrendszerek meghatározásával és a finanszírozás javításával is több beteget az alapellátási körben tartani,  a járóbeteg-ellátásban csak a szakellátási feladatok ellátására kellene szorítkozni,  „Egy napos sebészet” – a kórházak felkészültek, inkább a beteg körülményeivel van a gond,  egy beteget nem csak ellátni kell, meg is kell gyógyítani! Ezt akadályozza meg a legfrissebb „10 napos szabály” is, ami szakmailag tarthatatlan,  a jelenlegi „vizsgálat” és „kontroll vizsgálat” díjtételei oly mértékben alacsonyak, hogy önmagában ennek növelése elég lenne a betegellátás járóbetegellátás irányába történő tereléséhez.

15 15 II. Konszenzus az egészségügyért Ésszerűbben jobbat Az ellátórendszer átalakítására és kapacitásainak újragondolására van szükség. ( III.)  anélkül, hogy a járóbeteg-ellátás finanszírozása ténylegesen és érdemben nem kerül átalakításra, addig nem várható el, hogy a fekvőbeteg-ellátásból átkerüljenek e területre a betegek,  a teljesítményfinanszírozás, mely felülről korlátossá vált - azaz számos intézmény bázisfinanszírozással szembesül - okozhat még meglepetéseket, ha felidézzük, hogy a bázisfinanszírozásnak mik a nem túl pozitív ösztönzői a szervezeti magatartásra.

16 16 II. Konszenzus az egészségügyért Ésszerűbben jobbat Az ellátórendszer átalakítására és kapacitásainak újragondolására van szükség. ( IV.) Az ellátórendszer struktúrájának átalakítása valóban halaszthatatlan és a megjelölt irány is jó:  az igazságtalanság kiegyenlítése, az „ellátórendszer hatékonyabb átszervezése” teljesen támogatható,  az egészségügyi intézmények gazdasági társasággá alakítása során nem feltétlenül privatizációban kell gondolkodnunk, ez semmiképp nem támogatandó,  a működési forma változása nem pótolja a finanszírozási elégtelenségeket,  nem tapasztalható sem politikai, sem gazdaságpolitikai téren minden részletében konszenzusos vélemény. 1-3 év állami tulajdonú gazdasági társaság formájában történő (rövid-középtávú) próbaműködés után kellene a tapasztalatok alapján dönteni, „trial and error” (kísérlet és tévedés),  a „súlyponti kórházak” azonban csak akkor lesznek képesek átvenni a megjelölt többlet feladatokat, ha a jelenlegi finanszírozási szabályok változnak. A volumen korlát július 1-től bevezetett formája ezzel teljesen ellentétes irányba hat.

17 17 II. Konszenzus az egészségügyért A MKSZ Elnökségének és Vezetőségének ÁLLÁSFOGLALÁSA 2006. június 29. (I.) 1. Az MKSZ elkötelezett a társadalmi konszenzussal, megfelelő finanszírozással támogatott reform mellett, melynek végrehajtásában szervezetünk készséggel együttműködik. 2. Számos alkalommal felhívta az ágazatvezetés és a közvélemény figyelmét a kórházak évek óta súlyosbodó alulfinanszírozottságára, a mélyülő gazdálkodási válságra, az elodázhatatlan szerkezeti reformok szükségességére és a jogszabályi ellentmondásokra, melyek együttesen ellehetetlenítik az intézményrendszer működését és az ellátás színvonalát rontják. 3. Sajnálattal vettük tudomásul, hogy a 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet módosításáról szóló jogszabály tervezetét az Eü. Min. nem véleményeztette a szakmai szervezetekkel, így Szövetségünkkel sem. 4. Az MKSZ megdöbbenéssel tapasztalta, hogy Szövetségünk, az EGVE-el közösen készített – az Eü. Min. által finanszírozott - az intézményeink gazdasági-pénzügyi, humánerőforrás helyzetét összegző elemzését az ágazat új vezetése nem tartja mérvadónak, hitelesnek, az intézmények tényleges helyzetéről lényegesen kedvezőbb, valótlan helyzetképet mutat be.

18 18 II. Konszenzus az egészségügyért 5. A TVK „átmeneti” bevezetése óta történt folyamatos forráskivonási technikák ellenére a gyógyító-megelőző kassza egyensúlyát nem lehetett tartani. A kórházak az éves költségvetéseik tervezésekor a TVK degresszív sávjából származó bevételekkel is számoltak, mely lehetőség évközi eltörlése gazdaságilag, jogilag, erkölcsileg egyaránt kifogásolható. 6. Az eddigi és a jelenlegi átláthatatlan, szakmailag számos elemében elfogadhatatlan volumenkorlátos finanszírozási manipulációk az előző tendenciákhoz viszonyítva is rendkívül drasztikus forráskivonást jelentenek. Méltánytalannak tartjuk, hogy a gyógyszerkassza sorozatos túllépését az intézményrendszer terhére finanszírozzák. 7. A krónikus ellátó intézményeket érintő finanszírozási változások szakmailag megalapozatlanok és nem szolgálják ezen ellátási formák kívánatos és a kormányprogramban meghirdetett fejlesztését. A MKSZ Elnökségének és Vezetőségének ÁLLÁSFOGLALÁSA 2006. június 29. (II.)

19 19 II. Konszenzus az egészségügyért 8. A jelenlegi finanszírozási feltételek mellett az egészségügyi intézményrendszer kizárólag a betegek súlyos érdeksérelmének kockáztatásával tud megfelelni a törvényben szavatolt területi ellátási kötelezettségének. A kiemelt célként meghirdetett – a legfőbb népegészségügyi problémát jelentő betegségcsoportok – ellátásának finanszírozása is jelentős mértékben romlott. 9. A tartósan elégtelen források, és az ezzel szorosan összefüggő ellátási színvonalesés, a betegelégedettség szükségszerű romlása miatt etikátlan az egészségügyben dolgozókra hárítani a felelősséget. 10. A finanszírozási ellehetetlenítés ténye mellett az ágazat helyzetével szorosan összefüggő (munkaidő-direktíva, színlelt szerződések, felelősségbiztosítás) érdemi kérdésekről – számos kezdeményezésünk és konstruktív javaslatunk ellenére – ez ideig ágazati és kormányzati intézkedés nem történt. 11. Az MKSZ kéri, hogy az egészségügyi ágazatvezetés gazdag kórházvezetői tapasztalattal rendelkező képviselői elemezzék és mérlegeljék az általuk legutóbb vezetett intézmény jelenleg bevezetett finanszírozási feltételek melletti működőképességét, és ennek figyelembevételével értékeljék Szövetségünk állásfoglalását A MKSZ Elnökségének és Vezetőségének ÁLLÁSFOGLALÁSA 2006. június 29. (III.)

20 20 II. Konszenzus az egészségügyért A reformokról történő tájékoztatás (Kornai János közgazdász professzor) (I.) Mire jó az improvizálás benyomását kelteni, utána pedig azt, hogy a kormányzat „kész helyzet” elé állít mindenki ebben az ügyben? Mennyivel célszerűbb lett volna azzal kezdeni, hogy nyilvánosságra hoznak egy alapos és kiegyensúlyozott tanulmányt, amely az érdekeltek és a közvélemény számára bemutatja az ellentmondásos külföldi tapasztalatokat, sorra veszi a fő alternatívákat, és tárgyilagosan elmagyarázza mindengyik előnyeit és hátrányait. A tanulmányban csak ezután következne a kormányzati javaslat bemutatása, hozzátéve milyen érvek szóltak éppen ennek az alternatívának a kiválasztása mellett. A tanulmány és a kormányzati elgondolás publikálása után módot kellene adni az alternatívák feletti nyilvános vitának. Így sokkal megalapozottabb törvényjavaslathoz és végső soron nagyobb támogatást kapna az érdekeltektől és a közvéleménytől.

21 21 II. Konszenzus az egészségügyért Reform és/vagy kiigazítás (Kornai János közgazdász professzor) 1. Kifejezetten kártékonynak érzem a makrogazdasági kiigazítás és a társadalmat mélyen átalakító reformok ügyének torz összekapcsolását. 2. A reformokat nem „prés alatt”, hanem őszinte belső kezdeményezéstől sugalmazva, higgadtan, átgondoltan, türelmesen, tárgyilagos vitákban jól feltárt terepen kell megvalósítani. 3. A társadalom szövetébe mélyen behatoló nagy átalakulások véghezviteléhez nem alkalmas eszköz a „gőzhenger”, legalábbis demokráciában nem. 4. Ha a reform ellenállásba ütközik, az nem csak lassíthatja, hanem le is blokkolhatja a változásokat.  reménytelen akár egy-egy részreform ügyében is teljes konszenzust elérni,  el kell érni, hogy a közvéleménynek és a szóban forgó változtatásban közvetlenül érdekelt csoportoknak legalább egy hangadó része aktívan odaálljon a reform ügye mellék,  természetesen szükség van arra, hogy a parlament többsége ingadozás nélkül támogassa a reform megvalósításához szükséges törvényalkotást.

22 22 II. Konszenzus az egészségügyért Epilógus helyett, a reform most nem csak kényszer lehetőség is  a felvázolt reform tartalmával, irányával a Magyar Kórházszövetség számos állásfoglalásában és megnyilatkozásában alapvetően egyetértett,  kizárólag politikai konszenzuson alapuló, választási ciklusokon átívelő forrásbővítéssel, egyidejű szerkezet átalakítással, és az ágazati humánerőforrás helyett tartós és hosszútávú megoldásával járó, jogszabályi ellentmondásoktól mentes eurokonform változásokban vagyunk érdekeltek és együttműködő partnerek,  a reform egy evolúciós és nem revolúciós folyamat, amelynek időre van szükség,  a változás menedzsment tétele, hogy egy rendszerben mindig csak annyi elemet szabad egyszerre változtatni, hogy azok egyenkénti és egymásra gyakorolt kölcsönhatását is monitorozni tudjuk,  bárminemű reform pénzbe kerül, e nélkül csak szemfényvesztés vagy reménytelen próbálkozás,  ha kijelöltük a végcélt, akkor a reform megkezdéséig kényszerűségből végrehajtandó akut változtatások sem mehetnek ellentétes irányba. Egyrészt azért, mert ezek rontják a hatásfokot, másrészt megkérdőjelezik a hitelességet. (Most a Zöld könyv és a végrehajtott intézkedések között ilyen ellentétet látunk!)

23 23 II. Konszenzus az egészségügyért Változás Reform és/vagy kiigazítás „ Milyen messzire jutott volna Mózes, ha Egyiptomban közvéleménykutatást végez, és kikéri népének véleményét?” Harry S. Truman „Az ember biológiai alkalmazkodóképességének van egy határa. Ha a változások túllépik ezt, az eredmény sokkoló lesz.” Alvin Toffler „A változás nagy törvénye, hogy a történelem érzésteleníti az áldozatait, mielőtt a társadalmi méretű műtét elkezdődne.” Saul Alinsky Saul Alinsky