ARTHROSIS OSTEOPOROSIS

Az előadások a következő témára: "ARTHROSIS OSTEOPOROSIS"— Előadás másolata:

1 ARTHROSIS OSTEOPOROSIS
Népegészségügyi medicina, 2010 május 14

2 OSTEOARTHRITIS (ARTHROSIS)
Definíció: az izületi struktúrák valamennyi elemének fokozatos, progresszív károsodása, következményes fájdalommal és functionális károsodással Fontos: heterogén kórfolyamat Prevalencia: a felnőtt lakosság kb. 30%-a érintett (60 év felett radiológiailag 90%!) Incidencia lakosra: 88 (csípő)- 240 (térd)- 300 (kéz) beteg/év Jelentőség: a leggyakoribb megbetegedés, munkaképtelenség leggyakoribb oka, NSAID felírások gyakorisága!

3 AZ ARTHROSIS OKAI Az alapvető ok: valószinüleg multifaktorialis
az emberré válás (felegyenesedett járás + munkavégzés) (térdizület, I CMC) hosszú élettartam Genetikai háttér (2q, VDR, ER, IGF1, IL1β, COL2A1) A károsodást felgyorsító tényezők: mechanikai: obesitas, veleszületett rendellenesség, makro- és mikrotrauma, túlhasználat, megelőző ízületi gyulladás, csontnecrosis metabolikus: kollagén szintézis zavarai, haemochromatosis, acromegalia, ochronosis stb. immunológiai: autoimmun gyulladás

4 Változások az arthrosisos porcban
Anyagcsere változások Il1-TNF indukálta, MMP aktivitás, ADAMTS, serin proteázok, thiol proteázok Csökkent TIMP, PAI aktivitás Chondrocyta proliferáció, hyperploiditas, hyperplasia, hypermetabolizmus, fokozott apoptózis Biokémiai változások Csökkent PG koncentráció Rendezetlen collagén hálózat Éretlen alapállomány I, III, VI, IX, X, XI kollagén frakciók szintézise Porcsejtek körül zsírlerakódás Biomechanikai változások Csökkent kompressziós ellenállás Érdesebb felület, súrlódás Pathológiai változások Fibrillációk, fissurák, eburneáció Calcium tartalmu kristályok lerakódása Osteo-chondralis határ kiszélesedése

5 AZ ARTHROSIS RIZIKÓFAKTORAI
Trauma Ismétlődő stresszhatások, túlterhelés, egyes sportok Elhízás Életkor Genetikai faktorok (pl. kollagén II gén mutációk, COL2A1) Női nem Kongenitális fejlődési rendellenességek Megelőző gyulladásos kórképek Metabolikus ill. endokrin betegségek

6 KÓRFORMÁK Primer Secunder Lokalizált Generalizált
Erozív (PIP,DIP, 15%-ban RA kritériumait teljesíti) Secunder Posttraumás Öröklődő kötőszöveti rendellenesség talaján (kollagén gén mutációk, Marfan, Ehlers-Danlos) Hiány betegség talaján (Se-IKashin-Beck) Congenitális fejlődési rendellenesség talaján (dysplasia coxae, epiphysealis dysplasia) Metabolikus kórképek talaján (ochronosis, hemochromatosis, Wilson kór, Gaucher) Kristály arthropathia talaján (urát, CPPD, hydroxyapatit) Endocrin kórképek talaján (diabetes, hyperthyreosis, hypothyreosis hyperparathyresis, acomegalia) Neurogén arthropathiák talaján Egyéb mozgásszervi betegség okozta (RA, Paget, aseptikus necrosis) okozta

7 KLINIKAI TÜNETEK Izületi fájdalom (eredete komplex)
Reggeli Izületi Merevség<30min Funkció károsodás Instabilitás Mozgásbeszükülés Izomerő csökkenés Crepitatio, recsegés Duzzanat, deformitás Tengelyállás megváltozása Szisztémás tünetek hiánya

8 DIAGNÓZIS Mechanikus izületi fájdalom (RIM, indítási fájdalom) +
Funkcióromlás (instabilitás, mozgásbeszűkülés, izomerő csökkenés, deformitások)

9 Képalkotó módszerek Csak kiegészítik a klinikai dg-t
Konvencionális Rtg (résszűkület, sclerosis, osteophyták, cystaképződés) jelenléte vagy hiánya CT (differenciáldiagnosztika) MR (gerinc kisizületei) Szcintigráfia (Paget, tumor, met, fejnecrosis) UH (synovitis, Baker cysta, szalagsérülés) Arthroscopia (közvetlen vizualizáció, mintavétel, th)

10

11

12

13 LABORATÓRIUMI ELJÁRÁSOK AZ OA DIAGNÓZISÁBAN
Gyulladásos aktivitás (We, CRP) Synoviális folyadék vizsgálata Biokémiai markerek Porc: vizelet pirinolidin keresztötések, hydroxyprolin ürítés Csont: AP, osteocalcin, vizelet deoxypirinolidin keresztkötések

14 Az arthrosis terápiás piramisa
Sebészet Fiziotherápia Intraartikuláris steroid, chondroprotekció NSAID th. NSAID minor dózisban NSAID kenőcsök, bedörzsölők Analgetikumok Psycho-szociális kezelés

15 Terápia: nem gyógyszeres
Pszicho-szociális kezelés felvilágosítás, ismertetők, oktatás életmód- és étrendi változtatás, psychés segítség betegklubok Súlycsökkentés Betegkontaktus Segédeszközök (térdtok, térdszorító, sarokemelők, korrekciós betétek) Egyéb kezelési formák Fizioterápia Műtéti kezelések

16 Kezelés nem gyógyszeres eszközei
Fizioterápia és foglalkozási terápia a napi életvitel javításáért Izomerősítés, ízületi stabilitás és mobilitás javítása Otthoni lehetőségek vázolása pl. meleg gyakorlatok előtt Mozgásgyakorlatok betanítása ízületi mozgástartományok megtartása vagy javítás az ízület körüli izmok erősítése és aerob gyakorlatok végzése M. quadriceps femoris gyengeség nem következménye, hanem oka a térdarthrosisnak A gyakorlatok javítják az ízület propriocepcióját Segédeszközök helyes használatának betanítása

17 Fiziotherápia Legfontosabb: a gyógytorna! Hatásai:
Aerob kapacitást növeli Fájdalomcsökkentő hatású Izomerőt növeli Koordinációt javítja Járás dinamikáját javítja Életminőséget javító hatású

18 Fiziotherápia A gyógytorna formái: Izometriás és izotoniás torna
Járás ergonómiáját növelő gyakorlatok Koordinációt javító gyakorlatok Víz alatti gyógytorna

19 Fiziotherápia II. Thermotherápia Kryotherápia Mechanotherápia
Kisfrekvenciás elektroterápia Interferencia Pulzáló mágneses tér kezelés Lézer? Manuáltherápia? Akupunktúra?

20 Terápia: gyógyszeres Tüneti szerek: 1. Paracetamol 2. Lokális capsaicin vagy NSAID tartalmú kenőcs, pakolások 3. Analgetikus dózisú (max 1200 mg) ibuprofen 4. NSAID-ok teljes dózisban 5. Intraarticularis steroid? Viscosupplementáció: hyaluronsav (i.a.) Chondroprotektív szerek: Parenteralis: Rumalon (GAG-peptid complex), Arteparon (glucosamin-polysulphate) Orális: DONA (glucosamin sulphate), Chondrosulf (chondroitin sulphate) Feltételezett hatásmechanizmus: Proteoglikán szintézis fokozása (chondrocyta) Leukocyta elasztáz (porc degradáció) gátlása Superoxid gyök képződés gátlása iNOS gátlása Chondrocyta messenger RNS szintézis fokozása (reparáció?) Ann Intern Med 2000; 133: (NIH Conference) Osteoarthritis Cartilage 1998; 6:

21 OPERATÍV BEAVATKOZÁSOK
Indikációk Folyamatos, konzervatív th-ra nem szünő fájdalom Éjszakai fájdalom Kifejezett, a napi tevékenységet korlátozó funkciózavar Radiológiai kép (túlértékelés veszélye!) Szociális (pl. lakás) helyzet mérlegelése Elvárások, kor, psychés helyzet értékelése! Kontraindikációk Cardiopulmonalis, renalis, hepatikus insuff. Jelentős obesitas Infektív gócok jelenléte (bőr, urogenitalis, fül-orr-gégészati) Psychés insuff (postop. rehabilitációban való részvétel)

22 OPERATÍV BEAVATKOZÁSOK
arthroscopos lavage debridement felfúrások tengely- és helyzetkorrekciós műtétek resectiós arthroplastikák arthrodesis TEP porc transplantáció Osteochondralis autograft Osteochondalis allograft Autológ chondrocyta Nem differenciált mesenchimális sejtek

23 A gerinc osteoarthrosisa
discus degeneráció discus hernia, spondylolisthesis lumbago, lumboischialgia cervicobrachialgia dorsalgia kisizületi arthrosis osteophyta képződés (spondylosis) spinalis stenosis neurogén claudicatio

24 Tünetegyüttesek Vertebrális tünetek: gerincfájdalom, izomspazmus, antalgiás tartás, ütögetési érzékenység Radicularis tünetek: fájdalom, paraesthesia, nyujtási tünetek , érzészavar, reflexkiesés, izomgyengeség

25 Diagnózis Alap: elég a fizikális vizsgálat (spontán gyógyhajlam)
Rtg: nem szükséges első jelentkezéskor Indikációk: heves v. progrediáló tünetek, ismert alapbetegség, trauma CT, MRI, szcintigráfia: csak ha van klinikai következmény (egyéb súlyos kórkép gyanúja), preoperatíve Labor: egyéb betegségek (infectio, tumor, gyulladás, metabolikus betegség) kizárására (We, vérkép, vizelet, AP, Ca, P, májfunctió, se. elektroforézis)

26 A vertebrogén derékfájás kezelése
Ágynyugalom max. 4 napig! Fájdalomcsillapítás: analgetikum, NSAID, tramadol, steroid lökés, izomrelaxáns, sz.e. akár opioid, lokális steroid-analgetikum, antidepresszánsok, TENS, PENS Fiziotherápia: pakolások, borogatások, speciális fektetés Mielőbbi mobilizálás: torna, későbbiekben elektro-mechano-balneo terápia, chiropraxis Műtét: cauda syndroma, progrediáló paresis, 3 hónapja sikertelen konzervatív terápia Gerinckimélet, hátiskola Rehabilitáció: otthoni torna, psychoterápia, a munkakör mielőbbi felvétele

27 Osteoporosis Alacsony csontdenzitással, a csont mikroarchitektúrájának károsodásával járó állapot, mely a csonttörés kockázatát növeli (WHO, 1994) Csontdenzitás • Normál: T score >-1 (BMD eltérés <1 SD) • Osteopenia: T score • Osteoporosis: T score <-2.5 • Súlyos osteoporosis: 1 vagy több törés "Calcipeniás osteopathia"

28 DXA densitometria a diagnózisban
Osteoporosis Osteopenia Normál - 2.5 - 1 WHO kritériumok

29 Osteoporosis Normál csont Osteoporosis
Definition of Osteoporosis The definition of osteoporosis continues to evolve as we gain a better understanding of the underlying changes in bone and the mechanisms for these changes that lead to the disease. At a National Institutes of Health Consensus Development Conference held in 2000, osteoporosis was defined as a skeletal disorder characterized by compromised bone strength predisposing a person to an increased risk of fracture, and states that bone strength is a reflection of both bone density and bone quality.1 These photographs compare the structure of normal versus osteoporotic bone, illustrating the point that osteoporosis is characterized not only by loss of bone mineral density, but is also associated with a decline in bone quality, including architectural abnormalities, trabecular thinning and loss of trabecular connectivity. This microarchitectural deterioration may particularly increase the risk of vertebral fracture, since trabecular bone dominates in the vertebra. 1. NIH Consensus Development Panel. JAMA 2001;285:785-95 Normál csont Osteoporosis NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001):

30 Csigolya, csukló és csípőtáji törések előfordulási aránya
Nők 50 év felett Source: Review: Csigolya Csípő Csukló Életkor (év) Éves incidencia (1000 nő) 40 30 20 10 Reviewer Memo: Incidence Rates for Vertebral, Wrist and Hip Fractures in Women After 50 The incidence of all osteoporotic fractures increases with age.1 Shortly after menopause, the incidence of wrist fracture begins to increase and continues to do so until of age of 65, when it plateaus. The incidence of hip fracture increases more slowly with age until later in life when the incidence begins to increase exponentially. Vertebral fracture, the most common fracture, occurs earlier after menopause than hip fracture, and continues to rise with age. Approximately 1.5 million osteoporotic fractures occur in the United States annually, comprised of 250,000 wrist fractures, 250,000 hip fractures, 700,000 vertebral fractures, and 300,000 fractures at other sites.2 Thus, most common osteoporotic fractures are vertebral fractures. Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Metabolism. 4th edition, 1999 2. Riggs and Melton, New Eng J Med 1986;314: Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999, p 257 Slide Modified: on: 3/1/ :05:43 PM SL9 Rev: 1527 Memo:

31

32 Osteoporosis Epidemiológia
Gyakoriság • Európa + USA + Japán: 75 millió • Incidencia: 9-15%, Magyarország: 20% • A postmenopauzás nôk 1/3-a érintett Kor • nôk: év, férfiak: év • férfiakon a "peak bone mass" nagyobb Combnyaktörés • 1990: 1.7 millió (2050: 6 millió). Mo.: 16000/év • földrajzi: Észak >>> Dél • Közép-Európa: millió / év • nô:férfi = 2:1 • túlélés: 90% 6-12 hónap. Halál: 5-25% • költség: 1990: 10 milliárd USD / 250 ezer eset : 82 milliárd USD / 500 ezer eset Csigolyatörés: nehezebb diagnosztizálni • prevalencia: nôk 12%, ffi 13.6% (1:8), >50 év • nô:férfi

33 Osteoporosis költsége más súlyos krónikus betegségekkel összevetve
National Heart Lung and Blood Institute National Osteoporosis Foundation American Heart Association

34 Nők halálozási rizikója csípőtáji törésnél és egyéb betegségeknél
50 éves nő élethosszig tartó csípőtáji törésből származó halálozási rizikója megegyezik az emlőrákéval és nagyobb az endometrium carcinomáénál Csípőtáji törés: 2.8% Emlőrák: 2.8% Endometrium carcinoma: 0.7% Cummings et al. Arch Intern Med 1989; 149:

35 Osteoporosis Rizikófaktorok
Kifejezetten Mérsékelten Bizonytalan Csökkent fokozott fokozott Nôi nem Családi anamnesis + Koffein Fekete rassz Fehér, ázsiai rassz Alacsony Ca bevitel Sok fehérje Obesitas Kor Alkohol Sok foszfát Testedzés Steroidok Dohányzás Oestrogenek Immobilitás Gyógyszerek Tiazidok Oophorectomia Scoliosis Hypogonadismus Nullipara Vékony alkat Egyéb betegségek

36 Osteoporosis Felosztás
I Primer 1. postmenopausalis OP (I. tipus) - szekunder ??? 2. senilis OP (II. tipus) 3. férfiak ismeretlen eredetü presenilis OP II. Szekunder 1. ösztrogénhiány (ovariectomia, postmenop. ??) 2. androgénhiány (hypogonadizmus, accelerált postmenop.??) 3. glükokortikoid tulsuly (Cushing, iatrogen) 4. thyreogen (hyperthyreosis, iatrogen) 5. hepatogen (alkoholos cirrhosis, PBC) 6. alkoholizmus 7. diabetes mellitus (IDDM) 8. idült veseelégtelenség (résztényezô) 9. essentialis hypercalciuria 10. rheumatoid arthritis 11. calciumhiányos táplálkozás 12. chr. GI betegségek (resectio, malabsorptio) 13. mastocytosis 14. immobilizáció 15. gyógyszerek (antacida, heparin, teofillin, antiepilepticumok)

37 Osteoporosis Diagnosztika
Anamnesis • fájdalom, mozgáskorlátozottság Fizikális vizsgálat • törési pont nyomásérzékenysége • borda-crista távolság <3 ujjnyi • Baastrup: proc. spinosusok összedörzs. (hátrahajláskor fokozódik) • Michaelis rombusz felsô háromszög ellapul Képalkotó vizsgálatok • Röntgenmorfometria • Csontdenzitometria Laboratóriumi, biokémiai vizsgálatok • általános (Ca, P, AP, stb.) • speciális (OC, D3, Pyr, Dpyr, stb.) Csontbiopszia (diff. dg., csontminôség)

38 A diagnosztika alapjai
Fennáll-e calcipéniás osteopathia? Ha igen, akkor az osteoporosis, osteomalácia, hyperparathyreosis, tumoros csontbetegség vagy valamilyen más entitás? Ha osteoporosis, akkor primer, vagy secunder? Ha secunder, akkor milyen folyamat okozza?

39 Osteoporosis Differenciáldiagnosztika
Se Ca Se P Se AP. Vi Ca Se TRAP Osteoporosis = = = = = Osteomalacia -/= - +/= - -/= Primer hyperparath. + - +/= + -

40 Osteoporosis Kezelési és megelôzési lehetôségek
Megfelelô calciumbevitel az élet során Megfelelô D vitamin ellátás az élet folyamán Folyamatos fizikai aktivitás Alkohol, dohányzás, más rizikótényezôk kiszürése Szekunder osteoporosisok kezelése Hormonhiány korai felismerése és kezelése Osteopenia korai, pontos differenciáldiagnózisa, a progresszió megelôzése Elesések lehetôség szerinti kerülése

41 Kit kezeljünk? Cél: költséghatékony terápiás indikáció 
bármely mérési helyen észlelt csökkent BMD (<-2.5 T-score) korábbi nem-traumás (osteoporotikus) törés életkor magas vizelet (szérum) kollagén-keresztkötés érték kortikoszteroid terápia tartós immobilizáció

42 Osteoporosis Calcium pótlás
Feltétlenül kell, ha nem kontraindikált • korral a felszivódás csökken, szekunder PTH Igény • gyermekek, terhesség: 1500 mg/die • felnôttek: mg/die • menopausa: 1500 mg/die Ellátottság • Magyarországon kb mg/die Bevitel fokozása (kb mg) • táplálék: sajt, tejtermékek, broccoli, szardinia • gyógyszer: Calcium pezsgôtabletta (500mg) Nephrolithiasis: Citrocalcium

43 Osteoporosis D vitamin
I és II. tipusban, szekunderben is van szerepe • senilis: bevitel csökk., szek. hiperparath. • postmenop. nôk vérszintje alacsonyabb • RA-ban is alacsonyabb vérszint • steroid kezelteknél is indokolt Gyakorlati tudnivalók • fôleg idôsebbeknél javasolt • heti 3000E D3 vitamin, napi 0.5-1ug 1-alpha-D3, vagy napi 0.25ug 1,25-dihidroxi-D3 (Rocaltrol) • a nativ D3 mellé mg calcium kell • ellenôrzés: serum Ca, P, vizelet Ca/creatinin

44 Osteoporosis Hormonpótlás (HRT)
Postmenopausalis osteoporosis • Magyarországon eset • menopausa után 6-8 évig 0.5-3%/év Kedvezô hatások • általános klimaktérium panaszok, depressio • libido, sexualis aktivitás • atherosclerosis, cardiovasc., stroke kockázat Kontraindikáció • emlô, endometrium malignitás • terhesség • sulyos májlaesio • ismeretlen eredetü hüvelyi vérzés Mellékhatások • mellfeszülés, hányinger, fejfájás, vérzészavar • csak az emlôrák frekvenciájának növekedése biztos Alkalmazás • tabletta (Kliogest, Trisequens), tapasz (Estroderm) • mindig progeszteron oppozicióval (Provera) • tartam: fél év évig • ellenôrzés: emlô tap., endometrium vast., ovariumok (Mammographia: ha gyanús) önvizsg.+tap.+mammogr: 96%

45 A SERM-ek hatása S elective E strogen R eceptor M odulator
Source: A SERM-ek hatása Review: S elective E strogen R eceptor M odulator Reviewer Memo: Nem ösztrogén, progesteron vagy más hormon Ösztrogén receptorokhoz kötődik Ösztrogén szerű hatása van néhány szövetben Gátolja az ösztrogén hatást néhány szövetben Slide Modified: Memo:

46 SERM-ek szöveti hatása
Source: SERM-ek szöveti hatása Review: O N Bázikus oldallánc O Benzothiophene OH Reviewer Memo: HO S ER Antagonistic Effects (uterus, breast) Tissue Dependent Action Agonistic Effects (bone, lipids) Increase BMD (bone mineral density) and reduce the risk of vertebral fractures Decrease total and LDL cholesterol ER = Estrogen Receptor Slide Modified: Memo:

47 Osteoporosis Bifoszfonátok
Közös jellemzôk: -P-C-P- pirofoszfátok • nagy affinitás calcium pirofoszfáthoz • nagy ellenállás hidrolizissel szemben • a szervezetben gyakorl. nem metabolizálódik (rövid adás után fél évvel még mindig hat) Hatások • osteoclastok direkt gátlása, apatithoz köt. • mellékhatás: a mineralizáció gátlása (dózis !) Származékok: miner gátlás/clast gátlás aránya • elsô: etidronát: 1:1 • ujabbak: tiludronát, clodronát, pamidronát • legjobb: alendronát, risendronát: 6000:1 Javallatok • a gyors csontvesztés legjobb gátlói, tumorok Mellékhatás: GI, iv.: vese, hôemelkedés Alkalmazás •alendronát heti 1 Ibandronate per os 2,5 mg/nap, 150 mg/hó 3 mg/3 hó

48 BISPHOSPHONÁTOK Hatásos antiresorptiv szerek Csont-specifikus kötődés
• C HO _ P P OH O OH OH O R 1 2 • Iv és po is hatásos • Gyenge orális felszívódás • P-C-P szerkezet • R 1 oldallánc határozza meg a kötődési erősséget • R oldallánc határozza meg a hatékonyságot 2

49 Osteoporosis Calcitonin
Pajzsmirigy C sejtjei termelik (1961) Hatásai • resorptio gátlása (osteoclast prolif., akt.) • serum calcium szint csökkentése • vese: calcium ürités fokozása • fájdalomcsillapitó hatás (törés, tumor) Javallat: gyors turnoverü osteoporosis • postmenopausalis vagy más gyors vesztô • algodystrophia (Sudeck), Paget-kór Mellékhatás (enyhe): hányinger, flush, melegség Alkalmazás • lazac CT (ujabban angolna is) • injectio vagy orrspray (szájon át lebomlik) (orrspray: dupla adag szükséges) • folyamatos adás: hamar rezisztencia (receptor) • intermittáló adás: 2 naponta vagy heti 5x • ciklusok: 2 hetente vagy 2-6 havonta szünet • adag: inj NE, spray: NE • tartam: 2-3 év (anabolikumok nyujtják) • calcium pótlás (napi 500mg)

50 Osteoporosis Anabolikus steroidok
A férfi nemi hormonok csontépitôek • férfiakon a csucs csonttömeg 30%-kal magasabb • hypogonadismusban gyakori az OP • osteoblastok: testosteron és anab. receptorok Hatások • resorptio gátlók, valószinüleg csontépitôk is • elnyujtják a calcitonin hatását Mellékhatások • HDL-C csökkentik (csak az oralisak) • parenteralis: kevesebb májkárosodás • a "doppingdózis" káros, az OP kezelés nem • ritkán: hang mélyül, libido, szôrzet fokozódik • NE: diabetes, hyperlipidaemia, májlaesio Alkalmazás • norandrosztenolon (Retabolil inj.) - havi 50mg im. • stanozolol (Stromba tbl) - USA • ellenôrzés: májfunctio, lipid, vércukorszint

51 Osteoporosis Terápiás elvek
Postmenopausalis (I. tipus) biszfoszfonát HRT, SERM calcitonin Senilis (II. tipus) • D vitamin • anabolikus steroidok • PTH fragmentek • fluor (?) Calcium pótlás • kell: bifoszfonát, fluor • ajánlott: HRT, calcitonin, ipriflavon • nem jó: aktiv D vitamin, tiazid

52 PTH hatás PTH hatását általában catabolikusnak tekintjük, ami csontvesztést eredményez. : PTH intermittáló alkalmazása anabolikus hatású, stimulálja az osteoblastokat és a csont remodellinget. A PTH klinikai vizsgálatokban hatékonynak bizonyult

53 Humán Parathyreoid Hormon 1-34 és 1-84
Source: Humán Parathyreoid Hormon és 1-84 Validation: Review: WPDF global kit #LX200308c (Li Xie ) 1 10 H2N- Ser Val Glu Ile Gln Leu Met His Asn Gly Lys Arg Trp Asp Phe 20 StatsMemo: Reviewer Memo: 30 40 50 70 60 80 - COOH Proc Natl Acad Sci USA 1974;71: Slide Modified: on: 1/22/2002 9:14:17 AM SL22 Rev: 353 on: 9/4/2003 8:12:22 AM SL2 Rev: 45 on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128 Memo:

54 Strontium Ranelate Új szer az ostoporosis kezelésében:
Kettős hatás: anti-resorptiv és csontépítő Strontium lerakódik a csontokba: Nagyobb atomsúlyú, mint a calcium A csontban felcserélődik a calciummal Meg kell bizonyosodni a megfelelő calcium és D vitamin szintről: Klinikailag hatékonynak bizonyult Meunier P. et al, N Engl J Med; 350 (5):459–468 (2004)