Dialízis elutasítása végstádiumú veseelégtelenségben

Az előadások a következő témára: "Dialízis elutasítása végstádiumú veseelégtelenségben"— Előadás másolata:

1 Dialízis elutasítása végstádiumú veseelégtelenségben
Dr. Kakuk Péter egyetemi adjunktus, Ph.D. Debreceni Egyetem OEC Magatartástudományi Intézet, Debrecen

2 Dialízis elutasítása végstádiumú veseelégtelenségben
Az élet-végi döntések kiemelt etikai szempontjai Kakuk Péter, DE OEC, NK Magatartástudományi Intézet Debreceni Nephrologiai Napok, DE OEC,

3 Széles nemzetközi etikai konszenzus, trendek
Az életfenntartó kezelések nagymértékű fejlődése miatt az orvosi ethos újragondolása elkerülhetetlen: Etikai alapelv: Amit meg tudunk tenni, azt meg kell tennünk. „Minden lehetségest megtettünk” Új konszenzus: Azért mert képesek vagyunk valamit megtenni, nem biztos, hogy meg is kell tennünk. „Minden (igazságosan) hozzáférhető eszközt igénybe vettünk, ami a beteg legjobb érdekét szolgálta” Dialízishez való hozzáférés: Korlátozás (főként életkor, 45 év fölött) 70-es, 80-as évek Korlátozás feloldása (minden rászoruló) 90-es évek, új évezred első évtizede Új fókusz az időskori dialízisben (CURE/CARE): gyógyítás központúságtól elmozdulás a gondozás központúság felé.

4 A kezelés visszautasítása a hazai betegjogi szabályozások szerint (1997.CLIV. Törvény az egészségügyről) Az önrendelkezéshez való jog alapján a beteg minden kezelést, beavatkozást visszautasíthat, kivéve az életmentő és életfenntartó kezeléseket. 20.§(3) „…csak abban az esetben van lehetőség [életmentő, életfenntartó kezelés visszautasítására], ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő egészségügyi ellátás mellett is - halálhoz vezet és gyógyíthatatlan.” Alaki követelmények: 3 tagú orvosi bizottság írásban nyilatkozik (önkéntesség, cselekvőképesség/döntési képesség, terminális állapot) és 3 nappal később a beteg szándékát tanúk előtt ismételten kinyilvánítja. 117/1998. (VI. 16.) Korm. Rendelet egyes egészségügyi ellátások visszautasításának részletes szabályairól

5 Élő végrendelet és helyettesített döntéshozás
22. § (1) A cselekvőképes személy - későbbi esetleges cselekvőképtelensége esetére - közokiratban visszautasíthat a) a 20. § (1) bekezdése szerinti egyes vizsgálatokat, beavatkozásokat, b) a 20. § (3) bekezdése szerinti beavatkozásokat, valamint c) egyes életfenntartó, életmentő beavatkozásokat, ha gyógyíthatatlan betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők. (2) A cselekvőképes személy - cselekvőképtelensége esetére - közokiratban megnevezheti azt a cselekvőképes személyt, aki az (1) bekezdés szerinti jogát helyette gyakorolhatja. (3) Az (1)-(2) bekezdés szerinti nyilatkozat abban az esetben érvényes, ha pszichiáter szakorvos - egy hónapnál nem régebbi - szakvéleményben igazolja, hogy a személy döntését annak lehetséges következményei tudatában hozta meg. A nyilatkozatot kétévente meg kell újítani, és azt a beteg bármikor - cselekvőképességére, illetve alaki kötöttségre tekintet nélkül - visszavonhatja. (4) A (2) bekezdés szerinti cselekvőképes személy beavatkozást visszautasító nyilatkozata esetén a 20. § (4) bekezdése szerinti bizottság nyilatkozik, hogy a) az (1) bekezdésben foglalt feltételek fennállnak, továbbá b) a (2) bekezdés szerinti személy döntését annak következményei tudatában hozta meg.

6 Élet-végi döntések gyakorlata hazánkban
Nincs átlátható orvosi szakmai konszenzus, Nincs folyamatos szakmai vita, párbeszéd, Nincs szisztematikus adatgyűjtés!

7 Ritka kivételek egyike…(Zubek, és mtsi, 2010, OH)

8 Eutanázia irodalom

9 Életvégi döntések az orvoslásban és a hollandiai adatok (2001, 2005)
Az összhalálozások majdnem felét olyan orvosi döntés előzi meg, amelyik közvetett vagy közvetlen módon siettetheti a beteg halálát (élet-végi döntés): A kezelés visszatartása, visszavonása (20.2% v. 15.6%) Palliatív szedáció, DCAP (20.1% v. 24.7%) Orvosilag asszisztált öngyilkosság (0.2% v. 0.1%) Aktív eutanázia (2.6% v. 1.7%) A 3-4. típusnál tipikusan daganatos betegek az érintettek (85%). Az esetek többségében betegek élete csak órákkal, napokkal rövidül le. A kezelés visszatartásánál v. visszavonásánál hetekkel, olykor hónapokkal rövidül le a betegek várható élethossza.

10 A kezelés visszatartása v
A kezelés visszatartása v. visszavonása végstádiumú veseelégtelenség esetén A kezelés visszavonása/visszatartása viszonylag gyakori és etikailag elfogadható bizonyos feltételek fennállása esetén. Konkrét egyedi esetek vannak! Mindig egyéni mérlegelést igényel. Viszont az alapvető etikai kérdések véges számú szcenáriókat eredményeznek: Fekete = egyértelmű tiltás, Fehér = egyértelmű elfogadás Szürke = kérdéses, alapos mérlegelést igényel Ki dönt? Orvosi döntés eredménye? Beteg döntése? Ideális esetben közös döntéshozási folyamat eredménye, KDM A mérlegelés etikai szempontjai bizonyos mértékig kérdések formájában formalizálhatók (etikai ellenőrzőlista).

11 A kezelés terheinek és előnyeinek a mérlegelése
Szétválasztani a forráselosztási mérlegelést a beteg legjobb érdeke alapján végzett mérlegeléstől! Új adatok: >75 betegeknél a dialízis nem nyújtott jelentős túlélési előnyt.* Melyek a beteg számára nyújtott előnyök? (túlélés, életminőség, rehabilitáció) Melyek a beteg számára jelentkező terhek? (hospitalizáció, életminőség, család) Kedvezőnek tekinthető-e a megoszlásuk? 1. Nagyon kedvezőtlen: Az orvos mérlegel: a kezelés a beteg legjobb érdekével szemben áll, orvosilag haszontalan. 2. Bizonytalan: Az orvos mérlegel, de bizonytalan. Közös-döntéshozási modellen belül feltárni az előnyöket és terheket. Korlátozott idejű teszt dialízis kezdeményezése. 3. Kedvező: Mindent bevetni azért, hogy a beteg a kezelést ne utasítsa vissza! A visszautasítás jogi feltételinek vizsgálata… * Shahid M. Chanda et al.(2011): Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrol.Dial.Transplant.26:

12 Az orvos úgy ítéli meg, hogy az adott esetben a dialízis orvosilag haszontalan (medical futility)
Ha a kezelés haszontalan, akkor az orvos nem köteles az adott kezelést megadni a betegnek. Az orvosnak a beteg felé irányuló morális kötelességeinek határt szab! Ugyanakkor: súlyos visszaélésekre ad módot az orvosi haszontalanság fogalmának kritikátlan használata: helytelen paternalizmus, a beteg autonómiájának eróziója; igazolhatatlan mulasztás a kezelési kötelességet illetően; leplezett vagy önkényes forrás-elosztást (rationing) eredményez.

13 Az orvosilag haszontalan kezelés
MASON et al.: azzal a közös jellegzetességgel rendelkeznek, hogy a kezelés ellenjavallott azon az alapon, hogy vagy orvosilag semmilyen hatást nem lehet remélni tőlük, vagy pedig a kezelés folytatása a beteg legjobb érdekével szembenállónak tekinthető. * GILLON: a haszontalanság helyett a terméketlen kezelés (non-productive) terminust javasolja. SCHNEIDERMAN & JECKER definíciója: „Az a kezelés, mely nem biztosítja a haszon valószínűségének a minimumát, haszontalannak tekintendő, és így végrehajtása nem sorolható a beteg felé irányuló morális kötelességekhez” * Mason, J.K., McCall Smith, R.A., Laurie, G.T. (2002): Law and Medical Ethics. Butterworths LexisNexis, 6th ed.

14 Tájékozott visszautasítás
A beteg elutasító döntése tájékozottnak és kényszermentesnek tekinthető-e? Rendelkezik-e a beteg belátási képességgel, és cselekvőképese-e? Képes-e? a) megérteni a döntéséhez szükséges információkat, b) mérlegelni döntésének esetleges következményei között, c) döntése következményeinek megértésére, valamint d) döntésének megfelelő formában, érthető módon való közlésére.

15 A kezelés visszautasításának joga fennáll-e?
Életmentő, életfenntartó kezelésnek tekinthető-e az adott esetben a dialízis? Alapesetben igen, de Ha igaz az, hogy >70-75 krónikus veseelégtelenség esetén nincs jelentős túlélési előnye a vesepótló kezeléseknek a konzervatív terápiához viszonyítva akkor NEM tekinthető már életfenntartó kezelésnek. A betegsége(i) prognózisa alapján a beteg terminális állapotban van-e? A kezelések mellett is állapota rövid időn belül halálhoz vezet.

16 Irányelvek, (1999)

17 Konklúziók Adatgyűjtés Párbeszéd, szakmai etikai viták ápolása
Szakmai konszenzus kialakítása (fekete, fehér szürke ügyek meghatározása) A rossz prognózis kommunikációjához szükséges készségek kialakítása, fejlesztése

18 Dialízis elutasítása végstádiumú veseelégtelenségben
Az élet-végi döntések kiemelt etikai szempontjai Köszönöm a figyelmet! Kakuk Péter, DE OEC, NK Magatartástudományi Intézet