Dinamikus tesztek az endokrinológiában: 1. a hölgyi gonádok

Az előadások a következő témára: "Dinamikus tesztek az endokrinológiában: 1. a hölgyi gonádok"— Előadás másolata:

1 Dinamikus tesztek az endokrinológiában: 1. a hölgyi gonádok
Szabolcs István

2 Mire jó a pozitív progeszteron teszt
Normális ösztrogén hatást bizonyít, kizárható az ovarium elégtelenség kizárható a hypophysis elégtelenség postmenopausában endometrium hyperplasiára utalhat! +teszt=3/5, - teszt: 0/25 adekvát osteoporosis prevencióra utal (de nem ezzel mérjük) az uterus – vagina outflow integritását mutatja (Asherman sy. kizárható)

3 Hogyan végezzük a progeszteron tesztet?
Melyik progesztagént adjuk? = Norcolut, Provera Mennyit? = 10 napi 2x1 tabletta Mikor végezzünk hormonmeghatározásokat PCOS-ben? = A ciklus 4-5 napján, mert korábban az LH elnyomott lehet (fals normális tesztoszteron)

4 Szükséges-e vércukor terhelés PCOS-ben
Nem, mert az inzulin rezisztencia a vércukor és inzulin alapértékeiből is meghatározható: Homeostasis model assessment (HOMA-IR) = éhomi Inzulin (IU/ml) X vércukor (mmol/l)/22.5 Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) = 1/log éhomi Inzulin (IU/ml) + log vércukor (mg/dl) Igen, mert tudnunk kell, hogy van-e IGT vagy diabetesz? Melyik Igaz, az első, a második vagy mindkettő?

5 Katz et al. JCEM 2000

6 D.I. 59 éves nőbeteg Anamnézisben Phlebothrombozis extr.inf. l.d., Sten ACI l.d. Mensese rendben volt, menopausa 50 éves korban. 57 éves kortól arcon hirsutizmus / szakáll, bajusz /, férfias kopaszodás jelentkezett. Rutin labor: se. cholesterin: 5,7-6,5 mmol/l

7 hormonalapértékek Oradexon után tesztoszteron nmol/l 35,2 – 27,6
Oradexon után tesztoszteron nmol/l 35,2 – 27,6 26,8 -17,5 DHEA-S μmol/l 6,6 – 6,8 3,4 - 1,4 17-OH progeszt. nmol/l 9,2 4,8 - 2,4 androsztendion ng/ml 10,7 FSH IU/l 29,1 LH IU/l 28,6 prolaktin ng/ml 10,3 kortizol nmol/l 42,0

8 Szelektív véna-katéteres hormonvizsgálatok:
tesztoszteron nmol/l 17-OH progeszt. nmol/l v.ovarica sin. 24,0 3,9 v.supraren. sin. 44,7 100,0 felett v.ovarica d. 14,7 7,3 periferia 32,2 65,9

9 ? 1 hónap anticoncipiens után: tesztoszteron: 0,4 nmol/l
17-OH progeszt.: ,4 nmol/L

10 Sz.M. 36 éves primaer amenorrhoea
16 éves korban genetikai vizsgálat 46XX, laparoscopia során gonádokat és uterust nem találtak. Hormonvizsálatok nem voltak Most: FSH: 0.6 U/l, LH: 1.0 U/l ösztradiol: 0.05 nmol/L,, hypophysis MR rendben, szaglászavar Mi ez? Centralis hypogonadismus, Kallmann syndroma + csikgonád? De miért nincs uterusa? Anticoncipiens adása után menses van, és azóta is rendszeresen!

11 Tehát mikor használatos még a fogamzásgátló teszt?
Ha negatív a progeszteron teszt

12 Pubertas tarda átvizsgálása leányokon
nincs pubertas csontéletkor részleges pubertas v. primaer amenorrhoes <12é >12é FSH,LH Constitutionalis?   Observatio v. vizsgálat: -magasság? -növekedési ütem? -dysmorphismus? FSH,LH Karyotipus 45X 46XY 46XX  UH, tesztoszteron  Turner Hypothalamikus v. Hypophysaer Karyotipus Test. feminisatio MR, GnRH teszt 45X 46XY 46XX -Kallmann -hypopituitarismus -kp. idegrendszer zavara -DAX-1 mutáció -GNRHr mutáció -krónikus betegség UH,ACTH-teszt -Szerzett ovarium elégtelenség -FSHr mutáció -LHr mutáció Turner -gonad dysgenesis -LHr mutáció -P450C17 hiány -STAR mutáció -Szerzett ovarium elégtelenség -FSHr mutáció -P450C17 hiány

13 LHRH terhelés nőknél. Peak.értékek
a pubertas előtt az FSH peak magasabb, mint az LH, magasabb,mint felnőtt nőnél, és a pubertas során csökken a felnőttkorban szokásos 5-12 U/l értékre A praepubertalis LH peak alacsonyabb, mint a felnőttkori, a pubertas során nő, majd meghaladja az FSH értékét (8-32 U/l) Hypogonadotrop hypogonadismusban általában alacsonyabb a peak FSH és LH érték, mint normális praemenopausális nőknél, de átfedés lehet!

14 LHRH terhelés pubertas praecox-ban
Magasabb basalis és peak LH értékek A basalis FSH is magasabb, de a peak nem Cut off értékek 0,6 U/l alap LH, 6,9 U/l stimulált érték. LHRH teszt a terápia sikerének monitorozására: célérték: cut-off értékeket nem meghaladó érték. Lawson and Cohen JCEM 1999

15 Az ovarium „rezerv kapacitás” vizsgálata (inkább az asszisztált reprodukció tesztjei)
milyen a fertilitási képesség? Ha az FSH a cyclus 1-3 napján >14.2 vagy 1+2 napon >26 az fokozott vetélési kockázat mellett szól. (De lehet, hogy ez inkább az ovarium korától függ!) Clomiphen citrát teszt (100mg-mal!)= magas FSH (10-26?) csökkent ovarium rezerv mellett szól . Nem ér többet, mint a bazális FSH! ha 4x200 g Buserelin orrspray után 24 órával az ösztradiol kisebb, mint 180 pg/ml, több gonadotropin szükséges a stimulációra. GnRH agonista teszt: 1mg sc. után 6 órával FSH és ösztradiol. Ha nem duplázódik meg az ösztradiol, a stimuláció nem lesz sikeres, több gonadotropin szükséges

16 Choriogonin (most Choregon) teszt az ovarium hormontermelő kapacitásának vizsgálatára?
Centralis hypogonadismusban reakcióképes-e az ovarium: alkalmas-e erre vagy inkább FSH-LH-val ciklus felépítés és ösztradiol + UH monitorizálás? Van-e értelme POF-ban?

17 A hyperandrogenismus differenciáldiagnosztikája
cortisol, testosteron (szabad), DHEA-szulfát dexamethason suppressio 1mg/nm 5-7 napig subnormalis androgen suppressio normalis androgen suppressio normalis cortisol suppressio subnormalis cortisol suppressio abnormalis ACTH teszt normalis ACTH teszt PCOS tumor adrenarche CAH Cushing idiopathias acromegalia prolactinoma

18 A hyperandrogenismus hormonális átvizsgálása
Lsd. Algoritmus Dexamethason suppressio GnRH analóg (Napharelin) teszt Suppressio GnRH analóggal Suppressio anticoncipienssel

19 Van-e szükség dexamethazon szuppressziós tesztre az androgén termelő tumor és a PCOS (esetleg a CAH által provokált mellékvese tumor) elkülönítésében?

20 3mg dexamethazon 5 napig androgenizáló mellékvesetumorrokban:
A DHEAS soha nem supprimálódott annyira, mint normális nőknél. Szenz.loo%, Spec: loo% Ez így nem sokat ér! Derksen et al. NEJM l

21 2mg dex. 2 napig androgén termelő tumorokban:
nem lett normális a tesztoszteron, és 40%-nál kevesebbet csökkent. Szenz.100% spec. 88% A nem tu. Tesztoszteron érték nem volt nagyobb, mint 7.3.nmol/l! JCEM

22 Szükségtelen tesztek PCOS-ben (FOHA-funkcionális ovarialis hyperandrogenizmus)
Clomiphen teszt LHRH analóg teszt HCG terhelés

23 2.Férfi hypogonadismus

24 GnRH teszt 0,1mg iv. 0-15-30-45-60 perc-re FSH-LH
normálisan 3-6 szoros LH és kb. 50%-os FSH emelkedést okoz, az alapérték függvényében A GnRH upregulálja receptorát és az FSH-LH subunitokat, ezért hiányában a GnRH tesztre csökkent a válasz GnRH receptor hibában nincs válasz Enyhe hypogonadotróp hypogonadismusban normális a válasz Mindezek miatt nem ajánlott! GnRH teszt 0,1mg iv perc-re FSH-LH

25 Pubertas tarda átvizsgálása fiún
Pubertas nincs Pubertas leállt csontéletkor <13é >13é FSH,LH   Hypothalamikus v. Hypophysaer Karyotípus? 46,XY 47,XXY MR, GnRH teszt Vsz. constitutionalis HCG teszt, MIS szint, képalkotók Differenciálandó: - Kallmann - hypopituitarismus - kp. idegrendszer zavara - DAX-1 mutáció - GNRHr mutáció - krónikus betegség Observatio v. vizsgálat: -magasság? -növekedési ütem? -dysmorphismus? Differenciálandó: -szerzett hypogonad. - LH rezisztencia - testicularis regressio Klinefelter

26 Pubertas tarda megoszlása (Sedlmeyer, Palmert J Clin Endocrinol Metab 2002)

27 Constitutionalis pubertas tarda okozta átmeneti növekedés elmaradás

28 Constitutionalis pubertas tarda és hypogonadotrop hypogonadismus elkülönitése
GnRH analóg sc, adására az LH peak Constitutionalis pubertas tarda-ban 8,9+1,4 U/l Hypogonadotrop hypogonadismusban 1,4+0,2 U/l Van e további spontán pubertas 3-6 hónapos teszteszteron kezelés elhagyása után? Clomiphen citrát teszt (+LHRH teszt) és kezelés (Street et al Fertil Steril 2002)

29 Kell-e LHRH teszt hypogonadotrop hypogonadismusban
Kell-e LHRH teszt hypogonadotrop hypogonadismusban ? Mikor ad többet, mint az FSH/LH+perifériás hormon meghatározás? Hypophysis makrotumor esetén nem ad többet sem műtét előtt, sem utána Hyperprolactinaemia esetén sem szükséges Segít hypophysis-hypothalamikus hypogonadismus elkülönítésében (ismételt vagy analóg teszt) Constitutionalis pubertas tarda elkülönítésében (LHRH analóg pl. Decapeptyl 100 g sc, Meddig mérjünk? Addig, amíg haza nem megy a nővér! LH,FSH peak 3 h múlva, tesztoszteron emelkedés 24 óra múlva!

30 A HCG teszt hasznosabb az izolált hypogonadotróp hypogonadismus és a constitutionalis pubertas tarda elkülönítésére, mint a GnRH analóg teszt Degros et al. Eur J End 2003, 149, 23. Triptorelin 0,1 mg sc. Vérvétel 3 óra múlva LH-ra (ez a peak) HCG 5000 E után 72 nappal tesztoszteron.

31 Diagnosztikus algoritmus pubertas tarda-ban
Degros et al. Eur J End 2003, 149, 23.

32 A HCG teszt utáni testosteron szint megmutatja, van-e hereszövet, differenciál anorchia és intraabdominális testis között. Az Inhibin B alapszint úgyszintén (Kubini et al JCEM 2000

33 A sex-szteroid hormon hatás gátlásán alapuló tesztek ffi
A sex-szteroid hormon hatás gátlásán alapuló tesztek ffi. hypogonadismusban Ketokonazol (p450scc gátlása) ( mg egy hétig)  kb. 2-szeres FSH.LH emelkedés (a kortizolt is csökkenti) klomifen (7-10 napig 2x1) adására kb. 2-szeres LH emelkedés, a peak 3 hét múlva 5-6-szoros (Tamoxifen hasonló) Anasztrazol (aromatáz gátló) is 2-szeresére emeli az LH-t Flutamid másfélszeres LH emelkedés FSH emelkedés nélkül Mindezen tesztekre jelentkező LH emelkedés intact GnRH  LH tengelyre utalnak, de nem hasznosak, mert az értékek normális állapotban is variábilisak. Saját gyakorlat: 10 napig 2x1 Clomiphen a constitutionalis pubertas tarda és hypogonadotróp hypogonadismus elkülönítésére