BISZFOSZFONÁTOK OKOZTA ÁLLCSONTNEKRÓZIS

Az előadások a következő témára: "BISZFOSZFONÁTOK OKOZTA ÁLLCSONTNEKRÓZIS"— Előadás másolata:

1 BISZFOSZFONÁTOK OKOZTA ÁLLCSONTNEKRÓZIS
XVI. DEBRECENI  NEPHROLOGIAI NAPOK 2011. június 1-4. BISZFOSZFONÁTOK OKOZTA ÁLLCSONTNEKRÓZIS Dr. Redl Pál DEOEC FOK Arc-Állcsont és Szájsebészeti Tanszék

2 Állcsont nekrózis (ONJ)
Osteonecrosis: a csont vérellátásának időszakos vagy végleges megszűnése mely a csont elhalásához vezet Szinonim nevek: Avaszkuláris nekrózis Aszeptikus nekrósis Ischemiás nekrózis

3 ONJ kockázati tényezői
Nagy dózisú ionizáló sugárzás (sugárterápia) Kemoterápia Immunoterápia Női nem, ösztrogén túlsúly Coagulopathia Fertőzés Dohányzás Fogatlan régiók Sarlósejtes anaemia SLE Külső nyomás változások Hemodialízis Túlérzékenységi reakciók Hypothyreosis Tárolási betegségek Kortikosteroidok Hypertensio Arthritis Vaszkuláris betegségek Aethylismus Malnutríció Időskor Gaucher kór HIV fertőzés Inaktivitás Hiperlipidémia (zsírembólia) Osteoporosis Neurológiai károsodás

4 Az állcsontok sajtosságai
Erőhatások: Fogak területén N Fogsort viselőknél N Rágóerő horizontális komponense N Rágómozgás frekvenciája kont./perc Fertőzési kapu a parodontium területén Jó vérellátás, Intenzív folyamatos remodelling, Jó gyógyhajlam

5 OSTEORADIONECROSIS Előfordul mióta a fej és nyak tumorait besugárzással kezelik A besugárzás mind a lágy és kemény szövetekben hypoxiát, csökkent sejtállományt és hypo- vaszkularizációt eredményez. Ennek eredménye a gyógyulás készség szignifikáns csökkenése és csontnekrózis.

6 ONJ specifikus kóroki tényezők
Fogágy betegség Állcsontokat érintő fogorvosi/sebészi beavatkozás Fogatlan állcsont Pontatlan illeszkedésű fogpótlás okozta trauma Radioterápia a fej-nyak régióban

7 Biszfoszfonátok Osteolysissel járó kórképek terápiájában alkalmazott gyógyszercsoport Oralis készítmények (osteoporosis terápia) Neoplasticus osteolysis (solid tumorok metastasisai, myeloma multiplex), paranepolasiás hypercalcaemia, Paget kór esetén IV nagy dózisú kezelés

8 Biszfoszfonátok Diffus és focalis csontveszteséget egyaránt csökkentik
Pathologiás fracturák száma és a csontfájdalom nagymértékben csökken Myeloma multiplex esetén a túlélés is szignifikánsan nő

9 Biszfoszfonátok Szintetikus pirofoszfátok melyek a hydroxil-apatittal kerülnek kötésbe A csontanyagcsere szabályozásában vesznek részt (osteoclastok szelektíve veszik fel): OC prekurzorok differenciációját gátolják OC apoptózis indukció

10 Biszfoszfonatok Hatásuk: Osteoclastok programozott sejthalála
osteoclast funkció gátlása csontátépülés gátlása csontsűrűség növekedése Capillarisok elzáródása microcirculatio csökkenése OSTEONECROSIS

11 Biszfoszfonátok Az emésztőtraktusból a biszfoszfonátoknak csak töredéke szívódik fel, mivel nem zsíroldékony vegyületek. A vesén keresztül eliminálódnak, részben a csontmátrixba épülnek. A szkeletális rendszerben megoszlásuk inhomogén, anyagcserefüggő, és onnan csak csontreszorpció útján távoznak. A felezési idejük ott igen hosszú, egy és tíz év közé tehető.

12 Újabb adatok szerint Antiangiogén hatás
OC trifoszfát kötő fehérje szintézis gátlás Keratinocyta apoptosis indukció VEGF(vaszkuláris endoteliális növekedési faktor) expresszió csökkenés következtében mucosa védekező képessége csökken Csökkenti a tumorsejtek adhezivitást, invazivitását, aktiválja a T sejtek tumoricid aktivitását

13 Biszfoszfonátok Első generációs (non N- BP) : Clondronate ( BONEFOS)
Etidronate Tiludronate

14 Biszfoszfonátok Új generációs ( N-BP) : 10 000-szeres hatékonyság
Pamidronate ( AREDIA, Pamitor) Risendronate ( Actonel) Zolendronate ( ZOMETA) Ibandronate (BONDRONAT) Alendronate ( Fosamax)

15 Osteoporosis A csontképződés és felszívódás nem azonos szintű
Osteoporosisban az alacsony csonttömeg és a csont-struktúra pusztulása fokozott csonttörés rizikóval jár NŐK >>>FÉRFIAK Elsődleges és másodlagos Lerner AH, J. Dent Res

16 Osteoporosis Elsődleges megbetegedés: sex hormonok mennyisége
Első fázis: trabekuláris csontfelszívódás az ösztrogén hiány miatt Második fázis: fennálló de lassabb trabekuláris és kortikális csontvesztés, melynek elsősorban a lecsökkent csontképződés az oka

17 Osteoporosis Másodlagos betegség: más kórképek vagy gyógyszerek következtében Steroidok hosszadalmas alkalmazása, Cushing kór, anorexia nervosa, athletikus amenorrhea, magas vérnyomás, cysticus fibrosis, gyulladásos bélbetegségek, rheumatoid arthritis Megfigyelhetjük fiatalokban / öregekben, férfiakban / nőkben

18 Haemato-onkologiai alkalmazás módja ( N-BP)
IV kezelések 3-4 hetente ismétlés Ameddig a mellékhatások okozta hátrányok nem haladják meg a kezelés elmaradása által okozott panaszokat

19 BISPHOSPHONATE OKOZTA ÁLLKAPOCS OSTEONECROSIS (Bisphosphonate associated Osteonecrosis of the Jaw)
Első észlelés: Marx RE . Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 61:1115–1117, 2003 A BON kifejlődésének pontos mechanizmusa ma sem ismert

20 Biszfoszfonat okozta állcsont necrosis incidenciája 1-5%
Mandibula % Maxilla % Mindkét állcsont % Predomináns a hátsó alveolaris régióban

21 BON Lehet fogkezelés szövődménye
Lehet fogeredetű folyamat következménye Okozhatja műfogsor eredetű irritáció Lehetséges, hogy a fentiek közül egyik sem okozza Okozhatja lokális trauma Ismeretlen oka is lehet

22 Stádiumbeosztás Rizikócsoport: I.stádium II.stádium III.stádium
nincs denudált csont, páciens oktatása Biszfoszfonáttal kezeltek 1-5%-ban fejlődik ki a betegség I.stádium II.stádium III.stádium

23 I. stádium: Nyálkahártya által nem fedett csont gyulladásos jelek nélkül Követés, antiszeptikus öblögetés, oktatás

24 II. stádium: A szabadon látható csont fájdalmas
Lágyszövet és/vagy a csont gyulladásával, infekciójával Antibiotikum, anti-szeptikum debridment, követés

25 III. stádium: Szabadon lévő csont mérete Pathologiás csonttörés
Extraoralis, oroantralis vagy oronasalis sipolyképződés Antibiotikum, anti-szeptikum debridment, követés Palliatív sebészet !!!

26 Diagnosztika Anamnesis Klinikai vizsgálat
Rtg: kirágott csontszél, sequester MRI: a tünetmentes területek is detektálhatók

27 Diagnosztika Scintigraphia: metastasishoz hasonló kép
Biopsia (ha metastasis is felmerül)

28 Kezelés Nincs módszer, amellyel igazoltan megszűntethető a már kialakult BON, csak lassítható a laesio méretének növekedése A biszfoszfonát kezelés felfüggesztése nem gátolja a progressziót A hosszú felezési idő miatt évekkel a kezelés megszakítása után is megvan a BON kockázata

29 65 éves nőbeteg, akit mellrák miatt Pamitor-al kezeltek fájdalommal, denudált gyulladásos maxillával

30 10 éve implantátumokkal történt oralis rehabilitáció, 2 éve felismert és kezelt myeloma multiplex. Patológiás fractura az állkapcson.

31 Kialakult BON esetében
Konzílium szájsebésszel Fogpótlás revíziója Célzott antibiotikus (antimikotikus) kezelés Helyi antiszeptikus kezelés, CHX otthoni használatra Fájdalomcsillapítás Nekrotikus szövetek eltávolítása, sequestrectomia, resectio szükség esetén Denudált csontfelszín fedése ( akrilát, mélyhúzott fólia) Hyperbarikus oxigén kezelés valamint lebennyel való zárásra tett kísérletek sikertelennek bizonyultak !!!!!

32 Megelőzés lehetőségei a biszfoszfonát kezelést megkezdése előtt
BP. kezelést megelőzően dentális szanálás Teljeskörű status rögzítés (rtg, OPT) Sebész jellegű kezelések elvégzése a Bp. kezelés megkezdése előtt Lehetőség szerint rögzített fogpótlások készítése Kivehető fogmű esetén nagyon pontos munka az irritációk kivédése céljából A beteg gondos felvilágosítása

33 Megelőzés lehetőségei a biszfoszfonát kezelés alatt
Rendszeres fogorvosi ellenőrzés Extrakció végzése helyett endodonciai kezelés Kivehető fogpótlások gondos ellenőrzése a nyálkahártya dekubitusok elkerülése céljából

34 Irodalom A survey of consultant members of the British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons regarding bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws. Rogers SN, Hung J, Barber AJ, Lowe D.Br J Oral Maxillofac Surg Sep 11. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in cancer patients and hyperbaric oxygen therapy.Erkan M, Bilgi O, Mutluoğlu M, Uzun G.JOP Sep 4;10(5):579-80; Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: clinical features, risk factors, management, and treatment outcomes of 26 patients. Thumbigere-Math V, Sabino MC, Gopalakrishnan R, Huckabay S, Dudek AZ, Basu S, Hughes PJ, Michalowicz BS, Leach JW, Swenson KK, Swift JQ, Adkinson C, Basi DL Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in breast cancer patients: recommendations for prevention and treatment. Fehm T, Felsenberg D, Krimmel M, Solomayer E, Wallwiener D, Hadjii P Osteotomy and primary wound closure in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a prospective clinical study with 12 months follow-up. Stockmann P, Vairaktaris E, Wehrhan F, Seiss M, Schwarz S, Spriewald B, Neukam FW, Nkenke E.Support Care Cancer Jul 17. Bisphosphonate and nonbisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a review. Almazrooa SA, Woo SB. J Am Dent Assoc Jul;140(7): Higher bone matrix density exists in only a subset of patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Allen MR, Ruggiero SL. J Oral Maxillofac Surg Jul;67(7): Biszfoszfonát-kezelés során fellépő állcsontnecrosis Udvardy E., Redl P., Márton I. Magyar Onkológia 52:81–87, 2008

35 Köszönöm a figyelmet!