SPECIÁLIS TESZTEK A BOKAIZÜLET

Az előadások a következő témára: "SPECIÁLIS TESZTEK A BOKAIZÜLET"— Előadás másolata:

1 SPECIÁLIS TESZTEK A BOKAIZÜLET
A struktúra leírását segítő tesztek Instabilitásra utaló tesztek Neurológiai tesztek

2 A struktúra leírásának előfeltételét határozzuk meg:
A struktúra leírását segítő tesztek SUBTALÁRIS ÍZÜLET NEUTRÁLIS HELYZETÉNEK MEGHATÁROZÁSA A neutrális helyzet meghatározása testsúlyterhelés mellett A neutrális helyzet meghatározása testsúlyterhelés nélkül A subtalaris ízület, a talus neutrális helyzetének meghatározása az előfeltétele, hogy meghatározhassuk a láb strukturális viszonyait. A struktúra leírásának előfeltételét határozzuk meg: talus neutrális helyzetét, lábtő helyzetét a lábszárhoz képest, illetve az előláb helyzetét a calcaneus talpi síkjához képest.

3 A neutrális helyzet meghatározása testsúlyterhelés mellett
A struktúra leírását segítő tesztek SUBTALÁRIS ÍZÜLET NEUTRÁLIS HELYZETÉNEK MEGHATÁROZÁSA A neutrális helyzet meghatározása testsúlyterhelés mellett KIINDULÓ HELYZET: A páciens közel párhuzamos lábakkal a talajon, vagy egyéb kemény felületen áll. A VIZSGÁLAT MENETE: A vizsgáló egyik kezének mutató és hüvelyujjával két oldalról kitapintja a talus fejét, a malleolusoktól kicsit előrefelé. Ezt követően felszólítja a beteget, hogy erőteljesen forduljon el jobbra, majd balra. A test forgása csípőízületi elmozdulás legyen, tehát a beteg ne csak a gerincével forduljon. NEGATÍV TESZT: A csípőízület befelé forgásával együtt a tibia is befelé fordul, ilyenkor a talus feje a mediális oldalon érzékelhető jobban (everzió), a vizsgált oldalon a mediális hosszanti boltozat ellapul. Az alsó végtag kifelé forgásának eredménye, hogy a talus a laterális oldalon tapintható (inverzió), ilyenkor a mediális hosszanti boltozat hangsúlyosabbá válik. A paciens rotációját akkor állítjuk le, amikor mindkét ujjunk alatt azonos mértékben érezzük a talus fejének kiboltosulását. Ez a subtalaris ízület neutrális helyzete. Fiziológiás körülmények között, tehát a láb deformálódásának hiányában, a test a subtalaris ízület neutrális helyzetében előre tekint. POZITÍV TESZT: A láb struktúrális eltéréseire utal, ha a talus neutrális helyzetében a törzs helyzete nem frontális síkú. Ilyenkor részletesebb vizsgálat szükségeltetik annak érdekében, hogy megállapítsuk az elsődleges problémát, amely gyakorta a calcaneus eltérése a tibiához képest, az előláb eltérése a calcaneus talpi síkjához képest, vagy a lábtő és az előláb együttes eltérése egyaránt lehet.

4 A neutrális helyzet meghatározása testsúlyterhelés nélkül (1)
A struktúra leírását segítő tesztek SUBTALÁRIS ÍZÜLET NEUTRÁLIS HELYZETÉNEK MEGHATÁROZÁSA A neutrális helyzet meghatározása testsúlyterhelés nélkül (1) A láb egyes részeinek egymáshoz való viszonyát testsúlyterhelés nélkül állapíthatjuk meg. KIINDULÓ HELYZET: Hason fekvő helyzetben a nem vizsgált alsó végtagot behajlítva kényelmesen elhelyezzük. A vizsgált alsó végtag nyújtott helyzetű úgy, hogy a láb lelóg a vizsgálati asztalról. A VIZSGÁLAT MENETE: A vizsgáló a talp felöli oldalról, tehát hátulról tapintja egyik kézzel a talus fejét, mindkét oldalról az előzőekben leírt módon. Másik kézzel a hüvelyk és mutató ujjával átfogja a IV–V. metatarsus fejecsét. A vizsgáló a lábat így két kézzel fogva erőteljesen abdukálja és addukálja annak érdekében, hogy meghatározhassa a talus fejének mozgásait. Az abdukciós és addukciós irányú mozgatással akkor állunk le, amikor mindkét ujjunk alatt a talus feje szimmetrikusan helyezkedik el. Ebben a helyzetben tartva a talust dorzálflektáljuk a bokát az Achilles ín első feszüléséig. A láb strukturális viszonyai ebben a helyzetben írhatóak le. NEGATÍV TESZT: Először meghúzzuk a tibia tengelyét, mely az Achilles ín tengelyének felel meg és a calcaneus tengelyét. Fiziológiás körülmények között a két tengely egybeesik, illetve a calcaneus tengelye maximálisan 8°-ot eltérhet varus irányba. POZITÍV TESZT: Az előzőekben leírtaktól való eltérés már patológiás. CALCANEO VALGUS: a calcaneus tengelyének laterális eltérése. CALCAENO VARUS: a 8°-nál erőteljesebb eltérés a calcaneus tengelyének, mediál felé pedig a calcaneo varus.

5 A neutrális helyzet meghatározása testsúlyterhelés nélkül (2)
A struktúra leírását segítő tesztek SUBTALÁRIS ÍZÜLET NEUTRÁLIS HELYZETÉNEK MEGHATÁROZÁSA A neutrális helyzet meghatározása testsúlyterhelés nélkül (2) KIINDULÓ HELYZET: A láb helyzetét továbbra is fenntartjuk, de most a calcaneus talpi síkjához viszonyítjuk az előláb helyzetét, pontosabban a metatarsusok fejecsén átvetett egyenes helyzetét. NEGATÍV TESZT: Fiziológiás körülmények között egy síkban helyezkedik el a calcaneus talpi síkjával a metatarsusok fejecsén átvezetett egyenes. POZITÍV TESZT: ELŐLÁB VARUS: Amennyiben a metatarsusok fejecse mediál felé tér el a calcaneus talpi síkjához képest, akkor beszélünk előláb varusról. ELŐLÁB VALGUS: Laterális irányú eltérés esetén pedig előláb valgusról beszélünk. (A subtalaris ízület neutrális helyzetének meghatározása háton fekvő helyzetben is történhet.)

6 A struktúra leírását segítő tesztek
TIBIA TORZIÓ MEGHATÁROZÁSA Tibia torzió meghatározása ülő helyzetben Tibia torzió meghatározása hason fekvő helyzetben

7 A struktúra leírását segítő tesztek TIBIA TORZIÓ MEGHATÁROZÁSA
ülő helyzetben KIINDULÓ HELYZET: Ülő helyzetben a vizsgálandó lábszár lelóg a vizsgáló ágyról, a térd hajlított helyzetű. A VIZSGÁLAT MENETE: Ebben a helyzetben kitapintjuk a malleolus medialist és a malleolus laterálist, majd képzeletben a kül- és a belbokát összekötjük. POZITÍV TESZT: Fiziológiás körülmények között a külboka hátrébb helyezkedik el. A bokák helyzetét a femur condylus tengelyéhez viszonyítva, megkapjuk a 15°-os értéket. A tibia kifelé torziójának fiziológiás mértéke tehát 15°.

8 A struktúra leírását segítő tesztek TIBIA TORZIÓ MEGHATÁROZÁSA
hason fekvő helyzetben KIINDULÓ HELYZET: Hason fekvésben egyszerű szögmérővel lemérhetjük a tibia torzió mértékét. A VIZSGÁLAT MENETE: Hason fekvésben a vizsgálandó lábat térdben 90°-os szögben behajlítjuk. A femur condylusok tengelyét fölvetítjük a talpra és egy tollal berajzoljuk. A malleolus medialist és a malleolus lateralist összekötő egyenest is fölvetítjük a talpra és berajzoljuk. A talpra rajzolt szöget le kell mérni szögmérővel.

9 Feiss vonal meghatározása testsúlyterhelés nélkül
A struktúra leírását segítő tesztek A MEDIÁLIS HOSSZANTI BOLTOZAT STRUKTÚRÁJÁNAK VIZSGÁLATA Feiss vonal meghatározása testsúlyterhelés nélkül KIINDULÓ HELYZET: A vizsgálati személy ülő helyzetben, tehát testsúly- terhelés nélkül szabadon lóg a lába. A VIZSGÁLAT MENETE: A vizsgáló egy tollal összeköti a vizsgált láb malleolus medialisat és az I-es metatarso-phalangealis (MTP) ízületet. Ezt követően kitapintja a naviculat, pontosabban a navicula mediális részén lévő tuberositast. NEGATÍV TESZT: A navicula tuberositasa fiziológiás körülmények között egybe esik az előzőekben felrajzolt egyenessel.

10 Feiss vonal meghatározása testsúlyterhelés mellett
A struktúra leírását segítő tesztek A MEDIÁLIS HOSSZANTI BOLTOZAT STRUKTÚRÁJÁNAK VIZSGÁLATA Feiss vonal meghatározása testsúlyterhelés mellett KIINDULÓ HELYZET: A vizsgálati személy ülı helyzetben, tehát testsúlyterhelés nélkül szabadon lóg a lába. A VIZSGÁLAT MENETE: Megkérjük betegünket, hogy álljon fel (testsúlyterhelés), egymástól 8–15 cm távolságban elhelyezett lábakkal. A vizsgált láb malleolus medialisát és az I-es MTP ízületet összekötjük egy egyenessel és tapintjuk a navicula tuberositasat. NEGATÍV TESZT: Fiziológiás körülmények között a navicula tuberositasa testsúlyterhelés alatt is egybe, vagy közel egybe esik az egyenessel. POZITÍV TESZT: A navicula helyzetváltozásából következtethetünk a pes planus súlyosságára. A talajtól a navicula tuberositasanak szintjén megmérjük a vonal távolságát testsúlyterhelés nélküli helyzetben. Ha a navicula az előzőekben lemért szakasz 1/3-át süllyedi talpi irányba a testsúlyterhelés hatására, enyhébb fokú lúdtalpról beszélhetünk (I. fokozat). 2/3-os süllyedés súlyosabb (II. fokozat), a navicula talajjal történő érintkezése a súlyos pes planusra utal (III. fokozat).

11 Instabilitásra utaló tesztek
Elülső asztalfiók teszt (háton fekve hajlított térddel, nyújtott térddel, hason fekve) Talus billentése

12 Instabilitásra utaló tesztek ELÜLSŐ AZTALFIÓK TESZT
Az elülső asztalfiók tesztekkel a boka oldalszalagjait vizsgáljuk. Az asztalfiók teszttel specifikusan vizsgálható a laterális oldalon lévő és a leggyakrabban sérülő, szakadó lig. talofibulare anterius és a medialis oldalon lévő lig. deltoideum elülsı része. Az elülső asztalfiók tesztet több helyzetben és módon végezhetjük: háton fekve, hajlított térddel, háton fekve, nyújtott térddel, hason fekvésben.

13 Instabilitásra utaló tesztek ELÜLSŐ AZTALFIÓK TESZT
Háton fekve, hajlított térddel KIINDULÓ HELYZET: Háton fekvésben a vizsgálandó alsó végtagot behajlítjuk annyira, hogy a talp a vizsgáló ágyon maradjon. Így automatikusan létrehoztunk a bokaízületben 20°-os plantárflexiót, ezzel a helyzettel maximálisan alkalmazkodtunk a lig. talofibulare anterius lefutásához. A VIZSGÁLAT MENETE: Vizsgáló egyik kézzel átfogja a lábat dorzál felöl, rögzítve a talust. Másik kézzel közvetlenül a boka fölött átfogjuk a tibiat és dorzál felé, azaz hátrafelé toljuk a stabil talushoz képest. POZITÍV TESZT: A sérülésre, esetleges szakadásra az elmozdíthatóság mértéke és minősége (véghelyzet érzet) utal. Kétoldali szalagsérülés esetén a tibia dorzális irányú elmozdíthatóságának a mértéke kifejezett. Egyoldali probléma esetén a tibia nemcsak hátra mozdítható el, hanem hossztengelye mentén el is fordul. A lig. talofibulare anterius szakadása esetén a tibia hossztengelye mentén kissé kifelé, míg a lig. deltoideum elülső részének szakadása esetén befelé fordul.

14 Instabilitásra utaló tesztek ELÜLSŐ AZTALFIÓK TESZT
Háton fekve, nyújtott térddel KIINDULÓ HELYZET: A vizsgálandó alsó végtagot nyújtva helyezzük el úgy, hogy a láb lelóg a vizsgáló asztalról. A VIZSGÁLAT MENETE: Egyik kézzel közvetlenül a boka fölött rögzítjük a tibiat, másik kézzel a talust jól átfogva előre, azaz a lábszárhoz képest fölfelé húzzuk. POZITÍV TESZT: Kétoldali probléma esetén a láb tengelyirányban mozdul el nagyobb mértékben a tibiához képest. Egyoldali probléma esetén a láb nemcsak eőıre mozdul, hanem el is fordul, tehát kicsit szupinálódik, vagy pronálódik. A lig. talofibuláre anterius szakadásakor a láb előre és befelé fordul, míg a lig. deltoideum sérülésekor előre és kifelé fordul.

15 Instabilitásra utaló tesztek ELÜLSŐ AZTALFIÓK TESZT
Hason fekve KIINDULÓ HELYZET: Hason fekvésben a vizsgálandó láb lelóg a vizsgálati asztalról. A VIZSGÁLAT MENETE: A vizsgáló egyik kézzel stabilizálja közvetlenül a boka fölött a lábszárat, másik kézzel átfogja a calcaneust. Jelen esetben a calcaneus segítségével mozdítjuk el a talust előre felé, a tibiához képest. A calcaneust a talaj felé toljuk, tehát lefelé. POZITÍV TESZT: Az elmozdíthatóság elemzése ugyanaz, mint háton fekve nyújtott térddel történő vizsgálatkor. Az elmozdíthatóság mértéke ebben az esetben jól látható, mert az Achilles két oldalán fokozódik a behúzottság mértéke.

16 Instabilitásra utaló tesztek
A TALUS BILLENÉSE A talus billentése, vagy más néven talus tilt a lig. calcaneofibuláre specifikus tesztje. KIINDULÓ HELYZET: A beteg az oldalán fekszik, a felül lévı alsó végtag térdben enyhén hajlított helyzetű. A VIZSGÁLAT MENETE: A vizsgáló a külboka két oldalán lefelé tekintő hüvelykujjal átfogja a talust és billenti a talpi oldal felé. POZITÍV TESZT: A talus és a calcaneus nagyobb mértékű billenthetősége és a mozgás véghelyzet érzete lesz kórjelző.

17 Neurológiai tesztek ÁLTALÁNOS NEUROLÓGIAI VIZSGÁLAT
Motorium vizsgálata A motorium vizsgálatával a lumbális gerinc fejezetnél és jelen fejezet izometriás ellenállásos, valamint az aktív mozgások vizsgálata részben már foglalkoztunk. Érzés vizsgálata A szenzóriumot a dermatómák elhelyezkedésének megfelelően vizsgáljuk, lásd lumbális gerinc fejezet. Reflexvizsgálat m.tibialis posterior nyújtási reflexe (L5) Achilles reflex (S1–S2) A kóros reflexek vizsgálata nem képezi vizsgálódásunk tárgyát.

18 Neurológiai tesztek NEUROLÓGIAI DISZFUNKCIÓRA UTALÓ VIZSGÁLATOK
TINEL-JEL (n. peroneus profundus; n. tibialis) A n. peroneus profundus a láb lábháti oldalán, a n. tibialis pedig közvetlenül a belboka körül érhető el, a Tinel-jelek kiváltására jellemző ütögetéssel. Thompson (Simmonds)-teszt: Valójában nem neurológiai teszt, hanem az Achilles-ín szakadásának a tesztje. A teszt kiváltásának módja miatt helyeztük mégis ebbe a kategóriába. KIINDULÓ HELYZET: A beteg hason, vagy térdelő helyzetben helyezkedik el a vizsgáló asztalon úgy, hogy lába lelógjon. A VIZSGÁLAT MENETE: A vizsgáló két oldalról hirtelen összenyomja a vádli izomtömegét. Fiziológiás körülmények között a boka plantárflektálódik. Az Achilles-ín szakadására utal a plantárflexiós elmozdulás hiánya. A lábon jelentkező tünetek eredhetnek az idegrendszer centrális részéből, de a lumbális, a fartáji, a comb, a térd, a lábszár körüli területekről is.

19 Neurológiai tesztek ALAGÚT SZINDRÓMÁK
A leggyakoribb perifériás idegeket érintő alagút-szindrómák, melyek tünetei specifikusan a lábon jelennek meg: Peroneus-alagút-szindróma Tibialis anterior-szindróma Elülső tarzális alagút-szindróma Mediális tarzális alagút-szindróma Talus billentése

20 Neurológiai tesztek ALAGÚT SZINDRÓMÁK
Peroneus-alagút-szindróma A kórkép úgy alakul ki, hogy a n. peroneus communis a fibula fejecsének magasságában a m. peroneus longus inas gyűrűvel határolt alagútjában nyomás alá kerül. A peroneus-alagútban az ideg károsodását legtöbbször olyan külső hatás idézi elő, amely az alagutat tartalmazó izmot kívülről hozzányomja a fibula fejecséhez. A mindennapi életben viszonylag gyakran fordul elő keresztbe vetett lábakkal való üléskor, hosszabb guggolást igénylő munka után. A gipszkötés nyomó hatásának, a fibula fejecs töréseinek és a térdízület disztorziójának leggyakoribb szövődménye a peroneus paresis. A tünetek többnyire lassan, fokozatosan alakulnak ki, kezdetben a peroneus-alagút területén fájdalom támad, majd a panaszok nemegyszer ischialgia képében jelentkeznek. A kórfolyamat előrehaladtával érzészavar alakul ki, a lábszár laterális része felől a lábfejre haladóan. Motoros tünet a peroneus és az extenzor csoport paresise. Differenciáldiagnosztika: A vertebrogén okok (discopathia, discus hernia, spondylosis, stb.) következtében kialakuló peroneus paresisek esetében a n. tibialis is sérült, tehát az általa innervált izmok paresise is jelen van. Fontosabb elkülönítési mód az érzészavar vizsgálata, amely ebben az esetben mindig szegmentális jellegű. Piriformis-szindróma esetén a fájdalom főként a keresztcsont és a fartájék területére korlátozódik. A n. ischiadicus nyomásérzékeny, azonban a fibula fejecsénél nem találunk nyomásérzékeny pontot. A tibialis anterior-szindróma rendszerint heveny tünetekkel kezdődik és az a. dorsalis pedis lüktetése nem tapintható. A polyneuropathiak okozta fájdalom jellegében eltér az alagút-szindrómákban jelentkező fájdalomtól, mert égő, éles, szaggató, intenzitása független a napszaktól és a mozgástól. Az érzészavar körkörös, harisnyaszerű és disztális irányba fokozódik. A neurális izomatrófia késıi formájában a peroneus paresis dominál, azonban fájdalom nincsen.

21 Neurológiai tesztek ALAGÚT SZINDRÓMÁK
Tibialis anterior-szindróma A tibialis alagutat a tibia, a fibula, a membrana interossea és a fascia cruris határolja. A tibialisalagútban nemcsak a n. peroneus profundus, hanem az a. tibialis anterior és az a. tibialis posterior kisebb ágai, valamint az őket kísérő vénák is kompresszió alá kerülnek. A tibialis anterior szindrómához vezető folyamat azon alapul, hogy valamilyen ok miatt a tibialis-alagútban lévő izmok (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus) vérigénye meghaladja a vérellátás mértékét, ezért a betegség akut szakaszában erős fájdalom jelentkezik, amely járáskor fokozódik. Néhány óra múlva ugyanezen a területen az izomzat megduzzad, a bőr szederjes-vörössé válik. Ezzel egy időben a láb és az ujjak extenziója gyengül. A krónikus szakaszban az izomzat deszkakemény tapintatú. A bokaízületben a passzív mozgathatóság határai beszőkülnek. Különösen jellemző a m. extensor hallucis longus kontraktúrája, ami az öregujj kalapács állásához vezethet. Differenciáldiagnosztika: Az akut szakaszban igen megtévesztő a klinikai kép, mert a bőr elszíneződése és a duzzanat miatt emlékeztet phlegmonéra, orbáncra, osteomyelitisre, periostitisre, tendovaginitisre.

22 Neurológiai tesztek ALAGÚT SZINDRÓMÁK
Elülső tarzális alagút-szindróma Az elülső tarzális alagút a lábfej dorzális oldalán található. Alapját a metatarsus csontok alkotják, ezek fölött feszül ki a lig. cruciatum, amely a belbokától a külbokáig húzódik. Az alagútban a n. peroneus profundus, m. tibialis anterior, a m. extensor hallucis longus ina, valamint az a. és a v. dorsalis pedis található. A n. peroneus profundus az alagútban két ágra oszlik a ramus lateralisra és a ramus medialisra. Diagnosztikai szempontból fontos, hogy bár a n. peroneus profundus idegzi be a láb összes extenzorát, de a m.extensor digitorum brevishez haladó motoros ágon kívül az összes többi motoros ág még az alagút előtt leágazik. A klinikai tünetek attól függenek, hogy a sérülés csupán az érző ágat érinti, vagy az érző és motoros ágat egyaránt. Az érző ág sérülésekor éles, égő fájdalom támad az I. és II. ujj területén. Ha a motoros ág is komprimálódik, akkor a fájdalom tompa, bizonytalan, mélyen ülő és kiterjed az egész lábközépre. A motoros ág sérülése a m.extensor digitorum brevis kiesését vonja maga után. Ezt úgy vizsgáljuk, hogy a bokaízület maximális passzív dorzálflexiója mellett kérjük a beteget, hogy nyújtsa ki lábujjait. A lábfej aktív, vagy passzív plantárflexiója is fájdalmat okozhat.

23 Neurológiai tesztek ALAGÚT SZINDRÓMÁK
Mediális tarzális alagút-szindróma A mediális tarzális alagút a belboka alatt helyezkedik el. Az alagútban a n.tibialis, az a. és v. tibialis posterior, a m. tibialis posterior, a m. flexor digitorum longus, és a m. flexor hallucis longus ina helyezkedik el. Típusai: „A” típus: A fájdalom állás, járás közben jelentkezik. „B” típus: Főként pihenéskor, rendszerint éjszaka jelentkezik a fájdalom. A későbbiekben előfordul, hogy a fájdalom a lábszár, esetleg a comb területére is kisugárzik. Tünetek: Az alagút felett erős nyomásérzékenység van, a Tinel-jel pozitív. A lábfej extrém szupinációja, pronációja és flexiója fájdalommal jár az ideg vongálódása miatt. Az érintett ideg által beidegzett bőrterületen érzészavar alakul ki. Differenciáldiagnosztika: - A harántsüllyedés okozta fájdalom főként a m. triceps surae területére lokalizálódik, és csak kevésbé jelentkezik a talpon. A fájdalmat a megterhelés váltja ki, kifejezett nyomáspont érzékenység, vagy érzészavar nincs. - Morton-féle metatarsalgiában a fájdalom rohamokban jelentkezik, égő, szaggató jellegű. A megterhelés váltja ki, de főként a II. és IV. ujj területére lokalizálódik. Jellemző, hogy a fájdalom provokálható a lábfej oldalirányú összenyomásával, vagy a metatarsophalangealis ízület talp felöli nyomásával. - Erős kisugárzó fájdalom esetén a n. ischiadicus kompressziójának gyanúja felvetődhet. Ilyenkor a talp többnyire nem fáj, a Laseque tünet pozitív, a fájdalom hasprés hatására fokozódik. Az érzészavar az ischiadicus beidegzésének megfelelő.