Etikai kérdések az élődonoros veseátültetésnél

Az előadások a következő témára: "Etikai kérdések az élődonoros veseátültetésnél"— Előadás másolata:

1 Etikai kérdések az élődonoros veseátültetésnél
Dr. Toronyi Éva egyetemi  adjunktus Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

2 ETIKAI KÉRDÉSEK AZ ÉLŐ DONOROS VESEÁTÜLTETÉSNÉL
Dr.Toronyi Éva Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika

3 Első magyarországi élő donoros vesetranszplantáció
1962-ben Szegeden Németh András Elvégezte az első magyarországi élő donoros veseátültetést 79 nap remény!

4 Bevezetés I. Az élő donoros veseátültetések száma az utóbbi években jelentősen növekedett Magyarországon. Az élő személy testéből történő szerveltávolítást az évi CLIV. törvény szabályozza, mely július 1-én lépett hatályba. Ennek alapján a nem genetikai rokonok között történő szervátültetés is megengedett, amennyiben a törvényben pontosan meghatározott feltételek teljesülnek. Ezek közül igen fontos az, hogy az adományozó közjegyző előtt kiállított okiratban nyilatkozzon arról, hogy a kapott tájékoztatás után önként és minden befolyásolástól mentesen hozzájárult a szerv kivételéhez.

5 Bevezetés II. Elfogadható-e etikailag egy egészséges ember olyan műtétje, amely nem az egyén, hanem egy másik személy érdekét szolgálja? Az egyenes ági genetikai rokonokat kivéve a donornak és a recipiensnek egymástól függetlenül meg kell jelennie az egyetem rektora által kijelölt etikai bizottságánál és csak a bizottság hozzájárulásával végezhető el a szervátültetés.

6 Mi az etikai bizottság feladata?
A donor és a recipens közötti szoros érzelmi kapcsolat fennállásának bizonyítása Meggyőződés arról, hogy az adományozás ellenérték nélkül, minden kényszertől, fenyegetéstől és megtévesztéstől mentesen történik

7 Jog? Etika?

8 Mi az etikai bizottság feladata?
Lelki kényszer kizárása (szülő, testvér, házastárs- családi presszió, elvárás) Anyagi ellenszolgáltatás kizárása Alkoholizmus Drogfogyasztás Psychés zavarok vizsgálata

9 Felmerülő kérdések: Test feletti önrendelkezés joga (BTK173/H§2. )
Fiatal az idősebbnek? (gyermek-szülő, fiatal pár) Családfenntartó adományozza az eltartott családtagnak? Szeretne később gyermeket az adományozó? Mi történik, ha esetleg később a saját gyermeknek is szüksége lenne egy vesére? (öröklődő megbetegedések) Altruista, non-directed donation elfogdása?

10 Élő donoros vesetranszplantációk száma a SE Transzplantációs és Sebészeti Klinikán
Összesen: 251 élő 213 LRD 38 LURD

11 Élő donoros vesetranszplantációk száma a SE Transzplantációs és Sebészeti Klinikán

12 CÉLKITŰZÉS Az élődonoros transzplantáció speciális etikai aspektusai
Élő donoros etikai bizottság tapasztalatai Az élődonoros transzplantáció új lehetőségei A különböző formákkal kapcsolatosan felmerülő törvényi szabályozás kérdései Etikai dilemmák Psychológiai aspektusok

13 A kivizsgálás speciális szempontjai
Különlegesen fontos szakmai szempontok, amelyek az élő donorok transzplantációra való alkalmasságának kritériumait szigorúbban szabják meg: Nagyobb felelősség- egészséges embert teszünk ki a nephrectomia kockázatának, A donor számára a műtétnek nincs előnye- kivéve a psychés hatást Szűrővizsgálat, tumor kizárása, hypertonia, diabetes felfedezése stb.

14

15 RECIPIENS ALKALMASSÁG
Több kivizsgálás szükséges, mint a cadaver donáció esetén? NEM !! DE, az élő donációnál csak egy recipiens létezik és nincs alternativa, ezért még szigorúbb kritériumok alapján kell a vesetranszplantációra való alkalmasságot megállapítani

16 DONOR KIVIZSGÁLÁS MENETE
Etikai bizottság Nem első fokú vérrokonok Házaspárok, élettársak Érzelmileg motivált donáció esetén Közjegyzői nyilatkozat

17 ÉLŐ DONOROS VESETRANSZPLANTÁCIÓ- LAPROSCOPOS TECHNIKA

18 Kivételre melyik kerül: anatómia: donor szempontja az elsődleges (cysta, vesekő, csökkent funkció)
A műtét során a műtőben is felhasználjuk a 3 D rek felvételeket.

19 A minimal invazív technika előnyei
Jobb kozmetikai eredmény Gyorsabb gyógyulás Rövidebb kórházi tartózkodás Kevesebb fájdalomcsillapító igény Mielőbbi visszatérés a munkába Az élő donoros vesetraanszplantáció előnyeit a hand assisted laparoscópos technikával végzett műtétekkel fokozni tudjuk.

20 (gonadalis vena felkeresés, mentén haladás, v renalis elérés)

21 EREDMÉNYEK 2012-ben 34 élődonoros veseátültetést végeztünk
20 - genetikai rokonok között 14 - genetikailag nem rokonok között

22 Anyag és módszer I. A Transzplantációs és Sebészeti Klinikán működő etikai bizottság szeptember 1. és december 31-e között 52 donor-recipiens párt hallgatott meg és hozott döntést a tervezett átültetést illetően. 51 donor- 1 donor két alkalommal járt a bizottságnál 48 recipiens- 4 recipiens két alkalommal jött el

23 Anyag és módszer II. Átlag életkor: Nemi megoszlás: Donorok: 45 év
Recipiensek: 47 év Nemi megoszlás: Donor- 21 férfi, 26 nő Recipiens- 27 férfi, 20 nő

24 Donor-recipiens kapcsolatok
Házastárs 26 Élettárs 9 Távoli rokon 6 Munkatárs Barátnő Családi barát Szülő barátja, barátnője 2

25 Eredmények I. Házastárs Élettárs Távoli rokon
a döntés általában nem volt nehéz, bár az élettárs csoportban a túl rövid ideje tartó kapcsolat sokszor kérdéseket vetett fel. Lelki kényszer

26 Eredmények III. A barát, családi barát, munkatársként megjelölt kapcsolatok okozták a legtöbb dilemmát (11 eset; 3 munkatárs és 8 barát). A bizottság négy alkalommal nem tudta az erős érzelmi motiváltság tényét megállapítani Munkatárs (vállalkozásban) Barát (korábban munkaadó-munkavállaló) Családi barát (recipiens 24 éves, donor 52) Házastárs (mindkettőnek második házassága)

27 Eredmények IV. Két alkalommal psychiátriai és psychológiai vizsgálatot kért Celeb, buddhista. A bizottság véleménye alapján a „celebség” a hírnév utáni vágy volt a fő motiváció 20 éves donor, 22 éves recipiens; fél éve élettársak

28 Bizottság beleegyező döntése ellenére meghiúsult donációk
Barátnő- barátnő; a donor családja a saját gyermekeik miatt aggodalomból lebeszélte a donort az adományozásról (végül a férj adott vesét) Élettárs donor visszalépett Élettárs donort letartóztatták

29 Rossz érzések Anyagi függőség? Munkaadó- munkavállaló
Családi kényszer? Anyagi ellenszolgáltatás? Testvért lepasszolta a „kereszt-vizsga”, most nekem kell adnom Apa félt a donációtól (szülők elváltak), családi barát adott vesét

30 Megható történetek Alport syndromás család, édesanya és 3 fia beteg, már mindhárom fiú vesetranszplantált, kettő szintén élő donortól, a családból kapott vesét (mélyen vallásos nagy család; nagybácsi, unokaöccs, kiterjedt rokonság) 40 éve házasok, mindketten az egészségügyben dolgoztak, természetes a döntésük 45 éve házasok- ezáltal újból megerősítve érzik a kapcsolatukat

31 Szomorú történetek Házaspár; feleség adományozott a férjnek, majd közvetlenül a műtét után elhagyta, mert a Klinikán beleszeretett egy másik donorba Családi barát donor a műtét után már nem beszélt a recipienssel, a mobiltelefonjaikat dobálták egymáshoz a kórteremben az ágyban fekve; ha tudtam volna, hogy ez a műtét ennyire fájdalmas

32 Visszautasítás Figyelembe véve azt a tényt hogy mindenkinek joga van a saját teste feletti rendelkezésre, nagyon felelősségteljes és nehéz döntés a visszautasítás. Rövid idő áll a bizottság rendelkezésére Törvény tiszteletben tartása „Csapda helyzet”- kollektív bölcsesség, törvénytelenség lehetőségének a kizárása

33 Visszautasítás Két esetünkben rövid idő elteltével bebizonyosodott, hogy az elutasító döntés jogos volt, a donor visszalépett és a recipiens később elmondta, hogy a donor anyagi ellenszolgáltatást várt el. Egy donornak jelentkező barát a büntetés végrehajtás elől remélt ily módon megszabadulni.

34 Következtetés Az élő donoros etikai bizottság jelentős felelősséget vállal magára a szoros érzelmi kapcsolat fennállásának bizonyításával illetve az adományozás ellenérték nélkül, minden kényszertől, fenyegetéstől és megtévesztéstől mentesen történő módjának a megállapításával. Az előzetes kivizsgálást végző munkatársak- nephrológus, koordinátor, sebész – véleménye igen nagy segítséget jelent a donációt illető döntés meghozatalában.

35 Meghiúsult donációk okai: (50)
ABO incompatibilitás - 5 Keresztpróba pozitív - 6 Kizárandó antigén Hypertonia Anti Hbc, anti Hbs positiv Nem jelentkezett többet Recipiens nem alkalmas Donor betegsége

36 Meghiúsult donációk (50)
Rokonsági fok szerint: Anya 10 Apa Házastárs Testvér Egyéb vérrokon Érzelmileg motivált 15 Barát Élettárs Egyéb

37 Élő donoros transzplantáció új lehetőségei
Cross over transzplantáció- párok közötti „kereszt” transzplantáció Dominó transzplantáció Altruista, non-directed, Good Samaritan transzplantáció

38 Cross over transzplantáció - párok közötti „kereszt” transzplantáció
Mivel immunológiai szempontból pl. házastársak között nem mindig lehetséges a transzplantáció, ezért jött létre az ún. „cross-over” transzplantáció, ahol két házaspár tagjai „keresztben”, egymás házastársainak adják a szervet Azok a betegek, akik immunológiai okok miatt nem kaphatnak a saját párjuktól vesét, Megkapják egy másik pártól a szükséges és megfelelő vesét és Az ő párjuk veséje pedig a másik partnerbe kerül

39

40 Cross over transzplantáció- párok közötti „kereszt” transzplantáció
Feltétel: Kétoldali kölcsönös egyezés a párok között 2011-ben az USA-ban az élő donoros átültetések 10%-a pár, kereszt donáció volt.

41 Dominó transzplantáció
Számítógépes egyeztető program

42 Dominó transzplanáció
Nem szükséges két pár között „keresztben” egyezés Lehetővé teszi az immunológiailag nem megfelelő párok tagjainak veséhez jutását „O” vércsoport igen gyakori a recipiensekben „O” vércsoport igen gyakori a donorokban

43 Domino transzplantáció
Élő donoros transzplantációk sorozata, ahol egy donor egy kompatibilis recipiensnek ad egy vesét, (aki a saját donorjával incompatibilis volt) És ezen recipiens donorjának a veséjével megkezdődik a „dominó effektus” a transzplantációra váró recipiensek sorában

44 Domino transzplantáció
Így 6-10 pár kaphat vesét A sorban utolsó helyen álló donor veséjét pedig a várólista első helyén lévő recipiensnek adják Így zárul a „dominó effektus” - zárt lánc Vagy –nyitott lánc-, amikor az utolsó donor veséjével várnak és ezzel egy újabb dominó láncot indítanak el. (nem szimultán lánc)

45 Indirekt, alturista, „Good Samaritan”, jó szamaritánius vese donáció
Egészséges személy felajánlja a veséjét Egy ISMERETLEN személy számára, akinek vesére van szüksége Ez a donor-pool növelésének egy új lehetősége Első publikáció- Matas et al. N Engl J Med 2000:343:433

46 Svéd program- Gunnela Norden
4/4/2017 Svéd program- Gunnela Norden 2004-ben kezdődött- Svéd Transzplantációs Társasággal történt egyeztetést követően Irányelvek Adams et al. The nondirected live-kidney donor: ethical considerations and practical guidelines: A National Conference Report. Transplantation 2002:74:582 46

47 Speciális kiértékelési protokoll
4/4/2017 Speciális kiértékelési protokoll Transzplantációs Centrumhoz kapcsolódó kivizsgálási program 1ső találkozás: transzplantációs nephrológus transzplantációs coordinátor szociális munkás pszichiáter Vizsgálatok a helyi kórházban 2-ik találkozás: CT angiographia transzplantációs nephrológus transzplantációs coordinátor transzplantáló sebész 47

48 4/4/2017 EREDMÉNYEK 2007 végén 37 interjút végeztek a transzplantációs coordinátorok 11 személyt elutasítottak az első interjú után (direkt kontraindikáció) 26 személynek küldtek információs csomagot 16 személy soha többet nem jelentkezett 10 személy jelent meg a következő vizsgálatra 5 személyt elutasítottak az orvosi vizsgálatok alaján (orvosi indokok alapján) 1 személy visszalépett a második vizsgálat során (túl magasnak találta a beavakozás kockázatát) 4 személyt fogadtak el nem irányított transzplantációra 3 donáció történt 1 személy nem jelentkezett többet (3 hónap gondolkodási időt kért 48

49 Összefoglalva a svéd tapasztalatokat
4/4/2017 Összefoglalva a svéd tapasztalatokat indirekt donáció történt A program kivitelezés igen intenzív munkát igényel Nem tudja megoldani a problémát, ha csak kevés donor jelentkezik 49

50 Altruista donáció- holland tapasztalatok
között- 132 személy érdeklődött az altruista donációról 51 altruista donor veséjét távolították el Domino - pár donáció sort indították el ezzel a vesével

51 Etikai és pszichológiai aspektusok
Holland tapasztalat Kb cadaver transzplantáció évente 200 élő donoros átültetés 1300 beteg a várólistán 4 év átlagos várakozási idő 20 %-os éves halálozási ráta a várólistán A potenciális élő donoros transzplantációk egy harmada nem valósul meg ABO incompatibilitás és donor specifikus szenzitizáció miatt

52 Etikai és pszichológiai aspektusok
Az „idegen” által történt donáció hatása a donor- recipiens pár donációs motivációjára Anonimitás A donációtól visszalépni kívánók számára elvész az „orvosi indok” A „kereszt-transzplantáció” a szervkereskedelem egyik első lépése lehet? A jelenlegi szervdonációs programokkal való kölcsönhatás

53 Az „idegen” által történt donáció hatása a donor- recipiens pár donációs motivációjára
Aggodalmak vethet fel, hogy a szerv nem a „szeretett” személytől származik, hanem egy idegentől; milyen volt az a személy Személytelenebb, mint a direkt donáció Megszünteti a recipiens számára az „örök hála” elvárását

54 Anonimitás A megkérdezett párok szerint feltétlenül fenn kell tartani az anonimitás Kisebb pszichológiai nyomás A két vese funkcióját nem hasonlítják össze Nem ítélik meg egymást negatívan a párok

55 Szervkereskedelem? A donor veséjét egy idegen kapja, de nem ingyen,
Olyan „csere” értéket kap helyébe- nevezetesen egy vesét, melyre szerettének szüksége van A donor célja, hogy odaadja veséjét egy idegennek, ezáltal megszerezve egy vesét azon szeretett személy számára, akinek szüksége van erre Donor korát, immunológiai egyezést jobban figyelembe veszik

56 Egyéb programokkal való kölcsönhatás
Cadaver pool és élő donor pool együttes kezelése- NEM! „O” vércsoportú recipiensek Nagyobb pool létrehozása: Kényszeríthető-e valaki, hogy ahelyett, hogy direkt adjon egy vesét valakinek, a közös poolba adja a veséjét

57 Következtetés Az élő donoros vese transzplantáció új lehetőségei számos etikai és pszichológiai kérdést vetnek fel, De egyik sem jelenthet kizáró okot ahhoz, hogy ezekkel a lehetőségekkel a donorok számát növeljük. Remélhetőleg Magyarországon is hamarosan megteremtődnek a jogi feltételek a kereszt donációhoz a dominó transzplantációhoz és az altruista donációhoz

58 Köszönöm szépen a figyelmet

59 Köszönöm szépen a figyelmet

60 EREDMÉNYEK- ÉRDEKESSÉGEK
CIT idő: legrövidebb: 36 perc Leghosszabb: 181 perc Átlag: 98 perc Donor és recipiens közötti legnagyobb súlykülönbség: 121 kg-os apa 40 kg-os gyermek Legidősebb donor: 71 éves Legfiatalabb donor: 30 éves